IMPLEMENTAÇÃO DE REGIMES ESPECIAIS (DIREÇÃO TÉCNICA, DIREÇÃO FISCAL, LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL) Valdir Zettel Engenheiro em Telecomunicações Consultor na Área de Saúde Suplementar

Apresentação Já se passaram 05 (cinco) anos da publicação da Lei 9656/98 e ainda podemos considerar que muito pouco foi absorvido pelo mercado da saúde suplementar sobre a nova realidade imposta pela referida legislação. O objetivo ao discorrer sobre o tema do presente trabalho será o de alertar os futuros legisladores sobre a necessidade de medidas reguladoras que visem minimizar ações desta natureza, além daquelas que já foram implementadas.

Exposição Analisa as principais mudanças ocorridas após a entrada em vigor da Lei 9656 resumidas no quadro a seguir: Aumento de Cobertura Limitação de procedimentos e tempos de internação Impossibilidade de renúncia unilateral de contratos individuais Vedação de ingresso de pessoas portadoras de doenças ou outra qualquer deficiência Reajustes para maiores de 60 anos Ressarcimento ao SUS

Exposição Analisa as principais distorções ainda vigentes no mercado: Pelo prestador médico : Por julgarem os serviços mal remunerados, os profissionais médicos não perdem mais tempo com seus pacientes, pois necessitam compensar a baixa remuneração com o volume de atendimentos. Para uma consulta médica, se fossem seguidos os verdadeiros conceitos de uma anamnese deveria levar, no mínimo, 30 minutos porém, o que observamos na realidade em grande número de profissionais é que este tempo está reduzido para até menos de 05 minutos. O paciente sai do consultório com um volume quase sempre exagerado de solicitações de exames, objetivando diagnosticar a patologia e, ainda é fato que somente pouco mais de 20% destes exames são apanhados nos laboratórios.

Exposição Existem determinadas especialidades que conseguem valorizar o preço da consulta através de cobranças de procedimentos adicionais, muito deles chegando a 100% das consultas ambulatoriais. Incluem-se nesses casos procedimentos tais como aplicação de injeções, eletrocardiogramas, tonometria de aplanação cobrada pelos oftalmologistas, os mapeamentos cerebrais em consultas neurológicas, os procedimentos ambulatoriais relacionados á dermatologia, a cobrança de consulta para avaliação de exames, e muitos outros que ainda poderíamos citar

Exposição Observamos em um considerável número de operadoras que os índices, de consulta /usuário/ano que em média oscilava em 04 (quatro), praticamente dobrou e, a relação dos valores despendidos com exames complementares que representavam o dobro dos valores relativos às consultas médicas, praticamente já triplicou. Em contrapartida, as operadoras tratam os prestadores de serviços pessoas físicas como um simples número, em função do volume de solicitações destes exames. Os sistemas informatizados mais adequados para detectarem estes excessos, levaram a um volume considerado de descredenciamentos.

Exposição Em relação aos Hospitais : Uma das práticas comuns levantadas e apontadas pelo acompanhamento dos valores de internações em quarto ou apartamento e em unidades de terapia intensiva, agravada pelos impasses de negociações, é dos hospitais manterem os pacientes, o maior número de dias possíveis em UTI devido ao custo mais elevado. As cobranças de honorários acabaram se transformando em verdadeiras estratégias para melhorar o faturamento, chegando a existir profissionais especializados em tais inclusões de procedimentos, que possam ser embutidos em determinadas cirurgias, mesmo sem utilização, mas que possam ser imperceptíveis aos serviços de auditorias externas. Este tipo de relação tem levado as unidades hospitalares a se reorganizarem em sindicatos como já ocorreram em vários estados, para se mobilizarem não só em relação ao não repasse dos reajustes como pela inadimplência, atraso de pagamentos superiores há 60 dias e glosas em níveis insustentáveis.

Exposição Critica os mecanismos de controle exagerado exercido pelas operadoras nas unidades hospitalares. Há necessidade de se estabelecer regras mínimas para as relações operadoras/prestadores de serviços, que fatalmente obrigará o início de um diálogo e entendimento entre eles, que só trarão benefícios para ambos e também para os consumidores. Cita o exemplo da intervenção da ANS na ADRESS. Em seqüência passa a analisar o texto da Lei 9656 e legislação correlata onde estão reguladas as diversas formas de intervenção pela ANS.

Conclusões/Propostas Grande parte das colocações que faço ao longo do trabalho é justamente por observar as dificuldades técnicas e políticas por que passam as operadoras, os prestadores de serviços e principalmente os consumidores onde se reflete diretamente as conseqüências do atual desequilíbrio que o mercado atravessa. Por todos estes motivos é que não concentrei minhas pesquisas apenas no estabelecimento de regimes considerados de exceção os quais, se não forem bem trabalhadas as causas que levam as operadoras a entrarem em tais situações, jamais obteremos o equilíbrio tão almejado por todos e principalmente na busca da qualidade da assistência à saúde prestada aos consumidores.

Conclusões/Propostas ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS Insistimos neste assunto e o tratamos com certa ênfase por entendermos que, enquanto os contratos hoje existentes no mercado não estiverem de acordo com as coberturas estabelecidas pela lei 9656/98, todo o processo de movimentação de carteiras estará prejudicado.

Conclusões/Propostas DIREÇÃO TÉCNICA/FISCAL Como ventilamos ao longo do presente trabalho, os conceitos de direção técnica e fiscal não podem existir separadamente. Torna-se praticamente inviável submeter uma operadora que está em dificuldades financeiras a um regime em que se analisa única e exclusivamente os aspectos econômicos/financeiros pois desta forma só se obterá a confirmação de um dado concreto quando na realidade, o mais importante é a análise das causas que levaram determinada operadora a uma situação de intervenção e, certamente se confirmará que o verdadeiro motivo de ter chegado a este estágio, foi um problema de gestão que só poderá ser detectado através de uma acurada análise técnica.

Conclusões/Propostas PARÂMETROS DE ACOMPANHAMENTO Os processos de regimes especiais poderia ser evitado ou mesmo abrandado se forem estabelecidos parâmetros de acompanhamento do mercado através do acompanhamento efetivo de 03 (três) dados distintos que a ANS já dispõe e, a medida que a legislação evolui, tornar-se-ão mais confiáveis, que são as informações econômicos/financeiras através do DIOPS e do Plano de Contas, os dados assistenciais obtidos pelas informações do SIP e os índices de reclamações e desempenho que poderiam ser obtidos através da central de atendimento.

Conclusões/Propostas Concluindo, espero que este trabalho possa contribuir com a ANS que, como órgão regulador, caberá intervir nas ações do mercado visando a sua estabilidade e equilíbrio, com a principal preocupação da busca de uma prestação de serviços de assistência á saúde de qualidade e de preços acessíveis aos consumidores brasileiros. Embora estejamos falando sempre em assistência à saúde, não podemos esquecer que estamos tratando de um negócio, previsto constitucionalmente e, como todo o negócio, o lucro é seu objetivo principal. O grande segredo e desafio será o de compatibilizar estes interesses que tem tudo para se tornar viável diante da demanda reprimida, devido à expectativa destas soluções.

FIM DA APRESENTAÇÃO