SEMANA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO FUNDACENTRO PROMOÇÃO DA SAÚDE AUDITIVA EM TRABALHADORES EXPOSTOS A AGENTES DE RISCO ADRIANA LACERDA Adriana.lacerda@utp.br UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Programa de Mestrado/Doutorado em Distúrbios da Comunicação Universidade Tuiuti do Paraná

Prevention of Deafness and Hearing impairment, WHO Uma deficiência auditiva pode ter um impacto negativo no desenvolvimento de um individuo, por afetar a aquisição de linguagem e dificultar o progresso escolar. Esta pode também causar dificuldades de ambito profissional e econômico, e levar ao isolamento social e estigma. http://www.who.int/pbd/pdh/pdh_home.htm

GLOBAL BURDEN OF DISEASE DE 2005 278 milhões de indivíduos no planeta possuem algum tipo de deficiência auditiva de moderada a profunda em ambas as orelhas. Desta população, 80% moram em países em desenvolvimento, cerca de 50% das perdas auditivas observadas poderiam ser evitadas com a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento. (WHO, 2006)

SITUAÇÃO AUDITIVA NO BRASIL 16 milhões de pessoas portadoras de deficiência (IBGE, 2000). O IBGE em 2000 estimou que 5.750.809 de indivíduos possuem algum tipo de déficit auditivo, com maior distribuição na área urbana. Destes cinco milhões, estima-se que 176.067 indivíduos estejam incapacitados de ouvir e que 860.889 indivíduos apresentem alguma dificuldade de ouvir de forma permanente, sem tratamento clínico. Incidência DA 3/1000 - Total Brasil: 510.000 (MS, 2005)

USA 30 milhões são expostos à NPSE à cada dia 10 milhões de pessoas apresentam PAIR 9 milhões são expostos à solventes ou metais pesados NIOSH 1/3 das PA são causados pelo ruído

ACIDENTE DE TRABALHO NO BRASIL CID: H90 = Perda Audição Transtorno de Condução Neuro-Sensensorial Motivo: Doença do Trabalho Ano 2003: 2.104 casos http://creme.dataprev.gov.br/scripts8/netuno.cgi Fonte: http://www.previdenciasocial.gov.br/anuarios/aeat-2005/docs/5Act01_01.xls

PROMOÇÃO DA SAÚDE AUDITIVA ATENÇÃO PRIMÁRIA PROMOÇÃO DA SAÚDE BEM ESTAR

PROMOÇÃO DA SAÚDE Mudanças na estrutura e no processo dos fatores condicionantes da ocorrência do dano à saúde; Melhoria das condições de vida e trabalho; Intervenção nos fatores sócio-econômicos e de infra-estrutura que visem mudanças no modo de vida; Intervenção nos fatores comportamentais (hábitos) através de estratégias educativas que visem mudanças no estilo de vida.

ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA Para perda auditiva induzida pelo ruído: Prevenção Primária: Educação, PPPA e legislação Prevenção Secundária: Mudanças no ambiente Prevenção Terciária: AASI e reabilitação (OMS, 1991)

QUALIDADE DE VIDA Conceito dinâmico: A percepção que o indivíduo tem sobre o seu estado de saúde em grandes domínios: separa os indivíduos doentes dos saudáveis - Domínios principais: físico, psicológico, econômico, social e espiritual (CIF, 2003)

Saúde e Bem Estar Fatores biológicos Geografia Política social Biosféra Ecosistema Comunidade Lar e trabalho Saúde e Bem Estar Fatores biológicos Economia Geografia Política social Substâncias tóxicas Cultura Levy et.al. 2006

SAÚDE DOS TRABALHADORES “Constitui um campo de construção no espaço da Saúde Pública, e seu objetivo pode ser definido como o processo saúde e doença dos grupos humanos, em relação com o trabalho” (Mendes - 1994)

VIGILÂNCIA EM SAÚDE Diagnóstico precoce e a monitorização de grupos de riscos; Ações de vigilância sanitária relacionadas a produtos, serviços, alimentos, meio ambiente, que visem a prevenção e controle de riscos à saúde; Ações de vigilância epidemiológica relacionadas a notificação de danos e monitorização de grupos de riscos.

RISCOS AMBIENTAIS FÍSICOS: RUÍDO, VIBRAÇÃO E TEMPERATURA QUÍMICOS OTOTÓXICOS: MEDICAÇÕES E CONTAMINAÇÕES BIOLÓGICOS

NIOSH, 1988 Proposed Strategies for the Prevention of Leading Work-Related Diseases and Injuries, p.9: “Determinar através de investigações o grau com que o ruído interage com outros agentes no ambiente de trabalho (solventes, metais, medicamentos, etc.) ao afetar a audição.”

ACGIH, 1998-2005 TLVs® and BEIs®, pag. 116: “Exposição a certos produtos químicos pode resultar em perdas auditivas. Em ambientes aonde ocorre exposição a ruído, bem como a tolueno, chumbo…, a execução e revisão cuidadosa de audiogramas periódicos é recomendada.”

Exército USA, 1998 Panfleto do Dept. do Exército no.40-501. Programa de Conservação Auditiva: Requer que exposição a produtos químicos seja considerada para inclusão no programa, particularmente quando em combinação com ruído (¶ 3-3).

DIRECTIVA 2003/10/CE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO de 6 de Fevereiro de 2003 relativa às prescrições mínimas de segurança e de saúde em matéria de exposição dos trabalhadores aos riscos devidos aos agentes físicos (ruído) Artigo 4, item 6) Nos termos do n.o 3 do artigo 6.o da Directiva 89/391//CEE, a entidade patronal, ao proceder à avaliação dos riscos, deve dar especial atenção aos seguintes aspectos:… d) Na medida do possível do ponto de vista técnico, eventuais efeitos sobre a saúde e a segurança dos trabalhadores, resultantes de interacções entre o ruído e substâncias ototóxicas relacionadas com o trabalho, e entre ruído e vibrações. http://www.idad.ua.pt/downloads/Directiva_HST.pdf

Brasil A legislação Brasileira, não exige monitoramento da audição dos trabalhadores expostos a agentes químicos, exceto que estejam expostos a níveis de ruído acima dos limites de exposição permitidos (85 dBA).

Brasil Portaria 19, de 9 de abril de 1998 5. Diagnóstico da PAIR e definição de aptidão para o trabalho: A exposição não ocupacional ao ruído e à outros agentes de risco ao sistema auditivo A exposição ocupacional à outros agentes de risco ao sistema auditivo

Brasil Decreto no. 3048/Maio 6, 1999 A ligação entre a exposição química em locais de trabalho e a perda auditiva são aceitas em pedidos de indenização.

Avaliação de agentes de risco Determinar se existem riscos auditivos Determinar se o ruído apresenta níveis seguros para não interferir na comunicação verbal ou no reconhecimento auditivo de sinais de advertência/ alarme. Identificar trabalhadores a serem incluídos no PPPA. Classificar trabalhadores expostos a agentes otoagressores priorizando o controle dos efeitos auditivos, definindo e estabelecendo práticas de proteção da audição.

Avaliação de agentes de risco Em geral na exposição ocupacional, a avaliação do risco ambiental apresenta o mapa de risco dos agentes isoladamente, contudo o monitoramento auditivo deverá levar em conta a interações entre os agentes de risco objetivando a prevenção e ou agravamento da PAIR.

RUÍDO Ocupacional Ambiental Lazer

Por que os efeitos das atividades ruidosas extra-ocupacionais influenciam as atividades ocupacionais? Dificulta a obtenção do primeiro emprego devido à PAIR extra-ocupacional. Categorias profissionais envolvidas com recreação ou atividades de lazer Os NPSE presentes nas atividades extra-ocupacionais podem agravar a PAIR de origem ocupacional

RECOMENDAÇÕES As investigações referentes à exposição a NPSE extra-profissional não podem ser negligenciadas. A necessidade de investigação torna-se ainda mais evidente quando se avalia a magnitude da população exposta não monitorada. A inclusão de categorias profissionais expostas aos NPSE nos programas de prevenção da perda auditiva (PPPA) é recomendada.

ESTUDOS REFERENTES À VIBRAÇÃO

VIBRAÇÃO No corpo humano, vibrações naturais em cada parte. Se uma freqüência de vibração externa coincide com essas freqüências naturais do corpo, ocorre então a ressonância que implica na amplificação do movimento gerado pela vibração.

POR QUE É OTOAGRESSOR? A vibração isoladamente ocasiona perdas auditivas  pessoas expostas ao ruído e a vibração têm maior probabilidade de desenvolver uma perda auditiva. A vibração de corpo inteiro causa alterações na circulação sangüínea da orelha interna e redução temporária do limiar auditivo entre as freqüências de 2.000 e 4.000Hz.

EFEITOS AUDITIVOS E EXTRA AUDITIVOS As alterações mais comuns seriam da circulação periférica, nervosa e muscular, da articulação e do sistema nervoso central autônomo, associadas com perda auditiva, nistagmo, vertigem e zumbido. Em estudo com trabalhadores que apresentavam sintomas da síndrome dos dedos brancos tinham limiares auditivos 10dBNA piores dos que os não apresentavam sintomas. (STARCK et al,1988)

Períodos de exposição e de evolução das alterações Grande variação entre indivíduos quanto a sua capacidade de perceber a vibração e considerá-la desconfortável ou inaceitável. O indivíduo precisa estar exposto à vibração há vários anos para que ocorram mudanças em seu estado de saúde.

ESTUDOS REFERENTES AOS RISCOS QUÍMICOS OTOTÓXICOS

NIOSH, 1996 Reconhecimento de que: a perda auditiva ainda continua sendo um das mais comuns patologias ligadas ao trabalho; a importância da consideração de exposições combinadas a vários agentes.

OTOTÓXICOS DE ALTA PRIORIDADE Asfixiantes: Monóxido de carbono - CO (Fechter et al) Cianido (Fechter et al) Metais: Chumbo e derivados (Discalzi et al, Konshi et al., Ison et al., Rice et al.) Solventes: Tolueno (Pryor et al., Sullivan et al., Johnson et al., Crofton et al, Campo et al., Morata et al., Fechter et al.) Xileno (Pryor et al., Crofton et al, 1994) Estireno (Campo et al., Crofton et al., Yano, et al. Pryor et al.) N-Hexano (Rebert et al., Nylen et al.,) Tricloroetileno (Crofton et al., Fechter et al., Muijser et al.) Misturas de solvente (Rebert et al., Crofton et al., Morata et al., Jacobsen et al., Kim et al.) (NIOSH, 1996)

Processo de ototoxidade Asfixiantes Solventes Metal Tolueno Chumbo CO Desmielinização Anoxia Modifica a estrutura Das CCE tornando-as mais frágeis e vulneráveis ao ruído Degeneração do nervo auditivo

MONÓXIDO DE CARBONO Indústrias de aço e de papel (Koskela, 2000), Contrução civil (Kamei e Yanagisawa, 1997; Baril e Beaudry, 2001; Schneider, 2002), Indústrias automotivas (Liou, 1994) Refinarias de petróleo Os funcionários que trabalham expostos ao acetileno ou que trabalham próximos ao forno de carbono (Hétu et al., 1987; Makashima, 1988).

MONÓXIDO DE CARBONO Bombeiros (Treitman et al., 1980; Lees, 1995; Melius, 2001; Fechter, 2002) Mecânicos (Cloutier et Goudreau, 1993; Goudreau et al., 1995) Guardas de trânsito e funcionários de estacionamentos (Wichramatilke et al., 1998; IPCS, 1999) Motoristas de ônibus, caminhões ou taxis (Steenland, 1996; Morley et al., 1999; Fechter, 2002) Atletas de motosports (Walker et al., 2001) Empregados de estações de serviço (Kamei e Yanagisawa, 1997; Hebert et al., 2001) Funcionários que trabalharam com empilhadeiras (Millette, 1992) Cozinheiros industriais e/ou funcionários de casas noturnas (Penney e Howley, 1989)

AÇÃO TÓXICA DO CO E DO RUÍDO SOBRE O SISTEMA AUDITIVO ANIMAL

PERDA AUDITIVA DEVIDO À EXPOSIÇÃO AO CO E AO RUÍDO Chen, Wiliams & Fechter (2000)

ANÁLISE DO RISCO CO e ruído <89,9 dBA = OR 1,2 (0,98 – 1,3) Análise do risco relativo para perda auditiva ajustado em função da idade CO e ruído <89,9 dBA = OR 1,2 (0,98 – 1,3) Ruído >90,0 dBA = OR 1,2 (1,0 – 1,3) CO e ruído >90,0 dBA = OR 1,4 (1,2 – 1,6) Lacerda et.al (2007)

PERDA AUDITIVA DEVIDO À EXPOSIÇÃO AO CO E AO RUÍDO Ruído é um fator necessário (CO sozinho não produz perda auditiva) Baixa exposição ao CO pode potencializar o efeito do ruído Lesão coclear ocasionada pelo estresse oxidativo Anti-oxidantes podem reduzir o efeito CO-ruído

CHUMBO Revestimento de cabos e encanamentos Acumuladores Baterias Eletrônicas Isolamento acústico Munição para armas de fogo Frascos para líquidos corrosivos Solda para aparelhos eletrônicos O óxido de chumbo é usado na fabricação de cristais finos e lentes com auto grau de refração

EFEITOS NO ORGANISMO A toxicidade do chumbo resulta, principalmente, de sua interferência no funcionamento das membranas celulares e enzimas. O conjunto de órgãos mais sensível ao envenenamento por chumbo é o sistema nervoso, sendo que a encefalopatia é um dos mais sérios desvios tóxicos induzidos pelo chumbo em crianças e adultos.

EFEITOS AUDITIVOS PERIFÉRICOS Correlação entre o limiar auditivo e o nível de chumbo no sangue: REPKO & CORUM,1979) FARAHAT et al (1997) FORST et al (1997) Ausência de correlações entre o limiar auditivo e o nível de chumbo no sangue: BALOH et al (1979) MARTINS (1999)

EFEITOS AUDITIVOS CENTRAIS Alterações em diferentes potenciais cerebrais evocados: somatosensoriais, visuais e auditivos, incluindo os potenciais cognitivos (P300)

SOLVENTES ORGÂNICOS Dissulfeto de carbono Hidrocarbonetos aromáticos Hidrocarbonetos alifáticos (n-hexano) Hidrocarbonetos clorados alifáticos (tetracloroetano, tetracloroetano de carbono) Tolueno Xileno Estireno Benzeno Tricloroetileno

SOLVENTES ORGÂNICOS Efeitos narcóticos e ototraumáticos 50% dos solventes são utilizados na fabricação de: vernizes, tintas, colas, cosméticos; 20% na fabricação de sapatos; 10% nas indústrias de agrotóxicos; 10% são usados na limpeza de metais, lavagem a seco, indústria têxtil e farmacêutica, fabricação de plásticos e indústria de combustíveis. Efeitos narcóticos e ototraumáticos

EFEITOS OTOTRAUMÁTICOS

DISSULFETO DE CARBONO Extração de resíduos animais, lãs, couros e em vegetais oleaginosos Indústrias de papel

TOLUENO Matéria prima essencial para a elaboração de solventes industriais Vernizes, tintas, colas, cosméticos e explosivos

Indústria Gráfica 1 Risco Relativo ajustado para perda auditiva por grupo de exposição Grupo p Risco Intervalo Relativo de Confiança Ruído/Tol <0.001 10.9 (4.1, 28.9) Mist. Solv. 0.011 5.0 (1.5, 17.5) Ruído 0.012 4.1 (1.4, 12.2) Tempo Exp. 0.044 1.1 (1.0, 1.1)

ESTIRENO E XILENO Estrutura química muito similar ao tolueno. ESTIRENO: Fabricação de fibras de vidro. XILENO: Explosivos, perfumes, inseticidas, resinas sintéticas e plásticas.

ESTIRENO E XILENO PRYOR et al.(1987): Demonstraram em estudos animais que ambos contaminantes são potencialmente mais tóxicos que o tolueno. GAGNARE et al.(2001): Xileno: lesões nas células ciliadas externas em ratos.

ESTIRENO MORATA et al. (2002): avaliaram a audição de 313 funcionários de uma indústria de fibras de vidro. PA significativa em 2, 3, 4 e 6 kHz para o grupo exposto ao ruído e ao estireno.

MISTURA DE SOLVENTES SLIWINSKA-KOWASLSKA (2002)

TRICLOROETILENO Desengraxamento de metais Solvente para extração de óleos, gorduras e ceras Solvente de tintas; Limpeza a seco Líquido refrigerante e para troca de calor Nas sínteses orgânicas; Como fumigante, em medicina (anestésico)

TRICLOROETILENO Estudos animais demontraram lesões nas células ciliadas externas e gânglio espiral. Lesões vestibulares muito precoces. SZULC-KUBERSKA et al. (1976): 50% PA sensório-neural para altas freqüências e VENG alterado.

Evidência sobre Solventes indica que: Em Humanos: Os produtos químicos industriais podem afetar a audição Exposições de origem ambiental/ocupacional Inalação intencional ou acidental Prevalência elevada de perdas auditivas Interação com ruído

Desenvolvimento da Perda Auditiva por Solventes: Autores relatam exposição de 2 a 3 anos; Sendo que o tempo é bem menor do que o tempo observado em relação ao ruído. Para outros autores, seriam necessários: 5 anos de exposição para que se observassem efeitos significativos dos solventes sobre a audição

INSETICIDAS As exposições crônicas aos inseticidas podem afetar o sistema auditivo. O ruído interage com os inseticidas, podendo potencializar a PA.

INSETICIDAS TEIXEIRA et al.(1998): Triagem auditiva revelou que 57% de agricultores rurais apresentavam PASN nas altas freqüências. Beckett (2000): PA periférica associada as plantações pulverizadas com inseticidas. TEIXEIRA et al.(2002): Evidenciaram disfunção auditiva central.

INSETICIDAS TEIXEIRA et al.(2003): 0s sintomas relacionados ao sistema nervoso central mais referidos foram: Dificuldades em compreender o que falam (46%), Dificuldade em manter a atenção (24%) Escutar barulho no ouvido (24%). Para o grupo exposto a inseticidas e ruído, a intensidade da perda auditiva foi maior (66.7%)do que no grupo apenas exposto a inseticidas (63.8%). Observa-se que o percentual mais elevado de alterações auditivas foi para os indivíduos que tem mais de seis anos de exposição.

TRABALHADORES AGRÍCOLAS Manjabosco, 2004 GRUPO CONTRÔLE GRUPO EXPOSTO

CONCLUSÃO Maior compreensão dos efeitos das exposições combinadas é necessária para o desenvolvimento de estratégias preventivas efetivas em relação à perda auditiva. É importante que os Programas de Conservação Auditiva levem em consideração as exposições combinadas ruído/produtos químicos, a fim de que seja possível conhecer e evitar danos à audição do trabalhador. A necessidade do gerenciamento audiométrico para trabalhadores expostos ao ruído (mesmo com níveis inferiores aos limites de tolerância) e os produtos químicos é fortemente recomendada.

Universidade Tuiuti do Paraná NÚCLEO DE ESTUDO SAÚDE AUDITIVA: ENFOQUE PREVENTIVO Adriana Lacerda Claudia Giglio Thais Morata Universidade Tuiuti do Paraná adriana.lacerda@utp.br