Diagnósticos Diferenciais em Nefropatia Diabética Gisele Queiroz Nefrologia - HCFMUSP

Nefropatia Diabética Complicação comum do diabetes tipo 1 e tipo 2 Prevalência de micro ou macroalbuminúria em pacientes diabéticos é de cerca de 35% Apresentação clássica na maioria dos pacientes: proteinúria (até síndrome nefrótica), hipertensão e perda lenta e progressiva de função renal

Quando suspeitar da presença de outra patologia glomerular em diabéticos? Curso clínico não compatível com a evolução habitual da glomeruloesclerose diabética Achado de hematúria de origem glomerular Síndrome nefrótica com função renal normal Glomerulopatia sem outras lesões de órgãos-alvo

Diagnóstico Diferencial em ND Estatísticas mostram prevalência variável de glomerulopatias em biópsias de pacientes diabéticos, com variações de 30 até 60% dos casos biopsiados. A frequência do achado se correlaciona amplamente com os critérios utilizados para a indicação de biópsia (maior ou menor restrição na indicação)

Diagnóstico Diferencial em ND Grupo italiano que levantou quase 400 resultados de pacientes diabéticos submetidos a biópsia renal entre 1977 e 2000 em vários centros italianos. Os centros foram divididos entre aqueles que realizavam biópsias com maior frequência (unrestriscted biopsy policy centers - CUPs) e com menor frequência (restricted biposy policy center - CRPs).

Critérios para Bx renal em DM2 CRPs(centers in Torino and Novara-Italy): - hematúria - sínd.nefrótica - proteinúria >2g/24h na ausência de DR - rápida perda da função renal - insuf. renal de origem inexplicada CUP(centers in Bergano-Italy) - proteinúria>0,5g/24h sozinha ou associada com hematúria e/ou perda da função renal

Diagnóstico Diferencial em ND Os achados foram divididos em: Classe 1: alt. Glomerulares relacionadas ao diabetes Classe 2: alt. Relacionadas à hipertensão Classe 3: alt. Glomerulares não relacionadas ao diabetes (subdividas em classe 3a – com superposição com diabetes – e classe 3 b – sem superposição)

Conclusões Os grupos não diferiam quanto ao grau de hipertensão, idade, sexo ou creatinina sérica O grau de proteinúria era menor no grupo 2 (alterações da hipertensão) do que nos grupos 1 e 3 (diabetes e glomerulopatias). Entre os grupos 1 e 3, não houve diferença estatística.

Conclusões As glomerulopatias mais frequentemente encontradas foram GN membranosa e nefropatia por IgA Observou-se que a presença de hematúria e/ou proteinúria nefrótica, quando associada à ausência de retinopatia diabética, foi preditor de glomerulopatias em pacientes diabéticos tipo 2.

Casuística HC-FMUSP – Diagnósticos Diferenciais de Nefropatia Diabética em 6 anos Análise retrospectiva de prontuários dos pacientes diabéticos submetidos a biópsia renal no HCFMUSP Indicação de biópsia: diabéticos com apresentação / evolução atípicas Entre 1999 e 2005, foram realizadas biópsias em 45 pacientes diabéticos com evolução de doença sugestiva de glomerulopatias.

Casuística N=45 Sexo (f/m) 23/22 Proteinúria (g/d) 5,41± 3,73 (0,4-14,9) Creatinina (mg/dl) 2,8± 2,19 (0,6-8,9) Hematúria (>10/c) 12 / 45 (26,7%) Sd. Nefrótica 19 / 45 (42,2%)  

Resultados Pacientes agrupados de acordo com os resultados de biópsia: Nefropatia diabética (ND) Nefropatia diabética associada a glomerulopatia (NDGP) Glomerulopatia isolada (GP) Não classificável: 2 casos de NTA + embolia de colesterol

Resultados ND NDGP GP P (χ2) Número Idade Sexo (f/m) Insulina 23 6 14 Idade 49,9±11,6 46,0±14,7 54,2±14,9 NS Sexo (f/m) 12/11 4/2 6/8 Insulina 18 / 23 4 / 6 3 / 14 0,01 Retinopatia 12 / 23 2 / 6 2 / 14 0,02 Creatinina 3,17±2,25 2,8±1,9 2,2±2,04 Proteinúria 4,98±3,5 6,1±4,2 6,3±3,7 Hematúria 6 / 23 3 / 6 Sd. Nefrótica 7 / 23 10 / 14 0,04

Resultados Distribuição de glomerulopatias NTA e embolia de colesterol: 2 casos GP NDGP IgA 5 GESF GNM 6 1 DLM 2 GNMP

Resultados Os principais motivadores de realização de biópsia renal foram hematúria, evolução rápida e síndrome nefrótica. Mais de 50% dos pacientes biopsiados por evoluções atípicas apresentaram-se somente como nefropatia diabética isolada ao exame histopatológico. 75,8% dos pacientes com nefropatia diabética faziam uso de insulina

Resultados Apenas 31% daqueles com nefropatia diabética (isolada ou em associação) apresentavam-se síndrome nefrótica ou hematúria. As glomerulopatias diferiram na frequência conforme a apresentação: Se apresentação com hematúria: nefropatia por IgA mais frequente, associada a glomerulopatia diabética. Se apresentação com síndrome nefrótica: GN membranosa e GESF mais frequentes.

Conclusões Principais fatores preditivos para glomerulopatias em pacientes diabéticos: Ausência de retinopatia Não usar insulina Presença de síndrome nefrótica Função renal preservada

Conclusões Finais A evolução atípica, principalmente quando relacionada a ausência de retinopatia, tem indicação precisa de biópsia renal  em média 50% dos pacientes terão GP isolada ou associada ao quadro de nefropatia diabética. A realização de biópsia renal deveria ser mais indicada  benefícios decorrentes do diagnóstico correto, tratamento específico da glomerulopatia e avaliação prognóstica.

Bibliografia Consultada Mazzucco et al, Amer J Kid Dis, Vol 39, No 4, 2002. Mak et al, Nep Dial Transp, 16:1183-88, 2001 LeHir M, Kriz W, Curr Opin Nephrol Hypertens, 16(3):184-91, 2007 Suzuli et al, Inter Med 40: 1077-1084, 2001