Humanização da Assistência Integral a Saúde da Mulher e Pré-Natal

Os dados de mortalidade materna e perinatal, de morbidade e de bem-estar da população feminina de nosso pais, sugerem uma fragilidade na qualidade dos serviços de saúde, uma vez que expõem aspectos desumanizadores do atendimento e a limitação de investimentos na promoção da saúde.

Neste sentido novas estratégias e práticas devem ser estimuladas e produzidas no encaminhamento das atividades de toda a rede de atenção à saúde. As mulheres que necessitam de cuidados em saúde devem ser tratadas como sujeitos, valorizando seu contexto de vida, sua cultura, seus interesses, suas possibilidade de enfrentamento dos sofrimentos e a necessidade de promover seu alívio.

Na saúde da mulher há que se questionar a atual qualidade de atendimento dos serviços, o seu real impacto na promoção da saúde e, também, até que ponto tem-se buscado o efetivo reconhecimento, a participação e a valorização dos sujeitos direta ou indiretamente envolvidos no processo reprodutivo.

A eficácia do acompanhamento pré-natal para a mãe e o concepto é uma prática suficientemente comprovada, mas ainda apresenta deficiência tanto na extensão da cobertura como na qualidade da atenção ofertada.

Novas abordagens exigem que se acrescente na assistência prestada uma relação mais próxima e cuidadosa, a escuta atenta, a valorização das demandas, necessidades e desejos das mulheres grávidas e dos demais envolvidos no processo de reprodução. Esse novo olhar sugere que a ação promocional redirecione a prática de consultas individuais.

O encontro entre o profissional e a mulher gestante será uma importante estratégia de acompanhamento pré-natal, por ampliar a possibilidade de uma reflexão compartilhada a respeito das belezas e sofrimentos que podem ocorrer no período gravídico.

PORTANTO.... Estes encontros devem buscar a superação do controle das intercorrências obstétricas, atual foco da atenção em saúde, enfocando a qualidade de vida e o acolhimento no atendimento, gerando uma assistência mais global e humanizada.

A atenção com qualidade e humanizada depende da provisão dos recursos necessários, da organização de rotinas com procedimentos comprovadamente benéficos, evitando-se intervenções desnecessárias, e do estabelecimento de relações baseadas em princípios éticos, garantindo-se privacidade e autonomia e compartilhando-se com a mulher e sua família as decisões sobre as condutas a serem adotadas.

De acordo com o Ministério da Saúde, estados e municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para a atenção obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e contra-referência, considerando os seguintes critérios:

Vinculação de unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades / hospitais, conforme definição do gestor local; Garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido e atenção puerperal, com estabelecimento de critérios mínimos para o funcionamento das maternidades e unidades de saúde;

Captação precoce de gestantes na comunidade; Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os serviços de saúde; Garantia da realização dos exames complementares necessários; Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que procurem os serviços de saúde e garantia de internamento, sempre que necessário; Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a garantir a internação da parturiente e do recém-nascido nos casos de demanda excedente;

Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário (SAMU); Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais; Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido.

A gravidez É o período de cerca de 40 semanas compreendido entre a concepção e o nascimento do feto e se constitui de uma importante e marcante experiência emocional, física e social na vida da mulher, do companheiro e da família em geral.

PORTANTO....

Repercussão na vida do companheiro e familiares. Além de um momento marcante, a gravidez é para a mulher, uma fase em que ela se depara com as mudanças de seu corpo e de sua subjetividade. Repercussão na vida do companheiro e familiares.

Nesse processo de mudanças, alguns questionamentos são muito importantes: Como se sentem os que passam pela experiência reprodutiva? O que significa carregar ou aguardar a chegada de outro ser? Quais são as expectativas?

Quais serão as conseqüências? Como o companheiro vive e participa desse processo? - Como a família vivencia, sente, participa ou participará desse momento?

A consulta pré-concepcional A consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil.

Sabe-se que pelo menos metade das gestações não são inicialmente planejadas, embora possam ser desejadas. Entretanto, em muitas ocasiões, o não planejamento deve-se à falta de orientação, ou de oportunidade para a aquisição de um método anticoncepcional, e isso ocorre comumente com as adolescentes.

O PRÉ-NATAL Na atenção à mulher. O acompanhamento pré-natal deve ter início quando ela procura o serviço ao suspeitar de gravidez e deve com o início do trabalho de parto, devendo ser pautado por medidas de promoção, manutenção e recuperação da saúde da mulher e do feto.

O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.

Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco. (MS< 2005)

Objetivos do pré-natal Promover para a mulher e seu filho uma passagem pela experiência de reprodução o mais saudável possível, através de: Redução de vulnerabilidades às quais se encontra exposta; Da avaliação do processo gravídico, da monitorização do estado fetal e da detecção precoce de problemas;

Da adoção de medidas educativa; Do apoio psico-emocional à mulher, ao seu companheiro e família; Da garantia da atenção à criança em desenvolvimento; Do encaminhamento da mulher gestante a um nível de assistência mais complexo, caso surjam complicações.

Parâmetros estabelecidos Captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação; Realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação;

Escuta da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo dúvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas; Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente,com linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às indagações da mulher ou da família e as informações necessárias;

Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante; Exames laboratoriais Imunização antitetânica: aplicação de vacina dupla tipo adulto até a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em mulheres já imunizadas;

Avaliação do estado nutricional da gestante Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais; Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama; Tratamento das intercorrências da gestação; Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas subseqüentes;

Atendimento às gestantes classificadas como de risco, garantindo vínculo e acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar especializado; Registro em prontuário e cartão da gestante, inclusive registro de intercorrências/urgências que requeiram avaliação hospitalar em situações que não necessitem de internação.

Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com realização das ações da “Primeira Semana de Saúde Integral” e realização da consulta puerperal (entre a 30ª e 42ª semanas pós-parto).

Para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma organizada e estruturada, foi disponibilizado pelo Ministério da Saúde, um sistema informatizado, SISPRENATAL, de uso obrigatório nas unidades de saúde e que possibilita a avaliação da atenção a partir do acompanhamento de cada gestante.

Recentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou recomendações essenciais para a atenção pré-natal, perinatal e puerperal. Tais recomendações basearam-se em revisão sistemática de estudos controlados e da aplicação dos conceitos da Medicina Baseada em Evidências. Os dez princípios fundamentais da atenção perinatal, assinalados pela OMS, indicam que o cuidado na gestação e no parto normais deve:

Não ser medicalizado, Ser baseado no uso de tecnologia apropriada, Ser baseado em evidências, Ser regionalizado e baseado em sistema eficiente de referência de centros de Cuidado primário para centros de cuidado secundário e terciário;

Ser integral e levar em conta necessidades intelectuais, emocionais, sociais e culturais das mulheres, seus filhos e famílias, e não somente um cuidado biológico; Estar centrado nas famílias e ser dirigido para as necessidades não só da mulher e seu filho, mas do casal;

Considerar as decisões da mulher; Considerar as diferenças culturais Respeitar a privacidade, a dignidade e a confidencialidade das mulheres. Ser multidisciplinar

O diagnóstico de gravidez Atraso menstrual Atividade sexual TIG Positivo Negativo Gravidez Repetir TIG 15 Dias Iniciar pré-natal Negativo consulta médica

Cadastro no SISPRENATAL Início do Pré-Natal Cadastro no SISPRENATAL Fornecer: Cartão da gestante Agenda da gestante

Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificar os riscos a que cada gestante está exposta. Isso permitirá a orientação e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. É indispensável que esta avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta.

Fatores de risco: Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis Idade menor que 15 e maior que 35 anos; Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situação conjugal insegura;

Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); Condições ambientais desfavoráveis; Altura menor que 1,45m; Peso menor que 45kg e maior que 75kg; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR Morte perinatal explicada ou inexplicada; Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade; Nuliparidade e multiparidade;

Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Síndromes hemorrágicas; Pré-eclâmpsia/eclâmpsia; Cirurgia uterina anterior; Macrossomia fetal.

Intercorrências clínicas crônicas Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus); Hemopatias; Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou em uso de anti-hipertensivo; Epilepsia;

Infecção urinária; Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST); Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).

Doenças obstétricas da gravidez atual Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pré-eclâmpsia/eclâmpsia; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestação; Isoimunização; Óbito fetal.

Identificando-se um ou mais destes fatores, a gestante deverá ser tratada na unidade básica de saúde (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministério da Saúde. Os casos não previstos para tratamento na UBS deverão ser encaminhados para a atenção especializada que, após avaliação, deverá devolver a gestante para a atenção básica com as recomendações para o seguimento da gravidez ou deverá manter o acompanhamento pré-natal nos serviços de referência para gestação de alto risco. Nesse caso, a equipe da atenção básica deverá manter o acompanhamento da gestante, observando a realização das orientações prescritas pelo serviço de referência.

As consultas no pré-natal

Legislação De acordo com a lei 7.498/86 ( lei que regulamenta o exercício profissional da enfermagem), o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro.

Mínimo: 6 Consultas Preferencialmente: Uma consulta no 1º trimestre Duas consultas no 2º trimestre Três consultas no 3º trimestre

Identificação: – nome; – número do SISPRENATAL; – idade; – cor; – naturalidade; – procedência; – endereço atual; – unidade de referência

Dados socioeconômicos; Grau de instrução; Profissão/ocupação; Estado civil/união; Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); Renda familiar; Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo

Anamnese: Aspectos epidemiológicos; Antecedentes familiares: 1. Hipertensão arterial; 2. Diabetes mellitus; 3. Doenças congênitas; 4. Gemelaridade; 5. Câncer de mama e/ou do colo uterino; 6. Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial crônica; Cardiopatias, inclusive doença de Chagas; Diabetes mellitus; Doenças renais crônicas; Anemias; Distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade); Epilepsia; Doenças da tireóide e outras endocrinopatias;

Antecedentes ginecológicos: Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); Infertilidade e esterilidade (tratamento); Doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);

Sexualidade: Início da atividade sexual (idade da primeira relação); Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); Prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores; Número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; Uso de preservativosmasculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).

Antecendentes obstétricos Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); Número de filhos vivos; Idade na primeira gestação; Intervalo entre as gestações (em meses); Isoimunização Rh;

8. Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); 9. Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g; 10. Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); 11. Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); 12. Natimorto

13. Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsangüineotransfusões; 14. Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); 15. Complicações nos puerpérios (descrever); 16. História de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

História atual: Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); Peso prévio e altura; Sinais e sintomas na gestação em curso; Hábitos alimentares; Medicamentos usados na gestação; Internação durante esta gestação;

7. Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; 8. Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); 9. Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente.

Exame físico completo (NHB) Lembrar do exame dos membros inferiores , pesquisa de edemas (face,tronco e membros).

Exame obstétrico: Exame das mamas Palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal; Medida da altura uterina; Ausculta dos batimentos cardíacos fetais; Inspeção dos genitais externos; Exame especular Encaminhamento ao odontólogo (SN)

Exames que devem ser solicitados 1ª. Consulta Dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht); Grupo sangüíneo e fator Rh; Sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana; Glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana; Exame sumário de urina (Tipo I): repetir próxima à 30ª semana;

6. Sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste” 7. Sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência próximo à 30ª semana de gestação); 8. Sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realização).

9. Parasitológico 10. Colpocitologia oncótica (se maior que 03 anos) 11. Outros: Urocultura, USG, ....

Vacinação antitetânica Objetivo é a prevenção do tétano no Rn e na mulher. DT = Difteria/tétano TT = Toxóide tetânico

Gestante Não Vacinada 1ª dose 2ª dose* 3ª dose   1ª dose 2ª dose* 3ª dose Precoce 60 dias após 180 dias após 2ª dose OU Precoce 60 dias após 60 dias após

Gestante Vacinada Se 1 ou 2 doses: completar esquema de 3 doses   Reforço: 10/10 anos Na gestação: 5 anos

Cálculo para Idade Gestacional Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto. Os métodos para esta estimativa dependem da data da última menstruação(DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher.

Data da DUM conhecida Data da DUM incerta, mas sabe se foi: No início (considerar dia 05); No meio do mês (considerar dia 15); Se foi no final do mês (considerar dia 25)

IG: Setembro: 10 Outubro: 31 Novembro: 30 Dezembro: 31 Janeiro: 31 Fevereiro: 05 138 / 7: 19,4 IG  19 semanas e 5 dias

Classificação da IG Abaixo de 13 semanas - 1°. Trimestre; Entre 14 e 27 semanas – 2°. Trimestre; Acima de 28 semanas – 3°. Trimestre.

Cálculo para data provável do parto Objetivo: estimar o período provável para o nascimento. Data da última menstruação: 13/9/06 Data provável do parto: 20/6/07

Medida de altura uterina

Ponto acima curva superior Conduta: Erro cálculo IG? Avaliar possibilidade de: Polidrâmnio Macrossomia Gemelar Mola hidatiforme Miomatose Obesidade

Ponto abaixo curva inferior Conduta: Erro cálculo IG? Avaliar possibilidade de: Feto morto; Oligoidrâmnio; Restrição do crescimento fetal.

Palpação obstétrica

Peso Ganho de peso é de 1,5kg no primeiro trimestre; 4,5 a 5,5kg no segundo trimestre 3,5 a 4,5 kg no terceiro trimestre.

Obrigado!!