Introdução à Medicina do Sono Distúrbios do Sono e Dor Rosana S. Cardoso Alves Departamento de Neurologia - Hospital das Clínicas da FMUSP Centro de Medicina Diagnóstica Fleury

SONO NORMAL RN 1a 4a 10 a adulto 18 h 24 h 6 h 12 h 18 h

Sono na Infância The amount of time spent asleep decreases as infants mature. The total sleep time gradually declines over the first 60 months of life. The total sleep time decreased from an average of 14.2 hours at age 6 months to an average of 11.4 hours by age 60 months. The wide variation in sleep duration among individuals at each age is demonstrated by the 2nd and 98th percentiles.1 1. Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and generational trends. Pediatrics 2003;111(2):302-7. Iglowstein et al, Pediatrics, 2003

Cochilo “siesta” durante o dia Iglowstein et al1 demonstrated that sleep becomes consolidated in the nighttime and daytime sleep (naps) declines substantially by age 12 months and then more gradually over the next 3 years. In this study, 6 month olds slept an average of 3.4 hours in the daytime whereas 1 year olds slept an average of 2.4 hours. There are wide variations in daytime sleep among individuals as demonstrated by the 2nd and 98th percentiles for every age. According to the National Sleep Foundation 2004 Sleep in America Poll, the number of naps decreases with age. Most children stop napping between ages 3 – 5 years. There are cultural variations in napping patterns as described in the studies referenced below.2, 3 1. Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and generational trends. Pediatrics 2003;111(2):302-7. 2. Crosby B, LeBourgeois MK, Harsh J. Racial differences in reported napping and nocturnal sleep in 2- to 8-year-old children. Pediatrics 2005;115(1 Suppl):225-32. 3. Acebo C, Sadeh A, Seifer R, Tzischinsky O, Hafer A, Carskadon M. Sleep/wake patterns derived from activity monitoring and maternal report for healthy 1- to 5-year-old children. Sleep 2005;28(12):1568-77. Iglowstein et al, Pediatrics, 2003

Despertares noturnos Although sleep becomes increasingly consolidated during infancy, most babies less than 1 yr old continue to wake a few times during the night. In this study8, infants were noted to wake a few times each night throughout the first year of life. The older infants were more likely to self soothe back to sleep without parental assistance.3 3. Acebo C, Sadeh A, Seifer R, Tzischinsky O, Hafer A, Carskadon M. Sleep/wake patterns derived from activity monitoring and maternal report for healthy 1- to 5-year-old children. Sleep 2005;28(12):1568-77. 8. Goodlin-Jones BL, Burnham MM, Gaylor EE, Anders TF. Night waking, sleep-wake organization, and self-soothing in the first year of life. J Dev Behav Pediatr 2001;22(4):226-33. Goodlin-Jones et al, J Dev Behav Pediatr, 2001

Despertares fisiológicos e que ocorrem principalmente na transição dos estágios de sono resposta a agentes nocivos (cólicas, RGE, erupção dos dentes, otalgia, tosse...) 8

Fatores que influenciam o sono Idade Ambientais (temperatura, barulho, luz, cama, pessoas no mesmo local) Sócio-culturais Emocionais (temperamento, ansiedade) Hábitos de sono: ritual, alimentação, sonecas 9

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS DISTÚRBIOS DO SONO - 2005 INSÔNIA DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL (não associadas a Distúrbios do Ritmo Circadiano, a Distúrbios Respiratórios do Sono ou a outra causa de Distúrbio do Sono). DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO PARASSONIAS DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO SINTOMAS ISOLADOS, VARIANTES NORMAIS E QUESTÕES NÃO RESOLVIDAS OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO (Outros distúrbios fisiológicos do sono, outros distúrbios não causados por substancias ou condição fisiológica ou distúrbio de sono de Origem Ambiental)

Insônia - Definição Percepção pelo paciente de sono inadequado ou anormal. Sintomas: dificuldade para iniciar o sono, despertares freqüentes, sono de duração curta e sono “não restaurador”.

Prevalência 51% dos norte-americanos queixam-se de insônia algumas noites por semana e 29% reclamam quase diariamente ou diariamente (NSF 2001). 31% dos alemães têm insônia. 9% dos franceses têm insônia grave. 40-50% dos brasileiros queixam-se de insônia e 10% consideram seu problema grave. 1000 paulistas (1988-95): 41% das mulheres e 31% dos homens.

Estatística 95% 71% 30% 20% 10-30% têm insônia grave. 71% dos insones nunca consultam médico. 95% dos insones nunca consultam especialista em sono. 10-20% dos insones usam hipnóticos cronicamente. Fonte: American Academy of Sleep

Etiologia 34% Causas psiquiátricas 29% RSL/PLMS 11% Causas circadianas 9% Causas respiratórias 9% Causas médicas 8% Insônia psicofisiológica Fonte: American Academy of Sleep

Tipos 27% 37% 36% Dificuldade para iniciar o sono Dificuldade para manter o sono Dificuldade para iniciar e manter o sono Fonte: American Academy of Sleep

Fatores de Risco Sexo feminino Idade Ansiedade e depressão Baixo nível cultural Doenças crônicas Estresse recente Uso de álcool

Sonolência Excessiva

Efeitos Sonolência diurna Fadiga Redução da concentração e memória Mialgia Depressão Acidentes de trabalho Prejuízo do desempenho Redução da libido

Sintomas Noturnos Sono curto, agitado, superficial Múltiplos despertares Percepção subjetiva de sono ruim Manifestações autonômicas durante o sono Dificuldade para iniciar o sono O sono é melhor em outros ambientes

Sintomas Diurnos Fadiga, cansaço, tensão Redução do rendimento cognitivo Sintomas leves de depressão/ansiedade Preocupação com o sono durante o dia Sonolência diurna Redução da quantidade/qualidade do sono

Morbidade Insônia crônica reduz o rendimento, ocasionando faltas. Custo nos EUA = US$ 15 bilhões/ano (1996*). Insônia aumenta a depressão e ansiedade. Associação com enxaqueca, diarréia, úlcera, colite, HAS. Múltiplos tratamentos e insucessos terapêuticos. (40%= hipnóticos, álcool, antidepressivos e outros) Aumenta a ocorrência de acidentes. * Silva et al. Special report from World Federation of Sleep Research Societies: An Overview of Insomnias - Recognition, Epidemiology, and Rational Management Sleep 1996, 19(5):412-416.

Acidentes 7 vezes mais acidentes no trabalho 2,5 vezes mais acidentes no trânsito No RS - 20,1% dos acidentes nas estradas atribuídos à sonolência e fadiga NCSDR, 1993 - custo estimado de acidentes relacionados : US$ 46-52 bilhões em 1988

Diário de Sono Realizados por 1 ou 2 semanas Hora de deitar e levantar Latência do sono e vigília noturna Estado de ânimo ao deitar e levantar

Indicações de PSG Dúvida diagnóstica (depressão, pânico) Presença de outro distúrbio do sono associado Idade avançada (com outros distúrbios do sono) Presença de sonolência diurna Ausência de resposta ao tratamento Percepção inadequada do estado de sono Suspeita de ganho secundário do paciente

Insônia na adolescência Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity and an emergent gender difference n= 1014 – idade: 13 a 16 anos Prevalência: 10% Comorbidade psiquiátrica em 52% Johnson et al. Pediatrics 117, 2006.

Narcolepsia Gélineau (1880) Prevalência: 0.03 a 0.16% Sintomas: sonolência excessiva diurna, cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas Etiologia: genética/imunológica (HLA-DR2 +) deficiência de peptídeo hipocretina por provável mecanismo auto-imune (perda dos neurônios produtores de hipocretina) Diagnóstico: estudo polissonográfico e Teste das Latências Múltiplas de Sono (TLMS)

Classificação 2005- Parassonias Distúrbios do despertar (Parassonias do sono não-REM) Despertar confusional Sonambulismo Terror noturno Parassonias associadas ao sono REM Transtorno comportamental do sono REM Paralisia do sono recorrente Transtorno do pesadelo Outras parassonias Enurese durante o sono Transtornos dissociativos relacionados ao sono Transtorno alimentar relacionado ao sono Grunhidos relacionados ao sono Comportamento sexual atípico durante o sono

PARASSÔNIAS Distúrbios do Despertar Histórico familiar positivo Ocorrem geralmente no sono delta Comuns na infância Sem psicopatologia associada

Sonambulismo Comportamentos motores complexos durante o sono Deambulação, acidentes, traumas Primeira metade da noite ( 1as 3 hs do sono) Duração de 10 minutos Amnésia e confusão mental Manifestações violentas ao acordar

Sonambulismo Prevalência= 17% na infância (4% no adulto) Fem = Masc Incidência: > entre 8 -12 anos Diminui na adolescência Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono

Terror Noturno Despertar súbito de sono delta com grito, atividade autonômica e motora Taquicardia, taquipnéia, midríase, sudorese, micção, hipertonia Amnésia total ou parcial

Terror noturno Incidência > entre 4 - 12 anos de idade (pico 5-7 a) Diminui na adolescência Duração do evento: 30 s - 5 min Prevalência: crianças = 3% e adultos =1% Masc > Fem; incidência familiar + Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono

Parassônias do sono REM Distúrbio comportamental do sono REM (1986) ausência da atonia muscular durante o sono REM sonhos vívidos (com comportamentos motores que podem ser violentos) história de anos de duração (10-20 anos) mais comum em homens idosos (>65 anos)

Distúrbios do despertar: Sonambulismo Terror noturno Despertar confusional Aspectos em comum com crises epilépticas: Amnésia Despertar parcial ou total do sono Sintomas neurovegetativos: taquicardia, midríase, irregularidade respiratória e sudorese

Indicações de PSG nos DD 1. Riscos de lesões ou violência 2. Presença de sonolência excessiva diurna 3. Diagnóstico diferencial 4. Comportamentos complexos 5. Ausência de resposta terapêutica 6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou psiquiátricos

Tratamento Abordagem comportamental Medicamentoso clonazepam (0.125-2 mg) antidepressivos tricíclicos

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono “Obstrução da via aérea parcial ou completa durante o sono, geralmente associada a dessaturação da oxihemoglobina e/ou hipercapnia.”

Dinâmica das Vias Aéreas na SAOS

Fatores funcionais que predispõem à SAOS Hipotonia da orofaringe associada ao sono REM Controle neural anormal: hipotonia generalizada Disfunção do Tronco Cerebral: malformação de Chiari, estenose de forâmen magnum, agravos como por ex. anóxia, tumor ou infecção. Drogas: álcool, benzodiazepínicos, hidrato de cloral, fenotiazinas, anestésicos Outros: disfunção autonômica, disfagia, excesso de secreções orais, obesidade e prematuridade.

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

Transtornos do movimento relacionados com o sono Síndrome das pernas inquietas Transtorno dos movimentos periódicos dos membros Bruxismo durante o sono Transtorno dos movimentos rítmicos durante o sono

Síndrome das pernas inquietas Desordem comum que acomete cerca de 5% a 10% da população geral A SPI é uma desordem motora sensorial comum Freqüentemente não diagnosticada Caracterizada por uma necessidade irresistível ao movimento, principalmente nos membros inferiores Muitas vezes com sensações desagradáveis nas pernas Profundo impacto negativo sobre o sono e na Qualidade de Vida. Allen RP, et al. for the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med. 2003;4:101-119; Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH Publication No. 00-3788. Earley CJ. New Engl J Med. 2003;348:2103-2109.

clinicamente relevante* PREVALÊNCIA Estudo REST - População Geral Amostra populacional SPI ≥2x por semana SPI clinicamente relevante* França (n = 1.884) 5,5% 4,2% Alemanha (n = 1.929) 2,0% 1,3% Itália (n = 1.768) 3,1% 2,4% Espanha (n = 1.896) RU (n = 1.950) 4,9% 2,3% EUA (n = 5.964) 4,8% Amostra total (n = 15.391) 4,1% 2,7% * Indivíduos que relataram no mínimo dois episódios de SPI por semana, com impacto moderado ou grave sobre a QV. * A amostra exclui respondedores com menos de 18 anos de idade. REST General Population Study : USA, Germany, UK, France, SPIin, Italy Allen RP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292.

Aspectos clínicos associados à SPI História familiar Resposta à terapia dopaminérgica Movimentos periódicos dos membros (MPMs*) durante o sono ou a vigília. Curso clínico variável, aumentando e diminuindo nas formas leves, ou crônico e progressivo nas formas moderadas a graves. Distúrbios do sono, cansaço e fadiga diurnos correspondentes. Exame físico normal nas formas primárias e familiares. Allen RP, et al. Sleep Med. 2003;4:101-119. Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH Publication No. 00-3788. Allen RP, et al. Sleep Med. 2003;4:101-119.

SENSAÇÃO DESAGRÁDAVEL DESCONFORTO INQUIETUDE NECESSIDADE IRRESISTÍVEL DE MOVER AS PERNAS NORMALMENTE ACOMPANHADA DE... INCÔMODO SENSAÇÃO DESAGRÁDAVEL DESCONFORTO INQUIETUDE * Termos leigos regionais: gastura, dor, agonia, ânsia, farnizin, queimação, formigamento, dormência, pinicamento, coceira nos ossos, coceira, comichão, etc

REPOUSO SENTADO OU DEITADO A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL COMEÇA OU PIORA DURANTE O REPOUSO OU INATIVIDADE REPOUSO SENTADO OU DEITADO

CAMINHAR, ALONGAR, CURVAR-SE, A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL É ALIVIADA PELO MOVIMENTO PARCIAL OU TOTALMENTE CAMINHAR, ALONGAR, CURVAR-SE, ALGUNS PACIENTES SENTEM ALIVIO COM MANOBRAS SENSITIVAS (BANHOS FRIOS OU QUENTES, POSTURAS ESPECÍFICAS, MASSAGEAR, ETC)

PICOS DE INTENSIDADE NA MADRUGADA A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL SURGE OU PIORA NO FINAL DO DIA E À NOITE PICOS DE INTENSIDADE NA MADRUGADA AS QUEIXAS SÃO GERALMENTE MAIS LEVES DURANTE O DIA DO QUE À NOITE

CRITÉRIOS DE APOIO RESPOSTA SIGNIFICATIVA AO TRATAMENTO DOPAMINÉRGICO HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA COM HEREDITARIEDADE SUGESTIVA DE SER AUTOSSÔMICA DOMINANTE MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS EM VIGÍLIA OU SONO

Síndrome da movimentação periódica dos membros (PLMS) Mioclonias noturnas Episódios periódicos de movimentos repetitivos e estereotipados dos membros durante o sono PSG: série de 4 ou mais episódios de contração muscular (duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de 20-40s, muitas vezes acompanhados por microdespertares Graus: leve: 5-25/h moderado: 25-50/h grave: >50/h

EXAMES COMPLEMENTARES Sempre solicitar ferritina, ferro sérico e índice de saturação da transferrina. Eletroneuromiografia quando há suspeita de neuropatia periférica. Polissonografia quando há suspeita de transtornos do sono associados ou ausência de melhora com terapêutica específica. Quando necessário, solicitar acido fólico, TSH, vitamina B12, cálcio, magnésio, hemograma, glicose, creatinina etc.

FATORES DE RISCO Sexo feminino Idade > 50 anos Gravidez Doação freqüente de sangue Insuficiência renal crônica Deficiência de ferro Neuropatia periférica Uso de fármacos (antidepressivos, antihistamínicos, metoclopramida, lítio, etc) Uso excessivo de álcool ou bebidas cafeinadas Doença de Parkinson Transtornos do Sono (Narcolepsia, Transtorno Comportamental do Sono REM, etc) Mielopatias Diabetes, Fibromialgia, Artrite Reumatóide, etc

SPI Primária Recomendações para o Manejo de SPI Higiene do sono Suspensão de fármacos agravantes (agentes antidopaminérgicos, ISRS, tricíclicos, lítio, antihistamínicos, melatonina etc) Evitar consumo de produtos ricos em cafeína, bebida alcóolica e exercício físico intenso Tratar comorbidades (outros transtornos do sono etc)

Recomendações para o Manejo de SPI SPI Primária Agentes farmacológicos: 1ª Escolha: Agentes dopaminérgicos (cabergolina, levodopa, pergolida, pramipexole, ropinirole). Não há evidências que favoreçam um agonista sobre o outro. Levodopa tem maior potencial de causar aumentação e rebote. 2ª Escolha: Gabapentina ou oxicodona. 3ª Escolha: Clonazepam, ácido valpróico de liberação lenta; combinações.

Reposição de Ferro Classe de estudo: Classe II. Eficácia: Definida (ferro EV em IRC); inexistente (ferro VO em SPI primária). Efeito colateral: Náusea, constipação, mudança de cor de dentes, fratura de vértebra, fezes escurecidas, piora da SPI. Experiência clínica: Uso em pacientes com SPI em anemia ferropriva, gestantes, com ferritina baixa, IRC. Recomendação: Ferro iônico, 4-6mg/kg/dia (100mg de ferro iônico em 500mg de sulfato ferroso), associado à vitamina C, fora das refeições, dose única diária. Duração do tratamento a depender da condição de base.

Síndrome da movimentação periódica dos membros Mioclonias noturnas Episódios periódicos de movimentos repetitivos e estereotipados dos membros durante o sono PSG: série de 4 ou mais episódios de contração muscular (duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de 20-40 s, muitas vezes acompanhados por microdespertares Graus: leve: 5-25/h moderado: 25-50/h grave: >50/h

DISTÚRBIOS DO SONO ASSOCIADOS A CONDIÇÕES CLÍNICAS FIBROMIALGIA INSÔNIA FATAL FAMILIAR EPILEPSIA RELACIONADA AO SONO CEFALÉIA RELACIONADA AO SONO REFLUXO GASTROESOFÁGICO DURANTE O SONO ISQUEMIA CORONARIANA RELACIONADA AO SONO DEGLUTIÇÃO ANORMAL RELACIONADA AO SONO E LARINGOESPASMO

Obrigada pela atenção! rosalves@usp.br