NÓDULO PULMONAR “os Dez Mandamentos” CNAP / SBPT São Paulo, 2013 Luiz Felipe Nobre luizfelipenobresc@gmail.com

NÓDULO PULMONAR Def. Opacidade relativamente esférica com diâmetro <3cm envolta por parênquima pulmonar. Não deve haver associação com atelectasia ou linfonodomegalia Opacidade focal Radiografia do tórax TC Nódulo pequeno < 1 cm

CARCINOMA BRONCOGÊNICO Aspectos Radiológicos Nódulo pulmonar

TC - TÉCNICA NP Menor espessura possível !! pixel voxel

TC - TÉCNICA NP Menor FOV possível !! FOV - “field of view” n° de PIXELS densitometria (valores de atenuação pixel a pixel) 20 X 20 40 X 40 256 x 256 512 x 512

NP: “os dez mandamentos” Dr. Richard Webb – CT of the Solitary Pulmonary Nodule: Lessons Learned from Screening Studies 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

Nódulos são achado comum: Mayo Clinic Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano Seguimento por 4 anos (5 TC) 5 mm (colimação) 74%: 3356 nódulos não calcificados 51%: nódulo(s) no primeiro exame Swensen et al. Radiology 226:756, 2003 Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

Maioria benignos: Mayo Clinic Rastreamento de 1520 pacientes 2% dos pacientes tinham câncer (31/1520) 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780) 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer (31/1646) Swensen et al. Radiology 226:756, 2003 Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

Maioria benignos: Mayo Clinic pacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos) apenas 1-2% dos nódulos serão CA não fumantes: » menor incidência de CA (0,05%) » menos de 0,1% dos nódulos serão CA na população em geral: » estimando-se 20% de fumantes » menos de 0,5% dos nódulos serão CA

Calcificações benignas DIFUSA SÓLIDA CENTRAL “PIPOCA” LAMINAR

DIFUSA SÓLIDA Calcificação Helicoidal – 5 a 7 mm. TCAR – 0,5 a1 mm. FOV fechado Helicoidal – 5 a 7 mm.

“PIPOCA” Calcificação Condrohamartoma Mulher, 40 anos, assintomática, nega tabagismo Condrohamartoma

Calcificações indeterminadas EXCÊNTRICA SALPICADA AMORFA

Adenocarcinoma Adenocarcinoma Mulher, 70 anos, astenia Homem, 64 anos carga tabágica 15 maço/ano Adenocarcinoma Mulher, 55 anos com emagrecimento e tosse Adenocarcinoma Mulher, 70 anos, astenia Tumor carcinóide

densitometria (valores de atenuação pixel a pixel) Gordura densitometria (valores de atenuação pixel a pixel)

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

Qual nódulo é maligno?

Câncer x opacidade em vidro fosco 17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos nódulos em VF: 59% malignos (17/29) nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56) nódulos sólidos: 11% malignos (15/137) 75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos Li et al, Radiology 233; 793, 2004

Opacidade em vidro fosco adenorcinoma in situ Shimizu et al. Chest 2005, 127:871 Crescimento lepídico

acompanhamento 8 meses probabilidade para câncer? Kim. Radiology 2007; 245:267 nódulos em vidro fosco persistentes 75%: CBA or adenoca invasivo misto 19% : inflamatórios ou cicatrizes 6%: hiperplasia adenomatosa acompanhamento 8 meses

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

classificação de Noguchi para adenocarcinomas Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm) A e B: CBA sem ou com colapso alveolar C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo D-F: adenocarcinoma invasivo correlação com prognóstico: A e B: 5 anos de sobrevida 100% C: histologia e prognóstico variáveis D-F: mais agressivos, pior prognóstico Noguchi et al. Cancer 1995; 75: 2844

ATENUAÇÃO x HISTOLOGIA classificação de Noguchi e adenocarcinoma VF semi sólido VF com halo Sólido A 94% 6% 0% B 7% 71% 21% C 17% 29% 50% D-F 100% Yang et al, AJR 2001; 176:1399

classificação de Noguchi e prognóstico A-B / Vidro fosco C / Semisólidos D-F / Sólidos Noguchi et al. Cancer 1995; 75; 2844

Adenocarcinoma invasivo Shimizu et al. Chest 2005, 127:871 Adenocarcinoma invasivo

CarcinomaBronquioloalveolar: Noguchi Tipo B sinal do Halo: opacidade em VF com centro sólido Takashima et al. Lung Cancer 2002; 36:175

semi-sólido inflamatório

Cirurgia (maior nódulo) Múltiplos ou em screening: TC anual Nódulo em vidro fosco Nódulo semissólido Único Múltiplos < 0,5 cm ≥ 0,5 cm TC em 3 meses Persistente PET/CT Cirurgia TC em 3 meses Persistente TC anual PET/CT Cirurgia (maior nódulo) Fazer nada Múltiplos ou em screening: TC anual TC em 3 meses Estável TC anual por 3-5 anos tamanho ou atenuação Cirurgia Adaptado de: Godoy MCB, Naidich DP. J Thorac Imag 2012;27(4):240-8

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

Achados sugestivos de benignidade forma: alongado, poligonal, margens côncavas contornos regulares localização subpleural (contato pleural) nódulos satélites Xu et al, Radiology 250; 264, 2009 Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

Achados sugestivos de benignidade forma alongada » razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2) poligonal (não redondo ou oval) » 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA margens côncavas » 48% dos nóds. benignos; 23% CA Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

seguimento alongado, poligonal, margens côncavas . Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em TC de rastreamento benignos malignos Sólidos* Subpleurais* Alongados* Poligonais* Margens côncavas Nódulos Satélites Broncogramas aéreos 91% 31% razão 1.6 24% 45% 12.5% 24% 6% razão 1.2 0% 12% 8% 28% Takashima et al. AJR 2003; 180: 955 * = diferença significativa

Subpleural: contato pleural Linfonodos intrapulmonares Xu et al, Radiology 250; 264, 2009 Linfonodos intrapulmonares

Nódulos satélites sarcoidose

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

Achados sugestivos de malignidade margens irregulares ou espiculadas redondos nódulo contendo ar: espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos Xu et al, Radiology 2009; 250: 264 Li et al, Radiology 2004; 233: 793 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

Nódulos com conteúdo aéreo espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos 23 / 42 (67%): CA 14 / 151 (9%): benignos Li et al, Radiology 233; 793, 2004

Nódulo com broncogramas aéreos + contornos irregulares Adenocarcinoma invasivo Carcinoma bronquioloalveolar

Nódulo com broncogramas aéreos inflamatório

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

Tamanho é IMPORTANTE. (supera morfologia) Tamanho é IMPORTANTE!! (supera morfologia) .… Diâmetro e probabilidade de câncer: ≤ 3 mm: 0.2% 4-7 mm: 2.7% 8-30 mm: 18% > 30 mm: 100% Swensen et al, Radiology 235:259, 2005 Swensen et al, Radiology 226:756, 2003

DIÂMETRO x PROGNÓSTICO Detterbeck et al. Chest 2009; 136:260

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

Avaliação do crescimento t. DE DUPLICAÇÃO 25% no diâmetro = 2x volume da esfera intervalo de crescimento CA: 42-1486 dias tempo de duplicação < 1 ou >16 meses Usualmente etiologia benigna nódulo estável 2 anos = benigno VPP 65% 1 cm 1.25 cm

tumor agressivo (TDV 42 dias) Velocidade de crescimento do câncer de pulmão (TDV 42-1486 dias) diâmetro tumor agressivo (TDV 42 dias) tumor indolente (TDV 1486 dias) diagnóstico 12 anos

CBA com crescimento lento 15 anos antes

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

Acompanhamento de NP detectado em rastreamento

2.5 cm 2 cm 2 mm 2.5 mm

Acompanhamento de NP detectado em rastreamento 0/378 nódulos < 5 mm foram malignos no seguimento em TC por 1 ano 14/238 nódulos 5-9 mm. foram malignos nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo de 1 ano Henschke et al, Radiology 2004; 231:164

Recomendações Sociedade Fleischner Tamanho (diam. médio) Baixo risco (ex: não fumante) Alto risco (ex: fumante) ≤ 4 mm fim da investigação TC em 12 meses: encerrar controle se igual > 4-6 mm TC em 12 meses: encerrar controle se igual 6-12 meses + 18-24 meses se igual > 6-8 mm 6-12 meses + 18-24 meses se igual 3-6 meses + 9-12 + 24 meses se igual > 8 mm Opções: TC em 3, 9 e 24 meses, PET, biópsia, e/ou TC com contraste MacMahon et al. Radiology 237:395, Nov 2005

Recomendações Sociedade Fleischner nódulos em vidro fosco: seguimento por longo período (excluir adenoca. indolente) pacientes com febre: controle evolutivo precoce (excluir infecção) pacientes com metástases suspeitas ou conhecidas: usar protocolo para investigação de neoplasia, recomendado controle evolutivo precoce pacientes jovens (< 35 a.): considerar TC de baixa dose em 6-12 meses pacientes idosos ou com outras doenças: TC de controle pode ser contra-indicada

Schultz. Thorax 2008; 63:335

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

ATENUAÇÃO x t.DUPLICAÇÃO em vidro fosco: 813 dias semisólido (misto) : 457 dias sólido: 149 dias Hasagawa et al, Brit J Radiology 73:1252, 2000

Controle em 2 anos nem sempre é suficiente… carcinomas indolentes podem crescer muito lentamente geralmente opacidades em vidro fosco (CBA) seguimento de nódulos em VF > 2 anos é recomendado nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) tendem a crescer mais rapidamente

tumor agressivo (TDV 42 dias) Velocidade de crescimento do câncer de pulmão (TDV 42-1486 dias) diâmetro tumor agressivo (TDV 42 dias) diagnóstico tumor indolente (TDV 1486 dias) 2 anos 12 anos

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

Rigor na técnica de aquisição e reconstrução das séries! aquisição com maior colimação possível realizar avaliação nas séries originais, com no máximo 1 mm. de espessura imagens reconstruídas com maior espessura podem não demonstrar características fundamentais para o diagnóstico na dúvida, reformatar imagens com menor FOV

nódulo indeterminado (??) TC multislice: aquisição 1 mm. série reconstruída (3 mm). nódulo indeterminado (??)

nódulo calcificado (granuloma) TC multislice: aquisição 1 mm. série original nódulo calcificado (granuloma)

MIP Maximum Intensity Projection

nódulos subpleurais / justa-cissurais MIP Maximum Intensity Projection nódulos centrolobulares (infecção) 66

NP: “os dez mandamentos” 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignos 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignos 3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico 4. Alguns achados sugerem benignidade 5. Alguns achados sugerem malignidade 6. Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico) 7. Câncer pode crescer lentamente 8. Controle com intervalo curto não é indicado 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficiente 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico obrigado!

PET Arquivo Dr. Edwaldo Camargo / SP CT PET PET/CT