Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia SESSÃO CLÍNICA DE INFECTOLOGIA Coordenador: Dr. Roberto Badaró Interno: Natan Ferreira Dra Talita Barreto (MR1 CM)

IDENTIFICAÇÃO ADdS, Feminino, 34 anos Natural e procedente de Salvador - BA Data da admissão: 19/02/14 Hemato e 21/02/14 Infecto Grau de informação: satisfatório Profissao

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL QP: Fraqueza, adinamia e dificuldade em se alimentar há cerca de 15 dias HMA:Paciente com quadro de nódulo em região inguinal direita que aumentava progressivamente e indolor iniciado em novembro de 2012, concomitantemente apresentou herpes zoster em coxa direita e febre durante o período. Realizou sorologia para HIV com resultado positivo e biópsia do linfonodo de região inguinal que evidenciou linfoma plasmablástico. Iniciou TARV em 29/05/13 com TDF + 3TC + ATV/r e foi encaminhada para o ambulatório da Hematologia onde foram realizadas IMQ, ECO TT, bx de MO e TC’s para estadiamento.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Evoluiu cerca de 1 mês após o diagnóstico com aumento importante de linfonodo em região inguinal direita, com calor e hiperemia local, sem febre; quando foi programada início de QT com protocolo de CODOX-M/IVAC. Iniciado esquema COP citoredutor em 23/07/13. Recebeu alta da enfermaria de hematologia em 29/07/13 com diminuição importante do volume linfonodal. Foi readmitida na enfermaria em 08/08/13 para realizar o 1º ciclo de CODOX-M/IVAC, quando cursou com mucosite grau III prolongada e neutropenia febril (feito Cefepime, Imipenem e Vancomicina – hemoculturas negativas). Evoluiu com melhora progressiva dos sintomas de mucosite recebendo alta em 09/09/13.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL No 2º ciclo (protocolo IVAC-04/10/13), apresentou neutropenia febril com hemocultura positiva para E. Coli resistente a Tazocin e sensível a ceftriaxona e ciprofloxacino, iniciado ceftriaxone, afebril desde a introdução. Iniciou segundo ciclo do protocolo CODOX-M/IVAC – braço CODOX-M em 07.11.13, evoluindo com neutropenia febril no D13 de quimioterapia sendo iniciado esquema de antibioticoterapia (Tazocin, ampliado para Imipenem + Vancomicina- Staphylococcus epidermidis sensível a vancomicina em hemocultura. Evoluiu com melhora da neutropenia febril e mucosite, realizado 14 dias de Vancomicina e 10 dias de imipenem.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Readmitida em 19/02/14 na Hematologia com queixa de fraqueza, adinamia (dificuldade de se levantar da cama) e dificuldade para se alimentar há 15 dias. Refere lesões esbranquiçadas em cavidade oral há 10 dias, com piora da dificuldade para se alimentar (amargor durante alimentação). Refere uso regular das medicações retrovirais (sem uso há 5 dias). Apresentando-se neutropênica e Febril. Iniciado Cefepime e transferida para Infectologia em 21/02/14. A paciente recusou coletas de hemoculturas na ocasião.

ANTECEDENTES AM: Nega outras patologias. Laparotomia exploradora vítima de assalto com arma de fogo 2010. Nega HAS, diabetes melitus. Nega alergias. Já recebeu 03 CH. Fazia uso de CONTRACEP trimestral há 3 anos, parou há 4 meses e desde essa época sem ciclo menstrual presente. HV: Abstêmia de álcool desde a descoberta do HIV, fazia uso apenas nos fins de semanas (cerveja). Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. AF: Pai diabético, faleceu de insuficiencia Renal aos 52 anos. Mãe saudável. Irmã com 36 anos tem DM. Nega neoplasia na família. HPS: Relata parceiro fixo nos últimos dois anos, porém separada e sem parceiros nos últimos meses.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO Geral: Refere perda ponderal, astenia e fraqueza. Nega febre. Pele: Xerostomia, sem outras lesões. Cabeça/pescoço: Refere placas esbranquiçadas em cavidade oral. GI: Refere dificuldade para se alimentar por inapetência. Nega náuseas, vômitos, dor abdominal, pirose; dejeções presentes, sem alterações.

EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO  Geral: Estado geral ruim, LOTE, acianótica, anictérica, mucosas descoradas +++/IV, discretamente taquipnéica, desidratada, bastante emagrecida. SSVV: TA: 100x70 mmhg FC: 72bpm FR: 24 ipm Tax: 36° Cabeça e pescoço: Boca/orofaringe: presença de placas branco-amareladas em lingua e tonsilas, ausência de estase jugular e linfonodos não palpáveis. AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. MVBD sem RA. ACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02 tempos sem sopros. ABD: Plano, RHA +, timpânico flácido, doloroso à palpação profunda de HDC. Sem visceromegalias, com presençã de cicatriz por laparotomia exploradora. Traube livre. Ganglios: Linfonodos pequenos, menores que 1 polpa digital, moveis, dolorosos â palpação em região inguinal D. EXT: Perfusão lentificada, sem edema.

EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS Data Hb Ht Leuco Seg Mon Plaqu Ur Cr Ac Urico BT FA P K 15/10 7,1 8000 30mil 28 1,2 1 0,52 305 2 3,1 17/10 6,6 3700 19 79 14mil 29 0,9 0,59 286 1,6 2,8 18/10 8,5 1020 39 37mil 0,8 1,3 19/10 7,7 4000 24 46mil 22 20/10 8,2 8340 77 59mil 14 21/10 8,1 12450 71mil 15 0,7 29/11 9,0 25,9 1000 34mil 30/11 9,2 26,4 1560 38mil 01/12

DEMAIS EXAMES PRÉVIOS 02.05.13: Carga viral > 500.000 CD4: 91 BX de Linfonodo D (03.05.13): Neoplasia maligna de células redondas(as secções mostram neoplasia maligna contituída por células grandes, bizarras, com nucléolos proeminemtes com padrão de proliferação difusa). Ecocardiograma (20/05/13): FE: 73,60%. Sem anormalidades.

DEMAIS EXAMES PRÉVIOS TC abdome total (24/05/13): Conglomerado linfonodal em cadeia inguinal direita, compatível com doença de base. Leve esplenomegalia. Imagem hipodensa em fígado indeterminada pelas reduzidas dimensões, que pode corresponder a cisto. Sugere-se correlacionar com ultrassonografia. Pequena hérnia umbilical. TC pescoço (24/05/13) linfonodos cervicais aumentados em número, maior no nível IB esquerda 1,6x0,8. Pequena imagem hipodensa intraparotídea à esquerda (,09cm) podendo traduzir linfonodo. Bx MO (25/06/13)- ausência de infiltração neoplásica IHQ de Bx de linfonodo (16/07/13)- linfoma plasmoblástico USG abdome total (16/07) - nódulo sólido em fígado 0,6cm

LISTA DE PROBLEMAS P1) Linfadenopatia inguinal sec. a: - Linfoma plasmablástico IIIB - COP (início em 23/07/13) - CODOX-M (início em 08/08/13) - Neutropenia Febril (cefepime + Imipenem) - IVAC (início em 04/10/13) - Neutropenia Febril (Tazocin + Ceftriaxone) - CODOX-M (início em 07/11/13) - Alta 02.12.13 + Neutropenia Febril - Vancomicina(18/11/13) e Imipenem(22/11/13) + Neutropenia febril – Cefepime (19/02/14) P2) SIDA (Dx em abril/13) - Em uso de TARV (TDF + 3TC + ATV/r) - CD4:20 CV:49.494 (06/03/14)

LISTA DE PROBLEMAS P3) Pancitopenia sec a: CMV? HIV? Histoplasmose? P4) Desnutrição P5) Depressão P6) Candidíase oral – resolvido P7) Mucosite grau III - resolvido

CONDUTA INICIAL Solicitado coleta de hemoculturas, gasometria venosa, amilase, lipase, PCR e VHS. Mantenho Cefepime, Fluconazol, Aciclovir, e Bactrim profiláticos. Oriento enfermagem cobrar hemotranfusão Observar sinais de SIRS e sepse. Imipenem se instabilidade. Mantenho Filgastrina.

EVOLUÇÃO HOSPITALAR Data Evolução Conduta 24/02/14 26/02/14 28/03/14 Rebaixamento de nível de consciência, recusa alimentar e medicações via oral Solicitado TC de crânio Solicitado passagem de SNE Substituição de ATV/r por Kaletra 26/02/14 Iniciada dieta via sonda Realizadas TCs Passagem de acesso venoso central (femoral) 28/03/14 TC de abdome com imagem sugestiva de pancreatite Introduzido Ganciclovir Solicitado PCR para CMV 08/03/14 Picos febris consecutivos Início de episódios de vômitos Introduzido: Imipenem 500mg EV 6/6h + Vancomicina 1g EV 12/12h Tentativa de punção liquorica Solicitada EDA 23/03/14 Sinais de infecção em cateter femoral Passagem de novo acesso central (jugular) Solicitado cultura de ponta do cateter 27/03/14 Recebido resultado de cultura ponta do cateter (candida) A paciente retirou a SNE Solicitado consulta com oftalmologia Introduzido TARV via oral

HEMOCULTURA X ANTIBIÓTICO Data Tipo de Exame Microorganismo Sensibilidade /resistência ATB 10/03/14 HEMOCULTURA (amostra: sangue) Leuconostoc pseudomesenteroide resistencia intrinseca a glicopeptideos e responde pouco a b-lactâmicos Clindamicina e Gentamicina (D0:20/03/14) 20/03/14 CULTURA PARA PIOGÊNICOS (amostra: Sangue) Candida dubliniensis Sensivel a: Fluconazol, voriconazol e Anfotericina B Suspendido Fluconazol e Introduzido Caspofungina (D0:26/03/14) 24/03/14 (amostra: ponta de catéter) Candida glabrata Sensivel voriconazol, anfotericina B Mantido Caspofungina

CURVA TÉRMICA E CARGA VIRAL Data 06/3 7/3 8/3 10/3 11/3 19/3 20/3 23/3 25/3 28/3 29/3 30/3 01/04 T°C 38,1 38° 39° 37,9 38,3 38,5 37,8 Carga viral CD4 02/05/2013 >500 mil cópias 91 09/10/2013 49 mil cópias 18 06/03/2014 49494 cópias 20

NOVOS EXAMES Hb Ht Leuc Seg Plaq Cret Ure Glic TGO TGP LDH GGT Bt Na K Ac ur Ca 19/2 8,5 25% 1770 761 47m 0,7 22 96 112 57 1023 88 0,5 134 3,3 2,2 7,5 20/2 6,7 19% 916 296 39m 15 FA 158 91 42 920 0,26 131 3,1 6,8 21/2 7,6 1200 721 36m Am 866 Lip 6804 PCR 16 22/2 8,8 1360 730 24m 21 179 87 48 56 141 26/2 8,4 24% 5900 4307 23m 0,9 19 51 38 AM 188 LIP 753 139 3,0 Lact 0,8 7,37 08/3 6,6 2470 65m 25 33 827 1508 0,16 11/3 8,1 23% 1640 618 60m 19/3 3060 1652 43 41 312 198 3,6 25/3 7,1 20% 3510 1509 84m 29/3 2360 92m TP 14,9 RNI 1,01

NOVOS EXAMES TC DE ABDOME TOTAL EM 26/02/14 Impressão diagnóstica: Borramento da gordura do espaço pararrenal anterior e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal, aspecto que pode representar pancreatite aguda, face a história clínica da paciente. Correlacionar com dados laboratoriais. USG DE ABDOME TOTAL (26/02/14) Doença parenquimatosa hepática Vesícula biliar não viasualizada (ausência cirúrgica?) Hidronefrose grau II à direita não sendo possível a determinação do fator causal no presente estudo

NOVOS EXAMES EDA em 12/03/14: Mallory-weiss TC DE CRÂNIO 26/03/14 Observa-se pequenas hipodensidades em região nucleocapsular, bilateralmente, sem captação de meio de contraste, efeito de massa ou edema. Alargamento de sistema ventricular supratentorial com discreta ampliação dos sulcos da alta convexidade. Fissuras silvianas e núcleos da base sugerindo involução cortical, em desacordo com faixa etária. Ausência de alteração significativa na fossa craniana posterior. Impressão diagnóstica: Área de gliose/encefalomalácia em região nucleocapsular, bilateralmente Aspectos tomográficos sugestivos de involução cortical, em desacordo com a faixa etária da paciente.

OBRIGADO!