CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 25/03/2017 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Insuficiência Renal Aguda e Métodos Dialíticos 25/03/2017 Insuficiência Renal Aguda e Métodos Dialíticos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Dr. Geraldo Bezerra da Silva Junior 1Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Universidade Federal do Ceará 2Curso de Medicina, Universidade de Fortaleza

Definição Insuficiência Renal Aguda (IRA) consiste em rápida deterioração da função renal com acúmulo de escórias nitrogenadas. Rápida = horas a dias Deterioração = piora de um patamar prévio Função = filtração glomerular Escórias nitrogenadas = dados laboratoriais 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Definição – RIFLE e AKIN 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Crit Care Med 2010; 38: 261-275.

Epidemiologia Incidência ~ 200 casos/ milhão hab/ ano. Admissões hospitalares 1-2% têm IRA. Ocorre em 3-7% dos pacientes internados. Ocorre em 25-30% dos pacientes de UTI. IRA aguda não complicada – mortalidade ≤10% IRA aguda complicada – mortalidade 50-70%. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Barros, Elvino et al. In: Nefrologia. 2006 Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Tipos de IRA História Clínica Exame físico Antecedentes clínicos Antecedentes laboratoriais 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

American Family Physician Nov 1, 2005. Vol 72, N 9. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM American Family Physician Nov 1, 2005. Vol 72, N 9.

Mecanismos da IRA Cecil Medicine, 24ª ed, 2011. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.

Mecanismos da IRA Cecil Medicine, 24ª ed, 2011. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.

Hipovolemia Baixo Débito Diminuição de fluxo efetivo 25/03/2017 IRA pré-renal Hipovolemia Baixo Débito Diminuição de fluxo efetivo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

IRA Pré-Renal 25/03/2017 Diminuição da filtração glomerular por hipoperfusão renal sem lesão intrínseca e reversível com a interrupção do insulto. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Hipovolemia Perda de volume efetivo intravascular. Causas Trauma Queimaduras Sangramentos Drenagem nasogástrica Pancreatite Perdas para o interstício e espaço peritoneal 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Baixo Débito Causas; ICC Arritmias Derrame pericárdico 25/03/2017 Causas; ICC Arritmias Derrame pericárdico Hipertensão pulmonar Embolia pulmonar Ventilação mecânica CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Síndrome Cardio-Renal 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Blood Purif 2009; 27: 114-126.

Síndrome Cardio-Renal 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Clin Exp Nephrol 2010; 14: 12-21.

Fluxo Efetivo Renal Ocorre vasoconstrição renal mediada pelo sistema nervoso autônomo e sistema renina angiotensina. Vasoconstrição é atenuada por vasodilatação induzida por prostaglandinas. Causas: Sepse, anafilaxia, insuficiência hepática e cardíaca, fármacos e outras. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

IRA intrínseca NTA isquêmica NTA nefrotóxica 25/03/2017 IRA intrínseca NTA isquêmica NTA nefrotóxica Hipoperfusão e Nefrotoxicidade CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

IRA Intrínseca Também chamada de NTA, necrose tubular aguda. Constitui a forma mais comum de lesão renal levando a IRA. Há diminuição da filtração glomerular acompanhada de lesão renal intrínseca. Não é imediatamente reversível com a interrupção do insulto. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

NTA Isquêmica 25/03/2017 Todas as causas de IRA pré-renal podem levar a IRA intrínseca. Existe um continuum de agressão renal. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

NTA Isquêmica Mecanismos clássicos da IRA isquêmica: Obstrução tubular Vasoconstrição da arteríola aferente Extravasamento de líquido pela membrana basal tubular Alteração do coeficiente de filtração 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

NTA Nefrotóxica Causas: Toxinas Exógenas 25/03/2017 Causas: Toxinas Exógenas Drogas (antibióticos, anestésicos, diuréticos e outros) Contrastes radiológicos Solventes orgânicos Venenos de animais peçonhentos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Nefropatia do Contraste 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Am J Cardiol 2006; 98: 14K-20K.

Nefropatia do Contraste 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Nephron Physiol 2008; 109: p61-p72.

Nephron Physiol 2008; 109: p61-p72. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Nephron Physiol 2008; 109: p61-p72.

NTA Nefrotóxica Causas: Toxinas Endógenas Mioglobina Hemoglobina Ácido úrico Paraproteínas 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Rabdomiólise Saudi J Kidney Dis Transplant 2008; 19: 721-9. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Saudi J Kidney Dis Transplant 2008; 19: 721-9.

Hipoperfusão e Nefrotoxicidade 25/03/2017 Situação mais comum. Vários elementos agem sinergicamente. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

IRA Intrínseca Brenner & Rector`s The Kidney, 2012 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

Nefrite Intersticial Aguda Diminuição da filtração glomerular por processo inflamatório na região intersticial do rim. Causas: fármacos, infecções ou infiltrações celulares (doenças auto-imunes, inflamatórias etc). Manifestações clínicas e laboratoriais: eosinofilia, eosinolifúria, febre, erupções cutâneas, artralgias e linfadenopatia. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Nefrite Intersticial Aguda 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.

IRA pós-renal Uropatia obstrutiva 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Uropatia Obstrutiva A obstrução ao fluxo urinário pode ocorrer em diversos níveis (pelve, ureter, bexiga, uretra). 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Distúrbios de Vasos intra-renais e Glomérulos 25/03/2017 Distúrbios de Vasos intra-renais e Glomérulos Glomerulonefrites Vasculites CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Vasculites e Glomerulonefrites 25/03/2017 Dano direto às arteríolas ou capilares glomerulares. Apresentação típica: Perda importante da função renal de forma súbita. Quadro nefrítico agudo e sedimento urinário ativo. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Vasculites e Glomerulonefrites 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Brenner & Rector`s The Kidney, 2012 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

Brenner & Rector`s The Kidney, 2012 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

Brenner & Rector`s The Kidney, 2012 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

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Quadro clínico e Laboratorial 25/03/2017 Quadro clínico e Laboratorial CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Quadro Clínico Apresentação clínica inicial variada. Taquicardia, mucosas secas, turgor cutâneo diminuído. Redução de jato urinário, dor ou desconforto suprapúbico, massa pélvica. Letargia, confusão, estupor, agitação. Náuseas, vômitos e distensão abdominal, uremia. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Achados Laboratoriais 25/03/2017 Ureia Creatinina Potássio Fósforo* Magnésio Ácido úrico TAP Tempo de sangria Bicarbonato Sódio Magnésio Cálcio Hemoglobina* CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Achados Laboratoriais Situações que alteram a relação ureia/ creatinina Aumento da ureia – infusão de aminoácidos, aumento da ingestão protéica, hipercatabolismo, tetraciclina, corticóide, hemorragia digestiva. Diminuição da ureia – insuficiência hepática. Diminuição da creatinina – hiperlipidemia, pouca massa muscular. Aumento da creatinina – Trauma muscular, rabdomiólise, sulfas, cimetidina, metildopa, cetose, icterícia acentuada, hemólise. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Índices de Função tubular 25/03/2017 Diagnóstico Avaliação da urina Índices de Função tubular Imagem renal Biópsia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Avaliação da Urina Volume urinário Anúria completa X Oligúria Análise química urinária Sedimento urinário 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

IRA Pré-Renal x NTA “Sedimento limpo” Células epiteliais Fragmentos celulares Cilindros granulosos “Sedimento sujo” 25/03/2017 Cilindro Hemático Cilindro Epitelial CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Índices de Função Tubular 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM American Family Physician Nov 1, 2005. Vol 72, N 9.

25/03/2017 Complicações CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Complicações Metabólicas Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido- básicos Infecções Quebra de barreiras cutâneas, função deficiente dos leucócitos Hematológicas Anemia, trombocitopenia e disfunção do fator VIII Cardiovasculares Hipertensão, congestão pulmonar Trato gastrointestinal Sangramento, úlcera e pancreatite Desnutrição 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Manejo da IRA Prevenção Tratamento Prognóstico 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prevenção Princípio básico Evitar fatores causais 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

American Family Physician Nov 1, 2005. Vol 72, N 9. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM American Family Physician Nov 1, 2005. Vol 72, N 9.

American Family Physician Nov 1, 2005. Vol 72, N 9. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM American Family Physician Nov 1, 2005. Vol 72, N 9.

Diálise Brenner & Rector`s The Kidney, 2012 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

Diálise 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Crit Care 2009; 13: 317.

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Crit Care 2009; 13: 317.

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Crit Care 2009; 13: 317.

Prognóstico IRA não complicada associada a nefrotoxinas – bom prognóstico, mortalidade inferior a 10%. IRA complicada – mortalidade varia de 50 a 70%. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prognóstico 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prognóstico 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prognóstico 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

RIFLE e Mortalidade 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

25/03/2017 Métodos Dialíticos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Indicações de Diálise SBN, 2009 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Indicações de Diálise SBN, 2009 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Métodos Dialíticos Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (CAVH) – 1ª técnica utilizada (Peter Kramer, 1977). Eficiência limitada em comparação com a Hemodiálise Intermitente, principalmente em pacientes hipercatabólicos. Eficácia aumentada com a introdução de uma entrada adicional no hemofiltro, pela qual passou-se banho de diálise (dialisato), elaborando a Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua (CAVHDF). 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

Métodos Dialíticos Riella, Princípios de Nefrologia, 2010. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

Mecanismos de Transporte de Solutos 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Mecanismos de Transporte de Solutos 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Mecanismos de Transporte de Solutos 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Mecanismos de Transporte de Solutos 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Métodos Dialíticos na IRA 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Métodos Dialíticos na IRA 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Métodos Contínuos Terapia de Substítuição Renal Contínua: qualquer circuito extracorpóreo para substituir a função renal durante um período em torno de 24h. Hemofiltração Venovenosa Contínua (CVVH): utiliza cateter venoso com duplo-lúmen; filtro com alta permeabilidade, sendo necessária reposição de fluidos; solutos retirados por convecção. Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF): membrana normalmente com alta permeabilidade; não há passagem de dialisato ou necessidade de reposição; mecanismo básico é a convecção. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

Métodos Contínuos Hemodiafiltração Venovenosa Contínua: Circuito da CVVH adicionado de dialisato, em contracorrente ao fluxo de sangue; remoção de solutos por convecção, difusão e adsorção (procedimento com maior eficiência). Hemodiálise Venovenosa Contínua (“Hemolenta”): método de diálise contínua mais utilizado; filtro de baixa permeabilidade; sem necessidade de reposição; eficiência aumentada se adicionados grandes volumes de dialisato. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

Métodos Contínuos Diálise de Alto Fluxo Contínua (CHFD): remoção de fluidos depende do tipo de membrana utilizada; com as membranas de alto fluxo, os solutos são removidos por convecção e difusão; taxa de ultrafiltração controlada por um sistema de controle com UF retrógrada. Hemofiltração de Alto Volume (HVHF): utilizada como terapia adjuvante no choque séptico, preconizando altos volumes de UF (50-70ml/kg/h), para a retirada de mediadores inflamatórios; pode ser realizado em “pulsos” de 4h com volume de retirada de 100ml/kg/h seguido por 35ml/kg/h. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

Métodos Dialíticos Plasmafiltração Acoplada com Adsorção (CPFA): Terapia combinada na qual o plasma é separado do sangue e circula através de um sorbente; após a fase de purificação, o sangue é reconstituído e dialisado por técnica padrão; o efeito final é um aumento na remoção de solutos ligados a proteínas e toxinas de alto peso molecular. Diálise diária estendida (EDD) ou Diálise Sustentada de Baixa Eficiência (SLED): utiliza máquinas de HD intermitente para realizar diálises mais extensas (6-12h) e com menores fluxos de sangue (200ml/min) e de banho (100-300ml/min); maior clearance de solutos e menor risco de desequilíbrio. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

Diálise Peritoneal Baixo custo. Pequena infraestrutura. Bom método para crianças e pacientes cardiopatas. Pouca alteração na hemodinâmica. Baixa eficiência em pacientes muito catabólicos. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Método “Ideal”de Diálise na IRA Preservar a homeostase. Não piorar as doenças concomitantes. Não acarretar aumento de comorbidades. Custo reduzido. Manuseio simples. Não ser incômodo para a equipe de UTI. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Escolha do Método de Diálise 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Escolha do Método de Diálise 25/03/2017 Método que estiver disponível. Método que você esteja mais familiarizado. Adequar sempre o método à situação clínica do paciente. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM SBN, 2009

Escolha do Método de Diálise 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.

25/03/2017 Casos Clínicos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Paciente previamente hígida, procura atendimento em unidade básica de saúde com quadro de náuseas e vômitos há duas semanas. Medicada com sintomáticos, evoluiu sem melhora do quadro. Dois dias após apresentou hematúria macroscópica seguida de diminuição do débito urinário, voltando a procurar atendimento médico, em outro serviço. Na entrada apresentava-se hipertensa, com alteração da função renal (Creat: 23mg/dL e Uréia 400mg/dL). 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html

Foi iniciada hemodiálise. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. Foi iniciada hemodiálise. Durante a internação evoluiu com anúria persistente, anemia, plaquetopenia (Hb:5,9g/dL; Ht:18%) e aumento dos níveis de LDH (1200mg/dL). Iniciada plasmaférese ainda em outro serviço, manteve anemia, LDH aumentada e IRA dialítica sendo optado pela realização de biópsia renal a céu aberto do rim esquerdo para esclarecimento diagnóstico. Solicitada transferência para o HCFMUSP. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html

Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. ANTECEDENTES HAS há 5 anos (uso de amlodipina). Nega quadros de cólica renal. Nega ITUs prévias. Nega uso de anti-inflamatórios. Gesta 2 Para 2 Abortos 0. Última gestação há 20 anos. Nega patologias renais na família. Hábitos de vida: Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. EXAME FÍSICO EGB, eupnéica, hipocorada 2+/4+, afebril, anictérica FC 62bpm, PA 160x100mmHg. Diurese nas últimas 24 horas: anúrica ACP fisiológica. Abdômen: plano, normotenso, indolor, sem massas palpáveis ou visceromegalias. Extremidades: sem edema, panturrilhas livres. Fundo de Olho: retinopatia hipertensiva leve. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html

Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. Hemograma: Hb 7,8g/dL; Ht 24,8%; VCM 91; Leucograma 13760 mm3 com diferencial sem alterações; Plaquetas 121000 mm3; Ureia: 116 mg/dL; Creatinina: 10,47 mg/dL; Eletrólitos: Na 141 mEq/L, K 3,6mEq/L, Ca iônico 4,3 mg/dL, Fósforo 6,8 mg/dL, Bicarbonato 32 mmol/L, VHS: 116mm PCR: 10mg/L Coagulograma: INR 1,0, TTPAr 1,6; Colesterol total: 220 mg/dL, LDL 155mg/dL, Triglicérides 112 mg/dL; Albumina 3,6g/dL, globulina 3,6g/dL; Eletroforese de proteínas normal com albumina 3,5g/dL e gama de 1,5g/dL; LDH 1056 U/L; CPK 181 U/L; Reticulócitos 6%; Equizócitos 1,5%; Haptoglobina normal. FAN negativo; Anti-DNA negativo; Anti-SM negativo; Complemento: C3 176 mg/dL (90-180); C4 30 mg/dL (10-40); crioglobulinas: negativas 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html

Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. TC de abdome: Cálculo coraliforme à D, com afilamento da cortical; rim E de tamanho e aspecto normal. Sem evidências de hidronefrose. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html

Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. BIÓPSIA RENAL 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html

Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. BIÓPSIA RENAL Microscopia Óptica: Parênquima renal representado pela cortical com cerca de oitenta glomérulos, que exibem crescentes difusas, circunferenciais, de natureza predominantemente celular. Os tufos estão comprimidos, entremeados por áreas de extravazamento de fibrina, neutrófilos e células gigantes multinucleadas. Há numerosas rupturas na membrana basal glomerular. O interstício está dissociado por focos de fibrose e infiltrado linfo-histiocitário, que às vezes formam granulomas tendo em meio células gigantes multinucleadas. As arteríolas mostram necrose fibrinóide da parede, à vezes com trombos obstrutivos de fibrina. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html

Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. Após a realização da biópsia renal, e com a disponibilização do resultado do anticorpo anti-GBM (título de 70 UI/mL; VR < 3UI/mL), confirmamos o diagnóstico de Glomerulonefrite anti-membrana basal glomerular. Apesar da raridade dessa patologia (1 caso/1 milhão de habitantes), tanto a apresentação clínica – glomerulonefrite rapidamente progressiva – como a faixa etária, são compatíveis com o caso. A paciente não apresentou manifestações pulmonares que compõem a Síndrome de Goodpasture (30-40% dos casos apresentam-se apenas com acometimento renal - Glomerulonefrite anti-GBM). 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP, profissão: empreiteiro de construção civil HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Em agosto/2004 o paciente sofreu politrauma por queda acidental de andaime de construção, teve internação prolongada em UTI, ventilação mecânica, traqueostomia, evoluindo posteriormente com seqüelas neurológicas (disartria, tremores finos de extremidades); em decorrência do acidente, sofreu fratura de fêmur proximal esquerdo e quadril. No PO tardio pós-trauma foi colocada prótese de fêmur, posteriormente retirada por causa de infecção local. Desde há 2 anos faz seguimento no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFMUSP, com diagnóstico de osteomielite crônica do quadril. Em julho/2006 foi internado no Hospital de Suzano (retaguarda do IOT), para tratamento da osteomielite, após isolamento de Stafilococos Aureus MR. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP, profissão: empreiteiro de construção civil HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Após curso inicial de vancomicina, iniciou teicoplamina 400 mg/dia (em 31/07/06) – tomou durante 35 dias, sendo suspensa por ter apresentado febre e tremores durante a infusão do antibiótico. Em 29/08/06 os exames mostravam creatinina sérica: 1,25 mg/dL, uréia 37 mg/dL; em 05/09 estava com creatinina: 8,1 mg/dL e uréia 134 mg/dL, sendo então transferido para o Serviço de Nefrologia. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html

Abdômen: flácido, indolor, sem visceromegalias Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP, profissão: empreiteiro de construção civil ANTECEDENTES: Sem outros antecedentes mórbidos de importância, nega HAS, diabetes, tabagismo, uso de drogas ilícitas. Nega doenças renais em familiares. EXAME FÍSICO: EGB, descorado, hidratado, eupneico, consciente e orientado, disártrico, ataxia motora distal, PA 140/90, FC: 80, afebril Aparelho respiratório: murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros, pulsos periféricos simétricos Abdômen: flácido, indolor, sem visceromegalias Extremidades: MIE mais curto, com deformidade e cicatrizes; região trocantérica sem dor à palpação ou sinais flogísticos locais 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html

Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP, profissão: empreiteiro de construção civil EXAMES COMPLEMENTARES: (Nefrologia, volume urinário de 1500-1800 mL/dia) Hb 9,1 g/dL, leucócitos 6350, plaquetas 600.000, creatinina 9,4 mg/dL, ureia 135 mg/dL, Na 144 mEq/L, K 4,3 mEq/L, Ca 8,3 mg/dL, P 6,4 mg/dL, Mg 1,9 mg/dL, ácido úrico 7,8 mg/dL, glicose 90, albumina sérica 2,9 g/dL Exame de urina: pH 6,0, Densidade 1010, prot 1,0 g/L, leuco > 100 p/campo, eritrócitos 30 p/campo ; Urocultura: Klebsiella pneumoniae; após tratamento da ITU: proteinúria 1,5 g/L, eritrócitos 150.000/mL, com dismorfismo moderado 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html

Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP, profissão: empreiteiro de construção civil Fração de Excreção (Na): 21%, eosinofilúria negativa, proteinúria: 2,0 g/dia. Sorologias virais negativas; ANCA, FAN, Crioglobulinas, Complemento (C3/C4), enzimas hepáticas, DHL: normais/negativos; Proteína C reativa 28,7 mg/dL, VHS 99 mm. USG renal: RD 9,7 cm, RE 10,2 cm, parênquima com espessura normal, leve aumento da ecogenicidade cortical. Cintilografia com Gálio: captação moderada em ambos os rins, intensa captação em quadril e fêmur esquerdo. RNM do quadril: extensa área de seqüestro ósseo, imagens compatíveis com osteomielite crônica com acentuada atividade inflamatória. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html

Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP, profissão: empreiteiro de construção civil BIÓPSIA RENAL 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html

Conclusão diagnóstica: Nefrite Intersticial Aguda em cronificação. Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP, profissão: empreiteiro de construção civil BIÓPSIA RENAL Microscopia Óptica: O exame histológico mostra cortical renal com seis glomérulos. Estes têm a estrutura geral preservada, com celularidade mantida e capilares com luz patente. O interstício está dissociado por neutrófilos e linfócitos, que agridem a membrana basal dos túbulos (seta azul). O epitélio tubular apresenta alterações degenerativas, com focos de descamação parcial e acúmulo de restos celulares na luz (setas vermelhas). Há também áreas de fibrose intersticial. As artérias e arteríolas representadas estão histologicamente normais. Imunofluorescência: Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com cinco glomérulos. Pesquisa de Ig A, Ig G, Ig M, fibrinogênio, fatores C3 e C1q do complemento resultou negativa. Conclusão diagnóstica: Nefrite Intersticial Aguda em cronificação. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html

Prescrição Dieta; Na; K; líquidos Suspender drogas nefrotóxicas. Ajustar doses de ATB. Reposição eletrolítica e tto de dist. Hidroeletrolíticos. Controle pressórico (anti-hipertensivos, drogas vasoativas). Balanço hídrico. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prescrição (pré-renal)  DATA  1. Dieta hipossódica, c/ 3mEq de potássio.    2. SF 0,9% 2000mL 28gotas/min  3. Captopril 25mg VO se PAS>180, PAD>110mmHg.  4. Dipirona 2:18mL AD EV 6/6h se dor.  5. Tramal 100mg + 100mL SF 0,9% EV se dor não ceder com dipirona.  6. Vancomicina 1g + 100mL SF 0,9% EV de 5/5 dias (fazer após diálise).  7. Balanço hídrico rigoroso.  8. Sinais vitais de 6/6h  9. Hemodiálise de acordo com parecer do Nefrologista. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prescrição (sobrecarga de volume)  DATA  1. Dieta hipossódica, c/ 3mEq de potássio.    2. Restrição hídrica de 800mL/dia. 3. Furosemida 20mg EV de 8/8h.  4. Captopril 25mg VO se PAS>180, PAD>110mmHg.  5. Dipirona 2:18mL AD EV 6/6h se dor.  6. Tramal 100mg + 100mL SF 0,9% EV se dor não ceder com dipirona.  7. Vancomicina 1g + 100mL SF 0,9% EV de 5/5 dias (fazer após diálise).  8. Balanço hídrico rigoroso.  9. Sinais vitais de 6/6h  10. Hemodiálise de acordo com parecer do Nefrologista. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prescrição (Diálise) DATA HEMODIÁLISE Tempo: 4h Heparina: 5000UI   Tempo: 4h Heparina: 5000UI Ultrafiltração: 4000mL Fluxo do dialisato: 500mL/min Fluxo de sangue: 350mL/min Verificar PA de 30/30min Dipirona 2:18mL AD EV se dor Captopril 25mg VO se PAS>180, PAD>110mmHg Glicose 50% 3amp EV se glicemia<70mg/dL. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

25/03/2017 Obrigado! CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM