Caso Clínico: Osteopetrose Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Roberto Franklin Sabrina Reis Coordenação: Paulo R. Margotto

História Clínica Colhida inteiramente no prontuário Identificação Nome: DPS Nascimento: 07/06/2006 Idade: 7 meses Naturalidade: Gama – DF Procedência: Jardim Ingá – GO

História Clínica HDA: Paciente internado devido a pneumonia, evoluindo com piora rápida e progressiva para insuficiência respiratória, sendo submetido à ventilação mecânica. Trata-se de criança em investigação para síndrome genética. Apresenta ainda, estenose de cavidades nasais, laringomalácia, DRGE e suspeita de imunodeficiência primária. Além disso, apresentou sorologia positiva para citomegalovírus aos cinco meses de idade, durante internação neste hospital, em acompanhamento.

História Clínica Antecedentes fisiológicos: Mãe G4P4A0, realizou 05 consultas de pré-natal. ITU tratada com cefalexina Parto normal, a termo, PN: 2600 g, estatura: 47 cm, PC: 33cm, APGAR: ?? Dificuldade na pega no período neonatal LM exclusivo até o 6º mês DNPM: ?? Vacinação completa (SIC)

História Clínica Antecedentes patológicos: 3 internações por bronquiolite 2 internações por PNM + broncoespasmo 3 hemotransfusões por anemia Com 1 mês de vida: ocorreu PCR durante punção lombar Foi suspeitado síndrome genética Nega cirurgias ou traumas

História Clínica Antecedentes familiares: Mãe, 22 anos, do lar, 1º grau completo, saudável. Tabagista há 10 anos, 4 cigarros/dia. Fumou durante a gestação e 1º mês de vida da criança Pai, 25 anos, salgadeiro, 2º grau completo, tem bronquite asmática, nega vícios Irmãos (por parte de mãe), 2, 5 e 7 anos, todos saudáveis. Nega consanguinidade.

História Clínica Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: Dieta: mamadeira (leite ninho® + mucilon®), frutas. Não aceita sopa. Água filtrada. Reside em casa de alvenaria, 4 cômodos, 4 pessoas, sem a animais domésticos, com luz e esgoto. Renda mensal aproximadamente R$ 500,00

Exame Físico Peso: 4895 g Temperatura axilar: 37,2 ºC FR: 60 ipm FC: 128 bpm Estado geral: REG, hipocorado(++/4+), desidratado (+/4+), acianótico, anictérico.

Exame Físico ACV: AR: ABD: RCR 2T BNF sem sopros Expansibilidade diminuída, BAN, TIC e TSC importante, MV rude bilateralmente, sibilos respiratórios e roncos de transmissão ABD: Semi-globoso, RHA +, fígado a 2 cm do RCD, baço não palpável

Exame Físico Genética: Micrognatia Sinofre Estreitamento de frontal Hipoplasia de face média Hipertrofia gengival Excesso de pele nucal Hiperplasia de tórax Hipertelorismo mamário

Exames Laboratoriais 04/02 06/04 12/04 Hemácias 3.03 2.34 3.23 Hemoglobina 8.3 6.1 8.6 Hematócrito 25.8 20.1 28.7 VCM 85.2 HCM 27.4 VHCM 32.2 Plaquetas 137.000 100.000 151.000

Exames Laboratoriais 04/02 06/04 12/04 Leucócitos 29.300 20.400 34.800 Segmentados 60 54 51 Bastões 08 11 13 Linfócitos 30 28 22 Monócitos 00 06 05 Eosinófilos 02 01 Basófilos Linfócitos atípicos Metamielócitos Mielócitos 03 Pró-mielócitos Blastos

Exames Laboratoriais Cálcio: Demais eletrólitos e bioquímica normais 06/04 = 7.0 12/04 = 6.4 Demais eletrólitos e bioquímica normais

Exames Laboratoriais Inversão CD4/CD8 ??? CD4 1.277 CD8 2.004 CD4/CD8 0,64 Valores normais (3 a 6 meses) P 10 P 50 P 90 CD4 1.358 2.248 3.375 CD8 523 881 1.798 CD4/CD8 2,6 1,9 Inversão CD4/CD8 ???

Lista de Problemas DRGE Citomegalovirose Pneumonia Estenose de cavidades nasais Laringomalácia Imunodeficiência a esclarecer Síndrome genética Picnodiostose ? Osteopetrose ?

PICNODIOSTOSE Mucopolissacaridose VI DISCUSSÃO: Mucopolissacaridose VI Maioria das descrições vem da Europa e EUA porém o distúrbio parece ser mais comum no Japão. Grego picnos - denso; dis - defeituoso; osteo - osso Autossômica recessiva

PICNODIOSTOSE Defeito no gene codificador da enzima catepsina K A Catepsina K é uma protease lisossômica com importante papel na reabsorção da matriz óssea, e se expressa abundantemente nos osteoclastos A contínua formação óssea e a incapacidade de reabsorção levam a uma remodelação óssea alterada

PICNODIOSTOSE Caracterizada por baixa estatura, osteoesclerose, deformidades crânio-faciais e fragilidade óssea. Hipoplasia mandibular, ângulo mandibular obtuso, atraso no fechamento das fontanelas, suturas cranianas separadas, alterações na formação dentária, displasia das clavículas e aplasia das falanges terminais. As alterações crânio-faciais reduzem o espaço aéreo superior e podem aumentar o risco de insuficiência respiratória.

PICNODIOSTOSE Desenvolvimento mental e sexual normais, e caracteristicamente não apresentam anemia ou compressão de feixes nervosos.

PICNODIOSTOSE

OSTEOPETROSE Em 1904, Heinrich Albers Schonberg, radiologista alemão, relatou o primeiro caso de osteopetrose em um homem de 26 anos com esclerose óssea generalizada e múltiplas fraturas. Nesta mesma época também foi denominada doença marmórea ou osteosclerosis fragilis generalisata.

OSTEOPETROSE (Doença marmórea, Doença de Albers-Schoenberg) Distúrbio do sistema esquelético caracterizado pelo aumento generalizado da densidade esquelética, associado a fraturas patológicas; Espessamento das corticais: ossificação endocondral perturbada por inibição parcial ou total reabsorção óssea (falha da reabsorção osteoclástica e condroclástica); Acometimento de outros órgãos;

OSTEOPETROSE As cavidades na matriz óssea e aberturas foraminais são preenchidas por massas não reabsorvidas de tecido ósseo denso. Alguns estudos: disfunção imunológica resultante de uma disfunção tímica que resulta na anormalidade osteoclástica. São comuns as infecções pois os neutrófilos apresentam resposta quimiotática diminuída e baixa capacidade de fagocitose bacteriana. Dividida em duas formas: Benigna e Maligna

Forma maligna (congênita) Primeiros meses de vida; Geralmente autossômica recessiva; Pode ser fatal (hemorragia ou infecção) nos primeiros anos de vida se não tratada; Aumento do peso corporal; Forames  compressão de nervos (óptico, oculomotor e faciais) Hidrocefalia

Alteração do crescimento, hipocalcemia maligna, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia, fraturas múltiplas Obliteração dos espaços medulares com eventual pancitopenia e maior suscetibilidade a hemorragias e infecções (defeito do macrófago); Dificilmente há sobrevida maior que 20 anos de idade

Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor; Hematopoiese  extramedular Pode haver elevação da fosfatase alcalina e freqüentemente hipocalcemia

Radiografia Aumento generalizado da densidade óssea, sem distinção entre a medular e o córtex; Aparência de “osso dentro de osso” principalmente nos corpos vertebrais; Condensação irregular nas metáfises  “placas paralelas” de osso denso nas extremidades de ossos longos; Base do crânio densa e densidade aumentada nas margens orbitais;

Forma Benigna (tardia) Autossômica dominante; Infância, adolescência ou adulto jovem; Leve desproporção craniofacial, anemia branda, pode ter acometimento de nervos, fraturas e subsequentes deformidades com coxa vara são comuns;

Forma Benigna (tardia) Deficiência da Anidrase Carbônica II, impedindo a solubilização e reabsorção da matriz óssea pelos osteoclastos; Em cerca de  um quarto dos casos é assintomática e  usualmente é detectada em estudos familiares, ou achados radiológicos incidentais

OSTEOPETROSE Tratamento: Diminuir ou cessar a hiperostose progressiva; corrigir a anemia e trombocitopenia; tratar as infecções. INF- humano recombinante;

OSTEOPETROSE Correção da compressão nervosa (cirurgia); Transfusão; esplenectomia; correção das fraturas. Transplante de medula: irá prover novas células pró-genitoras  que irão formar osteoclastos sadios. Deve ser realizada o mais precoce possível para evitar complicações, como infecções.

OBRIGADO!!!