Bases gerais para o uso racional de medicamentos PROF. DRA. THAIS HELENA ABRAHÃO THOMAZ QUELUZ FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU

CONTEXTO ATUAL MEDICALIZAÇÃO + AUTO MEDICAÇÃO EXERCÍCIO DA MEDICINA = DESAFIOS DIÁRIOS DESUMANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE + DIFICULDADE DE ACESSO + INTENSA OFERTA DE MEDICAMENTOS + PROPAGANDA MEDICALIZAÇÃO + AUTO MEDICAÇÃO

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS O URM REQUER QUE PACIENTES RECEBAM AS MEDICAÇÕES APROPRIADAS PARA SUAS NECESSIDADES CLÍNICAS, EM DOSES ADEQUADAS PELAS SUAS INDIVIDUALIDADES, POR UM ADEQUADO PERÍODO DE TEMPO, E COM CUSTO REDUZIDO PARA ELES E SUA COMUNIDADE. WHO CONFERENCE AT NAIROBI 1985

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS É O PROCESSO QUE COMPREENDE A PRESCRIÇÃO APROPRIADA, A DISPONIBILIDADE OPORTUNA E A PREÇOS ACESSÍVEIS, A DISPENSAÇÃO EM CONDIÇÕES ADEQUADAS E O CONJUNTO DE DOSES INDICADAS, NOS INTERVALOS DEFINIDOS E NO PERÍODO DE TEMPO INDICADO DE MEDICAMENTOS EFICAZES, SEGUROS E DE QUALIDADE PORTARIA N° 3.916/98 MS

URM É UM PROCESSO ENVOLVENDO SELEÇÃO DO TRATAMENTO (MEDICAMENTO?) (EFETIVIDADE, SEGURANÇA, CUSTO) PRESCRIÇÃO CORRETA ACESSIBILIDADE DISPENSAÇÃO ADEQUADA “CORPO DE DOUTRINA” ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

JUSTIFICATIVAS PARA O ENSINO DO URM A MAIORIA DAS ESCOLAS DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE NÃO POSSUI EM SEU CURRÍCULO A DISCIPLINA DE TERAPÊUTICA NÃO HÁ ORIENTAÇÃO DE COMO SELECIONAR MEDICAMENTOS OS ALUNOS NÃO RECEBEM TREINAMENTO DE COMO PRESCREVER E DE COMO DISPENSAR

REALIDADE ... RECEITA DE BOLO ONDE O PROFISSIONAL DE SAÚDE APRENDE A PRESCREVER? NO AMBULATÓRIO; NA ENFERMARIA; NO PS QUEM O ENSINA A PRESCREVER? O MÉDICO DE PLANTÃO; O PRECEPTOR; O RESIDENTE QUANDO O MÉDICO APRENDE A FAZER UMA PRESCRIÇÃO DE FORMA SISTEMATIZADA????? RECEITA DE BOLO

CONSEQUÊNCIAS PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS COM EFICÁCIA/EFETIVIDADE DUVIDOSAS EXCESSO DE MEDICAMENTOS POR PRESCRIÇÃO USO EXAGERADO DE MEDICAMENTOS E INJEÇÕES EXPOSIÇÃO DOS PACIENTES A REAÇÕES ADVERSAS AUSÊNCIA DE CONCORDÂNCIA ENTRE O PRESCRITOR E O PACIENTE COM BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS GASTOS DESNECESSÁRIOS DE VERBAS PÚBLICAS E PRIVADAS COM MEDICAMENTOS E COM TRATAMENTO DE REAÇÕES ADVERSAS AUSÊNCIA DA CULTURA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS MÉTODO DE ENSINO SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS COM BASE EM EFICÁCIA/EFETIVIDADE, SEGURANÇA, CONVENIÊNCIA E CUSTO AO PACIENTE ÊNFASE EM MEDICAMENTOS ESSENCIAIS VISÃO CRÍTICA SOBRE O ARSENAL TERAPÊUTICO DISPONÍVEL PRÁTICAS DE BOA PRESCRIÇÃO

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS AVALIAÇÃO CRÍTICA DA LITERATURA MÉDICA REDUÇÃO DA MARGEM DE ERRO DE PRESCRIÇÃO SISTEMATIZAÇÃO DA EDUCAÇÃO CONTINUADA REDUÇÃO DO PATERNALISMO DO ENSINO DA TERAPÊUTICA CLÍNICA RACIONALIZAÇÃO DOS CUSTOS HUMANIZAÇÃO DO RELACIONAMENTO MÉDICO-PACIENTE

TERAPÊUTICA CLÍNICA PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 IDENTIFICAR O PROBLEMA DE UM PACIENTE PASSO 2 ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO PASSO 3 SELECIONAR UM MEDICAMENTO COM BASE EM EFICÁCIA/EFETIVIDADE, SEGURANÇA, CUSTO E CONVENIÊNCIA

MEDICINA: EVIDÊNCIAS TRABALHOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS PESQUISA BÁSICA, ESTUDOS EXPERIMENTAIS, REVISÕES, RELATOS DE CASO, CONSENSOS, “COMO EU TRATO”, IMPRESSÕES PESSOAIS, ETC... GRANDE VOLUME E HETEROGENEIDADE DE TRABALHOS CIENTÍFICOS DIFICULDADE EM SELECIONAR O QUE LER E COMO APLICAR O CONHECIMENTO GERADO

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE) UNIVERSIDADE MCMASTER – CANADÁ (80) DEFINIÇÃO DO PROBLEMA CLÍNICO PESQUISA DA LITERATURA ANÁLISE MEDIANTE CRITÉRIOS UNIFORMES UTILIZAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE) Epidemiologia Clínica Informática Médica Método Análise Epidemiologia Clínica Estatística

PHARMACEUTICAL INDUSTRY SPONSORSHIP AND RESEARCH OUTCOME AND QUALITY: SYSTEMATIC REVIEW. Lexchin, J. et al. BMJ 2003;326:1167-70 O RESULTADO FINAL DE ENSAIOS PATROCINADOS PELA INDÚSTRIA TEM MAIOR PROBABILIDADE DE FAVORECER O PATROCINADOR

APLICAÇÃO DE MBE PERMITE CLASSIFICAR O GRAU DE RECOMENDAÇÃO GRAUS DE RECOMENDAÇÃO, BASEADOS EM NÍVEIS DE EVIDÊNCIA DOS ESTUDOS CLÍNICOS DE REFERÊNCIA, SEGUNDO A ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA (AMB) A ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS DUPLO-CEGO, REVISÕES SISTEMÁTICAS E METANÁLISES B ESTUDOS CLÍNICOS E OBSERVACIONAIS BEM DESENHADOS C RELATOS E SÉRIES DE CASOS D PUBLICAÇÕES BASEADAS EM CONSENSOS E OPINIÕES DE ESPECIALISTAS

CONCENTRAÇÃO NO LOCAL DE AÇÃO DOSE PRESCRITA ADESÃO DO PACIENTE ERROS DE ADMINISTRAÇÃO DOSE ADMINISTRADA ABSORÇÃO / BIODISPONIBILIDADE DISTRIBUIÇÃO / REDISTRIBUIÇÃO CLEARANCE - METABOLISMO/EXCREÇÃO MEIA-VIDA DE ELIMINAÇÃO CONCENTRAÇÃO NO LOCAL DE AÇÃO VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS FATORES PATOLÓGICOS FATORES GENÉTICOS INTERAÇÕES TOLERÂNCIA INTERAÇÃO DROGA-RECEPTOR ESTADO FUNCIONAL EFEITO PLACEBO INTENSIDADE DO EFEITO (TERAPÊUTICO E TÓXICO)

O DESAFIO DE MELHORAR O USO DE MEDICAMENTOS RAZÃO ERROS DE PRESCRIÇÃO OU REAÇÕES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS DETERMINAM MORTE AUMENTAM A MORBIDADE ELEVAM OS CUSTOS PESSOAIS E FINANCEIROS BMJ 2002; 324: 930-31 HITCHEN L. ADVERSE DRUG REACTIONS RESULT IN 250 000 UK ADMISSIONS A YEAR. BMJ  2006;332:1109  Aspirin, diuretics, warfarin, and non-steroidal anti-inflammatory drugs

PIRMOHAMED M et al. ADVERSE DRUG REACTIONS AS CAUSE OF ADMISSION TO HOSPITAL: PROSPECTIVE ANALYSIS OF 18.820 PATIENTS. BMJ 2004; 329:15-9  PREVALÊNCIA DE INTERNAÇÃO POR EAM, TEMPO DE INTERNAÇÃO, EVITÁVEL, EVOLUÇÃO 1225 ADMISSÕES POR EAM, PREVALÊNCIA DE 6.5% TEMPO MÉDIO DE INTERNAÇÃO: 8 DIAS, 4% DA CAPACIDADE DE LEITOS CUSTO ANUAL PROJETADO: £466 MILHÕES MORTALIDADE: 0.15% MAIORIA DAS REAÇÕES ERAM EVITÁVEIS MEDICAMENTOS: BAIXA DOSE DE ASPIRINA, DIURÉTICOS, WARFARIN, AINE (SANGRAMENTOS) CONCLUSÃO: TAXA ELEVADA DE EAM, CONSIDERÁVEL MORBI-MORTALIDADE E CUSTOS EXTRAS. EMBORA OS MEDICAMENTOS IMPLICADOS TENHAM BENEFÍCIOS COMPROVADOS, HÁ NECESSIDADE DE MEDIDAS PERA REDUÇÃO DOS EAM E MELHORAR BENEFÍCIO/RISCO DOS MEDICAMENTOS.

O DESAFIO DE MELHORAR O USO DE MEDICAMENTOS CONSEQÜÊNCIAS DE ERROS DE PRESCRIÇÃO Redução da confiança em profissionais da saúde Aumento de morbidade e mortalidade Aumento de custos de tratamento (individual, institucional e governamental) Desgaste para o sistema nacional de saúde BMJ 2002; 324: 930-31

REAÇÕES ADVERSAS DE MEDICAÇÕES (RAM) 100.000 MORTES / ano RAMs 4a causa de morte, na frente de doenças pulmonares, DM, AIDS, pneumonia, mortes por acidentes Taxa de pacientes ambulatoriais com RAM - desconhecida Taxa de pacientes em asilos com RAM - 350.000 / ano Mais de 2 MILHÕES de graves RAMs / ano The first question healthcare providers should ask themselves is “why is it important to learn about ADRs?” The answer is “because ADRs are one of the leading causes of morbidity and mortality in health care”. The Institute of Medicine reported in January of 2000 that from 44,000 to 98,000 deaths occur annually from medical errors.{Committee} Of this total, an estimated 7,000 deaths occur due to ADRs. To put this in perspective, consider that 6,000 Americans die each year from workplace injuries. However, other studies conducted on hospitalized patient populations have placed much higher estimates on the overall incidence of serious ADRs. These studies estimate that 6.7% of hospitalized patients have a serious adverse drug reaction with a fatality rate of 0.32%.{Lazarou} If these estimates are correct, then there are more than 2,216,000 serious ADRs in hospitalized patients, causing over 106,000 deaths annually. If true, then ADRs are the 4th leading cause of death -- ahead of pulmonary disease, diabetes, AIDS, pneumonia, accidents, and automobile deaths. These statistics do not include the number of ADRs that occur in ambulatory settings. Also, it is estimated that over 350,000 ADRs occur in U.S. nursing homes each year.{Gurwitz} The exact number of ADRs is not certain and is limited by methodological considerations. However, whatever the true number is, ADRs represent a significant public health problem that is, for the most part, preventable. Committee on Quality of Health Care in America: Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000. Lazarou J, Pomeranz B, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: A meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279:1200-1205. Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M et al. Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med 2000; 109(2):87-94. Institute of Medicine, National Academy Press, 2000 Lazarou J et al. JAMA 1998;279(15):1200–1205 Gurwitz JH et al. Am J Med 2000;109(2):87–94

2/3 das consultas resultam em prescrições POR QUE HÁ TANTOS RAMs? 2/3 das consultas resultam em prescrições 2.8 BILHÕES de prescrições para pacientes ambulatoriais (10 por pessoa nos EUA) preenchidas em 2000 RAMs aumentam exponencialmente com 4 ou mais medicações Why are there so many ADRs? There are many reasons. Here are just a few. First, more drugs -- and many more combinations of drugs -- are being used to treat patients than ever before. To exemplify this point, 64% of all patient visits to physicians result in prescriptions. {Schappert} Secondly, 2.8 billion prescriptions were filled in the year 2000.{National Association of Chain Drug Stores} That is about 10 prescriptions for every person in the United States. Finally, the rate of ADRs increases exponentially after a patient is on 4 or more medications.{Jacubeit} Efforts to reduce polypharmacy are important but for many patients, the number of medications cannot always be reduced without doing harm. That is why it is important to understand the basis for drug interactions. This will allow us to make the most appropriate choices in prescribing and avoiding preventable ADRs. Schappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpaitent departments, and emergency departments: United States, 1997. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 13(143). 1999. National Association of Chain Drug Stores. 2000 community pharmacy results. 2001. Alexandria, VA. Jacubeit T, Drisch D, Weber E. Risk factors as reflected by an intensive drug monitoring system. Agents Actions 1990; 29:117-125. Schappert SM. Nat. Center Health Statistics. 1999, Series 13 No. 143 National Association of Chain Drug Stores. 2001 Jacubeit T et al. Agents Actions Suppl 1990;29:117–125

CUSTOS ASSOCIADOS COM RAM US$ 136 BILHÕES / ano Maior que os gastos com DM ou doenças cardiovasculares EAMs causam 1 em 5 lesões ou mortes / ano em pacientes hospitalizados Tempo médio de internação, custo e mortalidade por pacientes com EAMs são o DOBRO do que para pacientes controles We can next ask ourselves, what are the health care costs associated with adverse drug reactions? Again, methodological constraints limit making completely accurate estimates, but one estimate of the cost of drug-related morbidity and mortality is $136 billion annually,{Johnson} which is more than the total cost of cardiovascular or diabetic care in the United States. In addition, one out of 5 injuries or deaths per year to hospitalized patients may be as a result of ADRs.{Leape} Finally, a two-fold greater mean length of stay, cost and mortality has been reported for hospitalized patients experiencing an ADR compared to a control group of patients without an adverse drug reaction.{Classen} Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity and mortality. A cost-of-illness model. Arch Intern Med 1995; 155(18):1949-1956. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324(6):377-384. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997; 277(4):301-306. Johnson JA et al. Arch Intern Med 1995;155(18):1949–1956 Leape LL et al. N Engl J Med 1991;324(6):377–384 Classen DC et al. JAMA 1997;277(4):301–306

CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL DE SEGURANÇA DE UM NOVO FÁRMACO ANTES DA COMERCIALIZAÇÃO A MAIORIA DOS FÁRMACOS SÃO APROVADOS PELO FDA COM 1500 EXPOSIÇÕES DE PACIENTES ALGUNS FÁRMACOS TÊM BAIXO PERFIL DE TOXICIDADE E O EFEITO TÓXICO SÓ APARECE QUANDO AUMENTA O NÚMERO DE EXPOSIÇÕES OU O TEMPO DE USO PARA FÁRMACOS COM TOXICIDADE RARA MAIS DO QUE 100.000 PACIENTES DEVEM SER EXPOSTOS PARA APARECER UM SINAL, I.E, DEPOIS DO FÁRMACO SER COMERCIALIZADO Friedman MA et al. JAMA 1999; 281:1728–34 WAXMAN HA. THE LESSONS OF VIOXX - DRUG SAFETY AND SALES. N ENGL J MED 2005; 325:25

MEDICAMENTOS ESSENCIAIS SÃO AQUELES QUE SATISFAZEM ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE PRIORITÁRIAS DA POPULAÇÃO OS QUAIS DEVEM ESTAR ACESSÍVEIS EM TODOS OS MOMENTOS, NA DOSE APROPRIADA, A TODOS OS SEGMENTOS DA SOCIEDADE (WHO, 2002). RELACÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS WWW. PORTAL.SAUDE.GOV.BR > ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA > COMARE

CONCORDÂNCIA PACIENTE: INFORMADO SOBRE AS POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO E SOBRE A EVOLUÇÃO DE SUA DOENÇA. PRESCRITOR: TREINADO NO PROCESSO DE ESCOLHA RACIONAL DO MEDICAMENTO E DE BOAS PRÁTICAS DE PRESCRIÇÃO. OBTER CONSENTIMENTO DO DOENTE – BIOÉTICA. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E DE ENFERMAGEM: SUPORTE PARA O USO ADEQUADO DOS MEDICAMENTOS. Heath I. BMJ 2003; 327:856-8

PRESCRIÇÃO MÉDICA CARACTERÍSTICAS RESUME O ATO MÉDICO É ORIENTAÇÃO ESCRITA DO TRATAMENTO NÃO SE RESTRINGE A MEDICAMENTOS CONTEM MEDIDAS NÃO MEDICAMENTOSAS

Florinda das Rosas 55 anos Rua Hortência 22 , Holambra Dr. Flores da Manhã - CRM 00001 Rua Petúnia 22, Jardim Primavera, Florianópolis, SP Telefone 222-2221 E-mail: flores@jardim.com.br Florinda das Rosas 55 anos Rua Hortência 22 , Holambra Floridrato de pétalas (comprimidos 10mg) ---------60 comprimidos Tomar com água diariamente 1 comprimido às 8:00 horas até o retorno. Se tiver pesadelos procurar o serviço médico. Retorno em 26 de março de 2007. 26 de janeiro de 2007 Flores da Manhã Dr.Flores da Manhã Jardinologia CRM 00001

VIGILÂNCIA DE CIDADANIA SELEÇÃO PRESCRIÇÃO ACESSO DISPENSAÇÃO RELAÇÕES DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS DISPONIBILIDADE DOS MEDICAMENTOS FARMACÊUTICOS NAS FARMÁCIAS POLÍTICAS DE SAÚDE VIGILÂNCIA DE CIDADANIA

O DESAFIO DE MELHORAR O USO DE MEDICAMENTOS EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS FORMULÁRIO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS DIRETRIZES DE TRATAMENTOS PADRONIZADOS COMITÊS DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA EDUCAÇÃO EM FARMACOTERAPÊUTICA BASEADA EM SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (GRADUAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA) Laing R, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning 2001; 16: 13-20.

ESTRATÉGIAS DA OMS –2001 Para melhorar o atendimento e os desfechos das doenças crônicas DESENVOLVER POLÍTICAS PARA CUIDADO RACIONAL REORGANIZAR FINANCIAMENTO PARA SUPORTE COORDENAR AS AÇÕES DE ATENDIMENTO AUMENTAR A INFORMAÇÃO PARA PACIENTES E PRESCRITORES

ESTRATÉGIAS DA OMS –2001 Para melhorar o atendimento e os desfechos das doenças crônicas DESENVOLVER PLANOS DE ATENDIMENTO BASEADOS EM EVIDÊNCIAS EDUCAR PACIENTES EM AUTOCUIDADOS ESTIMULAR A ADESÃO AO TRATAMENTO FACILITAR O ACESSO ÀS MEDIDAS DE TRATAMENTO

Declaro que não tenho conflito de interesse OBRIGADA! queluz@fmb.unesp.br PROF. DRA. THAIS HELENA ABRAHÃO THOMAZ QUELUZ FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU