Outros Problemas Relacionados a Medicamentos Murilo Freitas Dias Gerente - Gerência de Farmacovigilância/NUVIG Floranmópolis, 15 de outubro de 2007 Brasil

Desvios de Qualidade

Desvio da Qualidade de Medicamentos É o afastamento dos parâmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo. (RDC 210/03)

Desvio da Qualidade de Medicamentos Alterações organolépticas Mudanças de coloração Mudanças de odor Mudanças de sabor Turbidez

Desvio da Qualidade de Medicamentos Alterações físico-químicas Partículas estranhas Falta de informações no rótulo Rótulo com pouca adesividade ao material de embalagem Problemas de registro Troca de rótulo ou de conteúdo Rachaduras e bolhas no material de condicionamento

Desvio da Qualidade de Medicamentos Alterações gerais Dificuldades de homogeneização (suspensões, emulsões) Dificuldades de solubilização (pó para suspensão) Precipitação Problemas de desintegração e dissolução Formação de gases Fotosensibilidade e termosensibilidade

Exemplo 1: partículas estranhas

Exemplo 1: partículas estranhas (cont.)

Exemplo 2: rótulo descolando

Desvio da Qualidade de Medicamentos Exemplo 3: Precipitação

“Um desvio da qualidade de medicamentos pode ser devido ao transporte, armazenagem e uso”

Problemas de transporte de medicamentos

Problemas de armazenagem de medicamentos (1)

Problemas de dispensação, preparo e administração de medicamentos

NOTIFIQUE !

Inefetividade Terapêutica (Falha Terapêutica)

Inefetividade Terapêutica (Falha Terapêutica) Redução ou falta de efeito esperado.

Conceitos Inefetividade ??? Total , parcial ? Sob quais condições ocorreu? Existem causas alternativas? Qual o referencial de comparação de efetividade? Murilo Freitas Dias

Inefetividade Quanto a gravidade: Quanto a expectativa: Pode ser grave? Quanto a expectativa: Pode ser inesperada? Murilo Freitas Dias

Inefetividade Terapêutica Como Desvio da Qualidade: Concentração do fármaco abaixo do rotulado Dificuldades de dissolução para sólidos orais Medicamento genérico não bioequivalente Alterações na síntese do fármaco Alterações com matérias-primas Alterações na formulação original Alterações no processo de produção

Polimorfismo Formas polimórficas: diferentes formas cristalinas de uma mesma substância. Esta definição pode incluir a solvatação ou produtos de hidratação (também conhecidos como pseudo-polimorfos) e formas amorfas. Fonte: IMPURITIES IN NEW DRUG SUBSTANCES. ICH Q3A(R2). Current Step 4 version. dated 25 October 2006. (tradução livre) Obs: Formas polimórficas de uma substância são diferentes na estrutura de seu estado sólido, mas não na estrutura química Murilo Freitas Dias

Influência do Polimorfismo Solubilidade, dissolução BD e BE: Formas polimórficas podem apresentar: Diferentes solubilidades aquosas Diferentes taxas de dissolução Fonte: Guidance for Industry. ANDAs: Pharmaceutical Solid Polymorphism Chemistry, Manufacturing, and Controls Information. DRAFT GUIDANCE. Center for Drug Evaluation and Research (CDER), December 2004. Murilo Freitas Dias

Utilização de diferentes solventes em formas polimórficas Murilo Freitas Dias

Polimorfismo do Paracetamol Fonte: Ámbito farmacéutico. Vol. 25. Núm 8 sept. 2006. Murilo Freitas Dias

Exemplos de medicamentos essenciais que podem apresentar polimorfismo Acetazolamida Furosemida Ácido acetilsalicílico Glibenclamida Ampicilina anidra Lamivudina Captopril Maleato de Enalapril Carbamazepina Mebendazol Cefazolina Metildopa Cloridrato de Clorpromazina Metilpredinisolona Cloridrato de Ranitidina Metoprolol Codeína Nifedipina Digoxina Palmitato de Cloranfenicol Eritromicina Paracetamol Espironolactona Prednisolona Etoposideo Prednisona Fenobarbital Rifampicina Fluconazol Sulfametoxazol e trimetropina Murilo Freitas Dias

Inefetividade Terapêutica Como Erro de Medicação: Uso de medicamentos vencidos, inclusive pelo não consumo após aberto (colírios, xaropes...) Perda de potência por má armazenagem Indicação, dose ou via de administração incorreta (ex: erros na leitura da prescrição) Preparo, misturas e diluições indevidas Interações medicamentosas (medicamentos, alimentos) Não adesão ao tratamento

Inefetividade Terapêutica Notificações prioritárias: Medicamentos utilizados para tratamento de doenças graves ou que ameaçam a vida Vacinas Contraceptivos Outros medicamentos com perda da eficácia, com evidência de desvio da qualidade Medicamentos injetáveis

Vacina de Rotavírus Humano e erro de via de administração Exemplo de Carta aos Profissionais da Saúde pela Indústria Exemplo de Erro de Medicação GFARM Vacina de Rotavírus Humano e erro de via de administração Vacina de Rotavírus Humano Vivo Atenuado é administrada por via ORAL com a ajuda de um aplicador; A vacina foi injetada por via intramuscular ou subcutânea; Foi transferida do seu acondicionamento original para uma seringa para injeção não inserida na embalagem original; Eventos adversos febre e eritema foram relatados. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_33.pdf

Inefetividade Terapêutica Notificações prioritárias: Medicamentos das seguintes classes: Antiarrítimicos Digitálicos injetáveis Anticoagulantes Quimioterápicos Antineoplásicos Imunossupressores Anticonvulsivantes Agente paralisante neuromuscular Medicamentos usados na sepse (Xigris ® - alfa drotrecogina) Trombolíticos Antibióticos injetáveis (preferencialmente com teste de sensibilidade realizado) Hipotensores Coagulantes Aminas vasoativas Surfactantes Insulina Hormônios (tireoidianos) Anestésicos

Inefetividade Terapêutica Outras possíveis causas: Interação Medicamentosa Alterações Farmacocinéticas Variabilidade Genética

Fonte: http://g1. globo. com/Noticias/Ciencia/0,,MUL27696-5603,00 Fonte: http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL27696-5603,00.html em 17/05/2007

Qual dos dois Produtos abaixo é o Cialis original? Produto A Produto B

Produto A Produto B

Erro de Medicação Qualquer evento evitável que pode causar dano ao paciente ou levar ao uso inadequado do medicamento.

Relação entre Erro de Medicação e Reação Adversa a Medicamento Sintomas relacionados com a doença ou terapia Terapia Medicamentosa Erro humano ou Sistemático Erro de Medicação com morbidade Erro de Medicação sem morbidade

Erro de Medicação Distribuição Prescrição Dispensação Mistura / Preparo Administração

Cloreto de Potássio (2,2%); Albuterol (1,8%); Heparina (1,7%); Os 10 mais erros de medicação segundo a USP 2007 para atendimento hospitalar Insulina (4% todos em 2005); Morfina (2,3%); Cloreto de Potássio (2,2%); Albuterol (1,8%); Heparina (1,7%); Vancomicina (1,6%); Cefazolina (1,6%); Paracetamol (1,6%); Varfarin (1,4%) e Furosemida (1,4%). Fonte: Kathryn L. Hahn . The "Top 10" Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association 2007 Annual Meeting. http://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp em 24/05/2007  

Erro de Medicação Causas mais comuns: comunicação insuficiente ou inexistente ambigüidade nos nomes dos produtos, recomendações de uso, abreviações médicas ou formas de escrita procedimentos ou técnicas inadequadas ou incorretas uso indevido pelo paciente pela pobre compreensão do uso adequado erro ou atraso no diagnóstico

Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas: O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental Risco Dano Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770

Metrotexato oral e aplasia medular grave Exemplo de Informe Exemplo de Erro de Medicação GFARM Metrotexato oral e aplasia medular grave Esses erros têm ocorrido devido a interpretação incorreta da prescrição: a dose oral de 7,5mg foi administrada diariamente, e não uma vez na semana como deveria. Essas sobredoses provocaram a ocorrência de aplasia medular grave ou fatal. Durante o uso, recomenda-se realizar análises hematológicas, hepáticas e renais devido à risco de toxicidade. Em virtude da possibilidade de depressão da medula óssea, os pacientes devem ser advertidos para notificar aos médicos o surgimento de qualquer sinal do sintoma de depressão da medula óssea, tais como hemorragia ou hematoma, púrpura, infecção e dor de garganta sem causa explicável. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2004/informe_3.htm

Kaletra (lopinavir/ritonavir) e superdosagem letal em criança Exemplo de Carta aos Profissionais da Saúde pela Indústria Exemplo de Erro de Medicação GFARM Kaletra (lopinavir/ritonavir) e superdosagem letal em criança A superdose acidental ocorreu em um bebê de 44 dias portador de HIV, nascido com 30 semanas de gestação, que recebeu aproximadamente 6,5 mL de Kaletra solução oral (o que corresponde a aproximadamente 10 vezes o volume/dose preconizado). O bebê morreu nove dias depois, por choque cardiogênico. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_45.pdf

Qual será a abordagem para análise dos dados? Sistema de Segurança do Paciente Qual será a abordagem para análise dos dados? Identificação dos perigos Sumários e descrições Tendências e agrupamentos Correlações Análise de risco Análise causal Análise de sistemas WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p.

Interação Medicamentosa A ação de um medicamento sobre a efetividade ou toxicidade de outro (ou outros). (Dorland, 2000)

Exemplos de Interações Medicamentosas Inibidores do Citocromo P 450 cetoconazol nefazodona claritromicina ritonavir eritromicina sertralina itraconazol troleandomicina fluvoxamina zileutona Indutores do Citocromo P 450 carbamazepina griseofulvina etanol primidona fenitoína rifampicina fenobarbital tabagismo Murilo Freitas Dias

Exemplos de medicamentos com Índice Terapêutico estreito Ácido valpróico Aminofilina Amiodarona Aminoglicosídeos Carbidopa/Levodopa Carbamazepina Ciclosporina Clindamicina Clonidina Clozapina Digoxina Disopiramida Fenobarbital Fenitoína Isotretinoína Lítio Minoxidil Oxcarbazepina Prazosin Primidona Procainamida Quinidina Tacrolimus Teofilina Vancomicina Verapamil Varfarina Vitamina A

O Ciclo do Medicamento Medicamento Seleção Programação Aquisição Armazenamento Distribuição Prescrição Mistura / Preparo e Dispensação Administração Monitorização Revisão da Seleção Medicamento Murilo Freitas Dias

“Uma falha é uma oportunidade de começar novamente, porém mais inteligentemente” Henry Ford

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