Avaliação e Diagnóstico UNIFESP (Univ. Federal de São Paulo) Escola Paulista de Medicina UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas) Dependência Química Avaliação e Diagnóstico Ronaldo Laranjeira

História Clínica Dados de identificação Encaminhado por quem? NOME: SEXO: ENDEREÇO: DATA DE NASCIMENTO: IDADE: TELEFONE: ESTADO CIVIL: NATURALIDADE: RELIGIÃO: ESCOLARIDADE: PROFISSÃO: ENTREVISTADOR(A): DATA DA ENTREVISTA: Encaminhado por quem? Razão para o encaminhamento: História Familiar Pais, irmãos e outros parentes: alguém já morreu? Por qual motivo? Alguém tem/teve problemas com álcool ou drogas? Quais as atitudes dos familiares diante do problema do paciente? Como é o ambiente familiar?

História Clínica Genograma (representação gráfica que registra informações dos membros da família por 3 gerações). Permite mapear a estrutura da família. Legenda □ Masculino □-----O Casal O Feminino □-----O Casal Separado = Bom relacionamento ____ Conflito

GENOGRAMA + + IIM I M D Iv A A C F L

História Clínica História Pessoal Nascimento (complicações); Infância: doenças, ambiente familiar, separação dos pais, pobreza, traumas, lembranças); Educação (até que série estudou; se parou antes de terminar o ensino fundamental e por quê; se já foi expulso ou teve problemas disciplinares) História Marital/Sexual Tem parceiro? É casado? Já se separou por causa da bebida/droga? O parceiro também tem problema com álcool ou drogas? Qual a atitude do parceiro e familiares perante o problema? Como é a qualidade do relacionamento?

História Clínica Filhos Quantos? Quais as idades e estados civis? Algum deles tem problemas com álcool/drogas? Qual a atitude deles diante do problema? Como é o relacionamento? História Ocupacional Ocupações: todos os empregos que já teve, demissões, relacionamento com chefia e colegas; promoções; advertências relacionados ao uso de álcool/drogas. Trabalhou no último ano? Período integral ou parcial? Trabalho formal ou informal? Estado atual no trabalho. História Social Moradia; empregado ou não; situação social; passatempos; lazer; amigos não usuários; contato com outros usuários de drogas

História Clínica História Médica e Psiquiátrica Doenças, internações médicas e psiquiátricas, tratamentos ambulatoriais, remédios. História de Atendimento para Problemas com Álcool/Drogas Inclui atendimento ambulatorial, enfermaria, pronto-socorro, clínicos gerais, psiquiatras, grupos de auto-ajuda, ONG’s, religiosos, AA/NA. Duração /local /tipo /objetivos. Ficou abstêmio após o tratamento? Por quanto tempo? Que fatores se relacionaram à recaída? História Forense Delitos criminais. Já foi apreendido ou preso? Por qual motivo?

História Clínica Linha Evolutiva do Consumo de Substâncias Psicoativas 13 anos 19 14 17 16 15 20 22 18 21 24 23 25 Álcool + Tabaco Data de nascimento Início do uso da maconha Coma alcoólico Pinga e cerveja A droga começa ser prioridade Cocaína Aumento no padrão de uso Começou a crack Uso de álcool esporádico Internação Em recuperação

História Clínica Linha da Vida 1ª internação p/ tratamento História Clínica Linha da Vida 35 anos Risco de perder a guarda das filhas 33 PROCURA DE TRATAMENTO Vive maritalmente com o cunhado 31 Para de trabalhar, dep. financeira de familiares 30 2ªfilha sai de casa 29 Fatores de Risco 27 nasce 3ª filha/ separação 24 nasce 2ª filha 22 nasce 1ª filha Falecimento da mãe e início do beber 21 casamento trabalhou como doméstica Fatores de Proteção 10 Nasc.

História Clínica História do Beber Início: primeira vez que bebeu álcool; primeira vez que comprou para si uma bebida alcoólica; idade/circunstância Evolução: quando começou a beber na maioria dos finais de semana? Quando começou a tomar bebidas destiladas? Quando começou a beber quase todos os dias? Quando começou a beber no padrão atual? Quando começou a perceber que seu hábito de beber estava causando problemas? Quando foi a primeira vez que teve sintomas de abstinência (tremores, náuseas, ânsia de vômito, sudorese) especialmente pela manhã? Em que períodos parou de beber completamente por alguns dias/semanas/meses? O que motivou a abstinência? Qual foi a última vez que bebeu?

História Clínica Padrão de Consumo durante um Dia Típico Quantidade de álcool ingerida, calculada em unidades. Uma unidade = 10 a 12 g de álcool puro. Onde Quantidade Unidades Quando acorda Antes ou com o café da manhã Durante a manhã Na hora do almoço A tarde Após o trabalho No jantar A noite Antes de dormir / Durante a noite

Beber Normal Homens Mulheres 21 U / semana 50 U / semana 14 U / semana Baixo risco Uso nocivo / dependência Mulheres 35 U / semana

Unidades de álcool

História Clínica - DROGAS

História Clínica - ÁLCOOL

História Clínica Consumo nas últimas 24 horas; último mês; pico de consumo Problemas Relacionados ao Álcool Físicos: embriaguez, amnésia, colapso, vômitos, gastrite, úlcera, hepatite, cirrose, convulsões, acidentes, feridas, etc. Psicológicos: depressão, idéias ou tentativas de suicídio, agressão, ansiedade, delírio tremens, mentiras, etc. Sociais: problemas com cônjuge, com a família, com os amigos, polícia, trabalho, financeiros, escolares História de Uso de Drogas Já usou? Qual? Idade na 1a. vez que usou Última vez que usou Padrão de Consumo de Cada Droga no Decorrer dos Anos

História Clínica Droga(s) Principal(ais) de Uso: Evolução do Problema e o Envolvimento da Pessoa com Drogas Com quem usa? Onde usa? Quem a compra? Onde a compra? Como financia seu uso? Padrão de Uso da(s) Droga(s) Preferida(s) num Dia Típico Quando usa? Com que freqüência e que quantidade? Usa todos os dias? Já chegou a usar direto, por dias, sem dormir ou comer?

História Clínica Problemas Relacionados às Drogas: Físicos Psicológicos Sociais História de Risco de Contaminação por HIV Já injetou drogas? Já compartilhou seringas ou agulhas? Já trocou sexo por drogas ou dinheiro (se prostituiu)? Já fez sexo com prostitutas? Faz ou fez sexo sem preservativo com parceiros fixos ou casuais? Já fez tatuagem? Usou drogas na prisão? Fez sexo na prisão? Situação de Vida Apoio familiar e social (amigos que não bebem ou usam drogas; atividades de lazer e ocupacionais alternativas; aspectos financeiros)

Comobidade Psiquiátrica Depressão Ansiedade TDAH Psicose/Esquizofrenia Transtorno de Personalidade Dano Cerebral pelo uso de Drogas TAB Outras drogas

História Clínica PLANO DE TRATAMENTO Hipótese Diagnóstica: Fatores de Risco: Fatores de Proteção : Plano de Trabalho: