JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE - NÚCLEO DE ASSESSORIA TECNICA EM AÇÕES DE SAÚDE SES-RJ/TJ-RJ PEDRO HENRIQUE DI MASI PALHEIRO Procurador do Estado – Subsecretário Jurídico e Corregedor da SES/RJ Brasília – 07/07/2011

Porque Ocorrem Ações Judiciais? Alguns Motivos - Subfinanciamento O Brasil apesar de ter um sistema público de Saúde, o investimento público per capta é muito inferior quando comparado com outros países, mesmo aqueles em que o sistema público não é a modalidade principal de execução 2

Porque Ocorrem Ações Judiciais Porque Ocorrem Ações Judiciais? Alguns Motivos – Problemas Administrativos É obrigação do Estado garantir a população oferta e o uso racional de medicamentos: - falha no abastecimento - desconhecimento das políticas públicas de saúde pela população e pelos prescritores 3

Porque Ocorrem Ações Judiciais Porque Ocorrem Ações Judiciais? Alguns Motivos – Incorporação de Tecnologias É obrigação do Poder Público executar um processo contínuo de avaliação e de incorporação de tecnologias: - Necessidade de amplo debate sobre custo-eficácia das incorporações O processo de incorporações de tecnologia no país não tem clareza. Não se tem como saber o que esta sendo avaliado e ao final da avaliação não se conhece os motivos do porque o produto é ou não incorporado. Isso gera um falta de confiança nos procedimentos atualmente empregados. Em muitos outros países, como a Austrália, os EUA e o Canadá, assim como na Comunidade Européia, se tem visibilidade dos mecanismos de tomada de decisão. Importante: incorporação é diferente de registro. 4

A tecnologia “nova” sempre representa a melhor opção terapêutica? Porque Ocorrem Ações Judiciais? Alguns Motivos – Incorporação de Tecnologias A tecnologia “nova” sempre representa a melhor opção terapêutica? Porque apesar da pressão que se tem pela incorporação de novas tecnologias, será que elas sempre são as melhores opções terapêuticas? Os medicamentos mais recentes e mais caros são verdadeiras inovações, isto é, oferecem alguma vantagem em termos de eficácia, segurança, conveniência ou custo para a maioria dos pacientes?

No de especialidades farmacêuticas Porque Ocorrem Ações Judiciais? Alguns Motivos – Incorporação de Tecnologias Vinte e três anos de cotação de novos produtos farmacêuticos por La Revue Prescrire 1981 a 2003 Cotação No de especialidades farmacêuticas % Bravo 7 0,24 Interessante 77 2,68 Traz algum benefício 217 7,56 Eventualmente útil 455 15,85 Nada de novo 1.913 66,63 Inaceitável 80 2,79 A comissão de redação não pôde se pronunciar 122 4,25 Total 2.871 100 Se olharmos o mercado francês, que em 22 anos, teve o lançamento de 2871 novos medicamentos, percebemos que apenas em torno de 25% desses novos medicamentos traziam algum ganho para o arsenal terapêuticos e apenas 3% traziam um ganho realmente significativo. Bonfim, José Ruben de Alcântara, 2006.

Porque Ocorrem Ações Judiciais Porque Ocorrem Ações Judiciais? Alguns Motivos – Influência da Indústria Farmacêutica “A indústria farmacêutica possui os médicos e dita o curso da educação, da pesquisa e, em última análise, da prática da medicina em níveis previamente inimagináveis” Sarmiento, A. The pharmaceutical industry and continuing education. JAMA. 2001;286(3):302. A indústria farmacêutica tem uma forte influência nesta prática clínica.

Porque Ocorrem Ações Judiciais Porque Ocorrem Ações Judiciais? Alguns Motivos – Influência da Indústria Farmacêutica Pesquisa nos EUA demonstra que os médicos não acreditam ser influenciados pela promoção de medicamentos (61%), entretanto, ao serem questionados se acreditavam que os seus colegas eram influenciados, 84% deles acreditam que os colegas sofrem influência da propaganda! Estudos vem demostrando que o profissional não percebe a influência em si, mas a identifica nos colegas, ou seja, eles tem o conhecimento da forte influência que a indústria tem na prática médica. Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;110(7):551-7.

NOVAS AÇÕES 2007 – 3.100 ações 2008 – 3.500 ações 2009 – 4.500 ações

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Projeto de Cooperação ENSP/SESDEC-RJ

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Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: O fato das prescrições apresentarem falta de informações sobre a forma de uso é um problema para a garantia do acesso seguro do paciente ao tratamento e no caso do cumprimento das ações, de comprar o que é necessário para dar cumprimento. Sant´Ana, J.M.B. Dissertação de Mestrado: Essencialidade e Assistência Farmacêutica: um Estudo Exploratório das Demandas Judiciais Individuais para Acesso a Medicamentos no Estado do Rio de Janeiro. 2009 – em fase de defesa 12

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Objetivo Subsidiar tecnicamente os magistrados, através de pareceres técnicos, nas ações judiciais que visam o fornecimento de medicamentos, insumos para saúde, alimentos e tratamentos médicos.

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Projeto Piloto Abrangência Identificação da demanda RH Adequação da linguagem Imparcialidade Rito Processual

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Gráfico – Mediana do tempo em dias para a movimentação do processo após a distribuição do mesmo. Em média se demora 7 dias para a decisão do juiz e 30 dias até a primeira intimação dos réus. Ato 1 - primeira decisão judicial encontrada no banco de dados; MI - mandado de intimação (MIREC - mandado de intimação recebido); BA1 - primeira busca e apreensão; BA2 - segunda busca e apreensão Fonte: Central de Mandados SESDEC/ RJ e TJ/RJ. Elaboração Projeto Cooperação ENSP-SESDEC

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Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Análise dos Processos Emissão de Parecer Inclusão em Tratamento Regulares Necessidade Real Dano ao Paciente Existência de Oferta de Serviço Público Possibilidade de Substituição

13 Varas de Fazenda Pública e Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: 13 Varas de Fazenda Pública e 20 Câmaras Cíveis Estágio Atual

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Recursos Humanos Corpo Técnico – Perfil adequado: Médicos Farmacêuticos Nutricionistas Enfermeiros Funcionários administrativos Necessidade de fisioterapeuta

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Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Itens mais pleiteados (2009) Insulinas Especiais Calcitriol Injetável Fraldas Etanercepte Fórmula alimentar de aminoácidos Itens mais pleiteados (2010) Omeprazol Ácido Acetilsalicílico 100mg Clonazepam Insulinas NPH e Regular As insulinas especiais são a questão em avaliação no momento, a maioria dos estudos demonstram que não há benefícios significativos quando comparado com as alternativas tradicionais. Apenas quadros específicos se beneficiariam do uso e são estes que precisam ser identificados. O calcitriol é fornecido na forma de cápsulas pelo CMDE, entretanto, uma unidade específica vem solicitando a forma injetável. Assim como a betaepoetina, que é fornecida a alfaepoetina pelo CMDE (medicamentos para renais crônicos). Fraldas não é fornecido por ninguém Etanercpte e adalimumabe para indicações que não são aprovadas pela ANVISA ou que ainda não foram incorporadas por programa público Leite não há política pública. Acido zoledronico e teriparatida são utilizados para osteoporose, há outras alternativas terapêuticos disponibilizadas pelo CMDE com igual efetividade.

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Alguns Casos Resumo: Autora, portadora de Doença de Crohn Solicita medicamento mesalazina 400mg. Paciente cadastrado no CEAF. Estoque irregular. Decisão: Bloqueio de verbas públicas Medicamentos com indicação terapêutica não aprovadas pela ANVISA 30

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Alguns Casos Resumo: Autora portadora de Osteoporose solicitando diversos medicamentos. (2009) Solicita nove medicamentos diferentes para o tratamento de osteoporose. Entretanto destes medicamentos, 5 não apresentavam indicação terapêutica aprovada para a patologia informada. Decisão: Antecipação de Tutela deferida apenas para os medicamentos com indicação aprovada para a patologia da autora. Medicamentos com indicação terapêutica não aprovadas pela ANVISA

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Alguns Casos Resumo: Autora portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico, Síndrome de Sjogren, Tireodite de Hashimoto e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. (2009) Solicita medicamentos para doença de Parkinson, hipertensão arterial sistêmica, infecção urinária, incontinência urinária, obesidade mórbida entre outras patologias que não estão ligadas às apresentadas à inicial. Vale a pena ressaltar que a impetrante vinha solicitando e adquirindo (quer seja por seqüestro de valores, quer por entrega de um dos entes federativos) os medicamentos Cloridrato de Sibutramina 15mg desde 12/2005 e Orlistat (Xenical®) desde 10/2006, medicamentos não utilizados de forma contínua. Decisão: Solicitado perícia médica – a parte não compareceu e não foi localizada

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Alguns Casos Resumo: Autora apresenta laudo médico atestando que possui mielodisplasia (2010). Solicita diversos medicamentos para tratamento de Sídrome de Sjogren, vitiligo, artrite reumatóide, hipertensão arterial, constipação intestinal entre outras. Como não conseguiu os medicamentos, sequestrava verbas do Estado para custear a aquisição dos mesmos. Entretanto, através das notas fiscais e prescrições apresentadas, identificou-se que a impetrante possuía medicamentos em estoque para até 12 meses de tratamento. Decisão: Indeferido o pedido de sequestro

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Alguns Casos Resumo: Autora, lactente, portadora de Epidermólise Bolhosa solicitando diversos tipos de curativos especiais e insumo alimentar. (2011) Solicita nove diferentes tipos de curativos, em quantidades exageradas e insumo alimentar pra adulto. Entretanto destes curativos, o uso de 3 deles era suficiente para atender com eficácia à autora. Ainda, o insumo alimentar solicitado era para uso adulto e não pediátrico. O valor da causa ultrapassava R$1.700.000,00. Decisão: Indeferimento da Antecipação de Tutela e exigência de laudo que comprove as necessidades, sob pena de indeferimento definitivo dos efeitos de antecipação de tutela. Medicamentos com indicação terapêutica não aprovadas pela ANVISA 34

Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde: Alguns Casos Resumo: Autora, portador de Hepatite C. (2010) Solicita o medicamento oxibutinina para tratamento de sua patologia. Decisão: Intimação do autor e seu médico. Extinção do processo. Impetrante abriu mão da ação, pois estava curado. Medicamentos com indicação terapêutica não aprovadas pela ANVISA 35

Ações Futuras – Outras Parcerias Implantação do NAT na Justiça Federal Assessoria ao Plantão Judiciário do TJ/RJ para os pedidos de internação hospitalar em leito de UTI Assessoria Técnica às Comarcas do Interior Assessoria Técnica à Defensoria Pública no primeiro atendimento

Obrigado! Pedro Henrique Di Masi Palheiro Procurador do Estado Subsecretário Jurídico e Corregedor/SESDEC pedro.dimasi@saude.rj.gov.br Tel/Fax: (21) 2333-3868, 2333-3720