Caso Clínico ABDOMEN AGUDO Izailson Chaves Rocha de França INTERNO 6° Ano PEDIATRIA - HRAS Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS/SES/DF www.paulaoamargotto.com.br 20/06/2012

Admissão ao PSI - HRAS 23/05/12 às 21:10 Identificação ACC, 7 anos, 23 kg, branca, procedente de Santa Maria –DF, encaminhada do HRSM para o HRAS Informante : mãe QP /HDA Mãe refere que ontem a menor iniciou quadro de distensão abdominal , acompanhada de vômitos (3 episódios, o primeiro amarelado e os outros em "borra-de-café, com saída da SNG para alimentação). Nega febre . Refere que a criança está "diminuindo o cocô", isto é, evacuando menos , há 3 dias. Refere episódio semelhante a este há 1 ano, ficando internada aqui no HRAS, que resolveu "após evacuação".

ANTECEDENTES RN pós termo (42s), GIG (~4 Kg), nascido de parto normal, banhado em mecônio espesso, em morte aparente. Evoluiu com síndrome de aspiração meconial e ficou internada por aproximadamente 4 meses. Apresentava distúrbio de deglutição e foi feita gastrostomia (revertida 6 meses após e usa SNG desde então ) aos 2 meses de idade. Há relato ainda de hidrocefalia compensada e início de convulsões no período neonatal precoce.  Mãe relata aproximadamente 15 internações por pneumonia e que a criança não é capaz de deglutir a própria saliva necessitando de aspiração de VAS frequentes. Paralisia Cerebral por encefalopatia hipóxica isquêmica + hidrocefalia. Tem nova indicação de gastrostomia após avaliação fonoaudiológica desde 2005. Tem pHmetria apresentando refluxo gastroesofágico. Faz uso de fenobarbital devido a quadro convulsivo. Em acompanhamento com a neurologia pediátrica Mãe relata quadro de constipação crônica.

Exame físico Corada, hidratada, afebril, no leito Abdômen: distensão moderada , sem sinais de irritação peritoneal. Raio-x de abdômen: distensão importante de alças (aparentemente cólon, com gás até reto), sem níveis. SOG com drenagem de 150 ml de secreção sanguinolenta, em "borra-de-café". HD: - ECNP - tetraparesia espástica. - epilepsia - Hidrocefalia - DRGE - Distúrbio de deglutição - Pós operatório de obstrução intestinal por bridas. - Choque séptico   Conduta Internação Hidratação Venosa Reavaliação após

24/06/12 09:45 Criança evoluindo com distensão abdominal importante, SNG drenou bem (agora tem 80 ml) verde claro, apresentando bexigoma. Recebendo reposição com ringer. Ao exame: REG, corada,hidratada. Abdome distendido, edema de parede abdominal e hiperemia periumbilical em direção ao hipogástrio. Conduta: -a enfermagem vai passar sonda de alivio -será encaminhada a radiologia para fazer US (ultrassonografia)-reavaliar logo após.

BIOQUÍMICA CREATININA : 0,50 mg/dL (0,30 - 0,80) POTÁSSIO : 5,10 mEq/L (3,60 - 5,00) SÓDIO : 129,0 mEq/L (135,0 - 148,0)

HEMOGRAMA COMPLETO ***** Eritrograma ***** Hemácias: 5,23 x106/uL (4,50 - 5,50) Hemoglobina: 14,9 g/dL (13,5 - 14,5) Hematócrito: 43,3 % (40,0 - 50,0) VCM: 82,8 fl (82,0 - 92,0) HCM: 28,5 pg (28,0 - 30,0) CHCM: 34,4 g/dL (32,0 - 36,0) R RDW: 17,0 % (12,0 - 17,0) ***** Leucograma ***** Leucócitos: 16,9 x103/uL (4,0 - 14,0) % 103/uL Neutrófilos Totais: 89,0 % (30,0 - 64,0) 15,0 (1,2 - 7,2) Segmentados: 89,0 % (30,0 - 60,0) 15,0 (1,2 - 6,6) Linfocitos: 9,0 % (30,0 - 70,0) 1,5 (1,2 - 8,5) Promielócitos: 0,0 % 0,0 Mielócitos: 0,0 % (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 - 0,0) ó: 2,0 % (2,0 - 10,0) 0,3 (0,0 - 1,2) Plaquetas: 463 x103/uL (150 - 450)

Laudo – Distenção gasosa difusa, exame prejudicado

Condutas?

Afecção não traumática, localizada em estrutura na cavidade abdominal de manifestação súbita. Com 6 horas de duração.

Aguda em víscera previamente normal. Agudização de patologia crônica.

INCIDÊNCIA 15 a 40% - intervenção cirúrgica 5% dos atendimentos de urgência 15 a 40% - intervenção cirúrgica

Aparelho Gastrointestinal Aparelho Urinário Aparelho Ginecológico Aparelho Vascular Afecções do peritônio e omento

Apendicite aguda; Obstrução do delgado; Hérnia encarcerada; Ulcera péptica perfurada; Diverticulite de cólon; Obstrução de cólon por neoplasia; Adenite mesentérica; Diverticulite de Meckel; Colecistite aguda; Pancreatite aguda; Abscesso hepático; Rotura de TU hepático; Rotura de cisto hidático;

Cólica nefrética ou ureteral; Pielonefrite aguda;

Trombose mesentérica; Colite isquêmica aguda; Rotura de aneurisma e aorta;

Abscesso intraperitoneal; Peritonite primária; Torção de omento;

Quadro clinico; Conhecimento sobre as patologias que causam abdome agudo;

Anamnese; Exame físico; sistemático e completo

É a chave para o diagnóstico; Subjetiva; Caracterização da dor;

Dor visceral Dor parietal

Sensação dolorosa profunda, surda e mal localizada; Fibras aferentes do SNA; Receptores na parede das vísceras ocas e cápsulas dos órgãos sólidos; Desencadeado por distensão, isquemia ou contração exagerada(espasmo) da musculatura da víscera; Sentida na linha mediana do abdome : Inervação bilateral Unilateral: rins, ureter e anexos uterinos

Nervos somáticos; Peritônio parietal e raiz dos mesentérios; Distribuição cutânea unilateral; Desencadeada por inflamação, edema ou congestão vascular;

Aguda, em pontada, bem localizada e constante; Associada a rigidez muscular e Íleo adinâmico; Pode ser provocada por manobras de irritação peritoneal; Defesa muscular voluntária involuntária local generalizada (“abdome em tábua”)

Anorexia; Náuseas; Vômitos; Parada de eliminação de gases e fezes;

Sensação de febre; Sensação de fraqueza; Perda de consciência;

Icterícia; Hemorragia digestiva; Hematúria; Leucorréia;

Rx de tórax Rx de abdome Processo pneumônico Pneumoperitônio Imagem de fecalito Cálculo biliar Níveis hidroaéreos Opacificação no epigástrio, elevação de cúpula diafragmática , derrame pleural + Alça sentinela = > Pancreatite Aguda Hemorrágica Rx contrastado gastrintetinal = > Úlcera perfurada ou Lesão traumática abdominal

Perfurativo; Inflamatório; Obstrutivo; Vascular;(e hemorrágico)

Dor súbita, intensa e localizada; Dor a percussão, a palpação com sinais de irritação peritoneal; Náuseas e vômitos reflexos e pouco marcante; Distensão abdominal; Febre de início está ausente; Posição antálgica (imóvel); RHA estão diminuídos ou ausentes;

Dor progressiva, moderada a intensa e localizada; Percussão e palpação com muita dor localizada com sinais de irritação peritoneal. (Quando difuso pensar em complicações); RHA diminuídos ou ausentes; Distensão abdominal precoce; Vômitos reflexos no início e depois fecalóide; Febre em geral presente (difer. Axilo-retal); Posição antálgica; Toque retal ou genital pode ser doloroso;

Dor gradual e em cólica; Náuseas e vômitos reflexos no início e após fecalóides; Parada de eliminação de gases e fezes; Distensão abdominal; Afebril; Desidratação precoce e marcante; RHA de luta e após ausentes; Percussão com timpanismo acentuado; Palpação pouco dolorosa e sem sinais de irritação peritoneal; Toque retal pode revelar a causa;

Enterocolite necrosante

Enterocolite necrosante

Bridas

Bridas

Dor súbita, intensa, contínua, e difusa (podendo ser em cólica e surda); A percussão e palpação não modificam muito a intensidade da dor; Náuseas e vômitos reflexos no início e após fecalóides; Parada de eliminação de gases e fezes; Distensão abdominal pouco marcante no início; Desidratação precoce e marcante; Afebril, podendo a temperatura retal estar abaixo da axilar; RHA progressivamente ausentes; O exame clinico não condiz com a dor;

Hemorragia digestiva Aneurisma abdominal roto Cisto ovariano hemorrágico roto Gravidez ectópica rota

Observar; Laparoscopia; Laparotomia exploradora;

Distinguir entre clínico e cirúrgico

Estudos provaram eficácia de morfina e derivados na sedação da dor abdominal sem interferência nos resultados do exame clínico, tempo de diagnóstico ou eficácia diagnóstica [1,2]; Recomenda-se uso de analgesia em dores moderadas a intensas em pacientes pediátricos destas drogas [1], para alívio e conforto dos pacientes, até a resolução do quadro de abdome agudo. 1 Kim MK, Strait RT, at al. A Randomized Clinical Trial of Analgesia in Children with Acute Abdominal Pain, Acad Emerg Med. 2002; 9: 281-287. 2 Kokki H, Lintula H at al. Oxicodone vs Placebo in Children With Undifferentiated Abdominal Pain, Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 320-325.

Abdome Agudo Não-Traumático. Edvaldo Fahel, Paulo Roberto Savassi-Rocha .Ed. MEDBOOK . 2008 1ª Edição. Abdome Agudo em PediatriaI. Sérgio Tomaz Schettini.1ªEdição.EditoraAtheneu.2007. URGÊNCIAS ABDOMINAIS NÃO TRAUMÁTICAS NA CRIANÇA. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: CIRURGIA DE URGÊNCIA.1995; 28 (4): 619-24, out./dez.

Existe três cachorros perigosos: a ingratidão, a soberba e a inveja Existe três cachorros perigosos: a ingratidão, a soberba e a inveja. Quando mordem deixam uma ferida profunda. (Lutero)