Gleudson Alves Xavier Manaus - 2014 Semiologia e Anamnese na Avaliação Inicial de Pacientes para Prescrição Gleudson Alves Xavier Manaus - 2014

Sobre o Docente Gleudson Alves Xavier Enfermeiro, graduado pela Universidade Estadual do Ceará – UECE Especialista em Unidade de Terapia Intensiva – UECE Mestrando do Programa de Pós-Graduação Cuida dos Clínicos em Enfermagem e Saúde – UECE Atua como plantonista da UTI respiratória do  Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes (HM) e docente da Faculdade Metropolitana de Fortaleza - FAMETRO

Objetivos da Aula Objetivo Geral Desenvolver habilidades de avaliação inicial de pacientes para prescrição, considerando o processo saúde-doença, no contexto sócio-econômico-político e cultural como subsídio para a prática clínica.

Objetivos Específicos Estudar a comunicação e documentação de informações. Desenvolver habilidades e técnicas de entrevista para condução da anamnese com sucesso. Conhecer os métodos propedêuticos necessários ao desenvolvimento do exame físico dos grandes sistemas corporais. Compreender a aplicação dos fundamentos teóricos semiológicos no reconhecimento de sinais e sintomas nos diferentes sistemas.

Tópicos para Discussão Importância da semiologia  Semiologia (sintomas x  sinal x síndrome ) Anamnese (sintomas) Anamnese (hábitos) Anamnese: objetivo do exame físico Anamnese farmacêutica: como fazer Anamnese- ação de apoio farmacêutico Anamnese farmacêutica: - modelo de ficha

Tópicos para Discussão Anamnese- estrutura (identificação, fonte da historia, queixa principal e a duração, história da doença atual, historia patológica pregressa, histórica familiar, historia pessoal e social, interrogatório por órgãos e aparelhos) Cases que exemplificam o conteúdo abordado.

Cenário Atual RESOLUÇÃO Nº 586 DE 29 DE AGOSTO DE 2013* Art. 5º - O farmacêutico poderá realizar a prescrição de medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica... § 1º - O exercício deste ato deverá estar fundamentado em conhecimentos e habilidades clínicas que abranjam boas práticas de prescrição, fisiopatologia, semiologia, comunicação interpessoal, farmacologia clínica e terapêutica. *http://www.crfms.org.br/upload/resolucao-no-586-de-29-de-agosto-de-2013.pdf

Cenário Atual Art. 6º - O farmacêutico poderá prescrever medicamentos cuja dispensação exija prescrição médica, desde que condicionado à existência de diagnóstico prévio e apenas quando estiver previsto em programas, protocolos... § 1º - Para o exercício deste ato será exigido, pelo Conselho Regional de Farmácia de sua jurisdição, o reconhecimento de título de especialista ou de especialista profissional farmacêutico na área clínica, com comprovação de formação que inclua conhecimentos e habilidades em boas práticas de prescrição, fisiopatologia, semiologia, comunicação interpessoal, farmacologia clínica e terapêutica.

Importância da Semiologia Semiologia ou Propedêutica: Estudo dos sinais e sintomas das doenças humanas. Etimologicamente: grego Semeîon – sinais Lógos – tratado, estudo Importante para o diagnóstico das enfermidades e problemas de saúde

Semiologia (sintomas x sinal x síndrome )

Semiologia (sintomas x sinal x síndrome ) Queixa subjetiva Paciente refere Não pode ser mensurada Sem comprovação por meio de aparelhos Exemplos: dor torácica (dor no peito), tontura, etc.

Semiologia (sintomas x sinal x síndrome ) Dado objetivo → achado de exame físico Paciente refere ou não → profissional percebe Pode ser comprovado por aparelhos Pode ser mensurado Exemplos:  Edema, ascite, hipertermia, etc. 

Semiologia (sintomas x sinal x síndrome ) É um conjunto de sinais e sintomas típicos de uma determinada doença. Exemplo: Síndrome da ICC - fadiga, falta de ar (dispneia) e edema nos MMII

Anamnese: objetivo do exame físico Anamnese (sintomas) Como conseguir os dados subjetivos? Entrevista/ Anamnese Anamnese: objetivo do exame físico Do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória Entrevista realizada pelo profissional de saúde Busca detalhes para auxílio diagnóstico e terapêutico

Anamnese Farmacêutica (Como fazer?) Como entrevistar o paciente? Ambiente Barreiras linguísticas – Avaliar compreensão Confidencialidade Vínculo terapêutico – escuta ativa Perguntas abertas ≠ Perguntas fechadas Linguagem verbal e não verbal (corporal) Perguntas específicas

Anamnese (como fazer) Dados biográficos Queixa principal História clínica História familiar História psicossocial Nível de estresse Atividades de vida diária (hábitos)

Anamnese (Perguntas específicas) Dados biográficos Identificação 2. Queixa principal Método PQRST P - Provocativo ou paliativo Q - Qualidade ou quantidade R - Região ou radiação S - Severidade (gravidade/intensidade) T - Tempo

Anamnese (Perguntas específicas) 3. História clínica Hospitalizações anteriores Doenças na infância Situação vacinal Tratamentos de saúde Cirurgias, alergias e doenças crônicas

Anamnese (Perguntas específicas) 4. História familiar Doenças genéticas Usar heredograma

Anamnese (Perguntas específicas) 5. História psicossocial Como o paciente vê a si próprio, seu lugar na sociedade e relações com outras pessoas Mudanças no estilo de vida Relação familiar e R$

Anamnese (Perguntas específicas) 6. Nível de estresse Demandas emocionais Pressões sociais Esforço físico Reações ao estresse Administração de estresse recente

Anamnese (Perguntas específicas) 7. Atividades de vida diária (hábitos) Descrição de dia típico da rotina Revela o que é “normal” para o paciente Questionamentos levam em consideração Dieta e eliminação Exercícios e sono Trabalho e lazer Uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas Religião

Anamnese farmacêutica: - modelo de ficha

Exame Físico Geral Conhecimentos prévios Anatomia Fisiologia Ferramentas diagnósticas de avaliação clínica Métodos propedêuticos – Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta

Exame Físico Geral Métodos Propedêuticos Inspeção Exploração feita usando a visão Investiga-se a superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades Pode ser panorâmica ou localizada O examinador deve dispor de boa iluminação Desnudar a região a ser examinada por partes

Exame Físico Geral Métodos Propedêuticos Palpação Exame do corpo através do tato (impressões sobre a parte superficial) e da pressão (impressões sobre partes mais profundas) Avaliação da textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, frêmito, flutuação, elasticidade, edema e etc Tipos de palpação - simples, bimanual, bimanual combinada, dorso da mão, digitopressão...

Exame Físico Geral Métodos Propedêuticos Percussão Baseia-se no princípio de que ao golpear um ponto qualquer do organismo, origina-se vibrações com características próprias quanto à intensidade, timbre e tonalidade. Tipos de percussão: Direta (borda da mão) e indireta (dígito-digital, punho-pressão) Tipos de sons: maciço, sub-maciço, timpânico, claro pulmonar.

Exame Físico Geral Métodos Propedêuticos Aulsculta Difundida a partir do século XIX com o desenvolvimento do estetoscópio Composto por olivas auriculares, armação metálica provida de mola, tubo de borracha, receptor Campânula: sons de baixa frequência Diafragma: ausculta em geral

Exame Físico Geral Olfato como recurso diagnóstico A percepção de odores poderá fornecer indicação diagnóstica Em determinadas enfermidades odores diferentes são eliminados em decorrência de secreções

Exame Físico Geral Instrumentos e Aparelhos utilizados para avaliação semiológica Balança Estetoscópio Fita métrica Termômetro Abaixador de língua Tensiômetro Lanterna Agulha Martelo de reflexos Algodão Lápis dermográfico Otoscópio Oftalmoscópio

Exame Físico Geral Inclui uma pesquisa geral através da: Determinação dos sinais vitais Determinação da altura e peso Exame de todos os órgãos e sistemas corporais

Exame Físico Geral Preparo profissional Preparo do paciente Lavar mãos antes de iniciar o exame Evitar trocas de posição frequentes Seguir o sentido céfalo-caudal Preparo do paciente Acomodar o paciente confortavelmente Explicar o procedimento ao paciente solicitando sua colaboração Preparo do ambiente

Sequência do Exame Físico Interrogatório por órgãos e aparelhos Exame Físico Geral Sequência do Exame Físico Verificação dos sinais vitais Interrogatório por órgãos e aparelhos Avaliação da pele Cabeça e pescoço Sistema neurológico Tórax (pulmão, coração, mamas e axilas) Abdômem Genitália e reto Sistema músculo esquelético

Exame Físico Geral SINAIS VITAIS O que são? Quais são? Com que objetivos os verificamos?

Exame Físico Geral Pulso Verificação dos SSVV Objetivos da Verificação Valores normais Técnica Locais de pulso Pulso apical X pulso periférico

Exame Físico Geral Pressão Arterial Verificação dos SSVV Objetivos da Verificação Valores normais Técnica

Exame Físico Geral Temperatura Verificação dos SSVV Objetivos da Verificação Valores normais Tipos de febre - remitente - Intermitente - recorrente Tipos de termômetros Técnica

Valores da Temperatura Nomenclatura Valor Hipotermia Abaixo de 36° Normotermia 36 – 36,8° C Febrícula 36,9 – 37,4° C Estado Febril 37,5 – 38° C Febre 38 – 39° C Pirexia / hipertermia 39.1 – 40° C Hiperpirexia Acima de 40° C

Exame Físico Geral Frequência respiratória Verificação dos SSVV Objetivos da Verificação Valores normais Técnica

Interrogatório por órgãos e aparelhos Pele Achados comuns no processo de desenvolvimento Lanugem Verniz caseoso Linha nigra Cloasma gravídico Estrias gravídicas Púrpura senil

Interrogatório por órgãos e aparelhos Pele 1) Investigação de informações 2) Exame físico - Inspeção - Palpação Atenção ! Iluminação adequada Paciente confortável Privacidade para desnudamento

Interrogatório por órgãos e aparelhos Pele – Investigação de informações Já teve alguns problema cutâneo antes? Há quanto tempo surgiu ...? Associou a alguma coisa? Sabe como começou? Foi de repente ou gradual? Qual o ponto que foi afetado primeiro? Qual era o aspecto quando apareceu?

Interrogatório por órgãos e aparelhos Pele – Investigação de informações De que forma se disseminou? Apresenta prurido, queimação, formigamento, perda de sensibilidade? O que faz piorar? Alimento, remédio, cosmético, época do ano? Investigar medicamentos em uso ou medidas caseiras / populares.

Interrogatório por órgãos e aparelhos Pele – Investigação de informações Coloração - Palidez, cianose, eritema , icterícia, hipocromia, albinismo Temperatura – Hipotermia e Hipertermia Umidade – Prespiração, desidratação, edema (+/4+) Textura – normal, atrofica e hipertófica Mobilidade e Turgor Sensibilidade

Sardas ou Efélides

Nevos

Lesão Benigna: Simétrica, bordas regulares, normocrômica, pequenas

Lesão Duvidosa: Assimétricas, bordas irregulares, enegrecidas e grandes

Interrogatório por órgãos e aparelhos Regra do ABCDE para avaliação de lesões Assimetria: a lesão não é regularmente redonda ou oval Borda: irregular, com chanfraduras e margens mal definidas Cor: variação entre marrom, preto, azul, vermelho, branco Diâmetro: superior a 6 mm Elevação: acima da espessura da pele

Interrogatório por órgãos e aparelhos Exame Físico: Cabeça e Pescoço Métodos Propedêuticos Inspeção e Palpação

Interrogatório por órgãos e aparelhos Exame Físico: Cabeça e Pescoço Tamanho do Crânio Forma do crânio Consistência da tábua óssea Fontanelas e suturas

Interrogatório por órgãos e aparelhos Exame Físico: Cabeça e Pescoço Superfície - Saliências: tumores, tumefações, hematomas - Depressões: afundamentos Pontos dolorosos Cabelo Distribuição, quantidade e coloração

Interrogatório por órgãos e aparelhos Couro Cabeludo Lesões Higiene Seborréia Parasitos Cicatrizes

Interrogatório por órgãos e aparelhos Face Forma - ovóide, triangular, redonda Simetria - simétrica, assimétrica (paralisia facial, edema, hematomas, depressões). Expressão Fisionômica - humor, alegria, irritação, desânimo, dor

Interrogatório por órgãos e aparelhos Olhos Globo ocular Pupila Iris Córnea Pálpebras e cílios Conjuntiva e esclera

Interrogatório por órgãos e aparelhos Ouvidos Pavilhão Auditivo - implantação, forma, coloração e tamanho Conduto Auditivo - cerume, corpo estranho, otorragia, otorréia Membrana Timpânica - opacidade, cor, odor, perfuração, abaulamento

Interrogatório por órgãos e aparelhos Nariz, Garganta e seios da face Inspeção e palpação Técnica de transiluminação Boca Lábios Dentes Gengivas Língua Palatos duro e mole ATM

Interrogatório por órgãos e aparelhos Pescoço Inspecionar e Palpar (técnica) Simetria Amplitude de movimento Gânglios Linfáticos Traquéia Tireóide

Interrogatório por órgãos e aparelhos Traquéia Localiza-se normalmente na linha média Palpação - coloque o indicador sobre a traquéia na chanfradura esternal - deslize o dedo para um lado e para o outro - o espaço deve ser simétrico dos dois lados

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tireóide Inspeção estática/dinâmica e palpação Pode apresentar alteração de volume: Aumentado Difuso Segmentado Bócio TU de tireóide

Interrogatório por órgãos e aparelhos Achados no Pescoço Rigidez de nuca Opistótomo Torcicolo Movimentos involuntários Linfonodos túrgidos Massas no pescoço ou mediastino

Interrogatório por órgãos e aparelhos Exame Físico do Tórax Pulmão e Coração

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax Linhas anatômicas Linha medio esternal Linha paraesternal esquerda e direita Linha hemiclavicular esquerda e direita Linhas axilar anterior, média e posterior Linha medio espinhal ou vertebral Linha escapular esquerda e direita

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax - Levantamento de dados História familiar e doenças anteriores Uso de medicação Dor ou desconforto no peito Fadiga / dispnéia (repouso/esforços) Edema / turgência de jugulares Síncope / palpitações

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax Inspeção, palpação, percussão e ausculta Posicionamento do paciente - Deitado - Sentado

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax Inspeção Estática - forma do tórax - abaulamentos ou depressões Dinâmica - tipo respiratório - ritmo e frequência da respiração - amplitude dos movimentos respiratórios - expansibilidade dos pulmões

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax Inspeção Formas do tórax Tórax Chato Tórax em Tonel Tórax em Sino Tórax Cifótico Tórax Cifoescoliótico Tórax Infundibiliforme Tórax Cariniforme

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax Inspeção Tipo Respiratório Torácica ou Costal Diafragmática ou abdominal Ritmo Respiratório Normal Respiração Dispneica Respiração de Cheyne-Stokes Kussmaul Biot ou Atáxica

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax Inspeção Geral: Desconforto / respiração Focalizada: Pele: cianose,temperatura,xantelasmas Pescoço: turgência de veias jugulares Tórax: movimento cardíaco visível, aspecto da caixa torácica

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax Palpação Estrutura da parede torácica Expansibilidade ou mobilidade Ápices Bases Frêmito toracovocal pulsações

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax - pulmão Percussão – sequência, sons e significados

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax – coração Percussão Entre 4º e 5º espaços intercostais da linha axilar anterior esquerda à axilar anterior direita Achado: macicez

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax - pulmão Ausculta – Pontos de ausculta – Tipos de Sons Normais - Traqueal Brônquico Broncovesicular Vesicular Adventícios - Roncos - Sibilos - Atrito Pleural

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax - coração Ausculta - Focos Aórtico - 2º espaço intercostal, na linha paraesternal direita Pulmonar- 2º espaço intercostal, na linha paresternal esquerda Mitral - 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda Tricúspide - 5º espaço intercostal, na linha paraesternal esquerda Ponto de Erb - 3º espaço intercostal, na linha paraesternal

Focos de Ausculta

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax - coração Ausculta B1 – fechamento das válvulas AV (mitral e tricúspide) Audível no início da sístole ventricular TUM Área Mitral Som de ápice

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax - coração Ausculta B2 – fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar) Audível no fim da sístole TÁ Som de base Intervalos entre B1 e B2 menor que entre B2 e B1

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tórax – coração Ausculta Outros achados Bulhas irregulares: B3 e B4 Sopros ruído causado por fluxo turbulento ou correntes de colisão devido a defeitos nas válvulas, baixa viscosidade do sangue (anemia) ou aumento da velocidade sanguínea Atrito ruído alto e rangente (lixa) - pericardite

Interrogatório por órgãos e aparelhos Exame Físico do Abdome

Interrogatório por órgãos e aparelhos Abdômen Delimitação Anatômica

Interrogatório por órgãos e aparelhos Condições para o Exame Físico Luz ambiente homogênea e forte Expor o abdômen Bexiga vazia do indivíduo Decúbito dorsal, braços laterais e joelhos dobrados ou sobre um travesseiro Examinar as regiões dolorosas por último Aumente o relaxamento/distração Instrumentos: estetoscópio, régua, caneta

Interrogatório por órgãos e aparelhos Inspeção Abdome plano, com ligeira elevação na porção inferior e depressão na porção superior Rede venosa superficial não é visível Pode-se observar pulsação aórtica mediana supra umbilical em magros A forma e o volume variam com a idade, sexo, estado de nutrição

Interrogatório por órgãos e aparelhos Inspeção Tipos de Abdome Globoso Ventre de Batráquio Pendular Avental Escavado

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tipos de abdômen Globoso Aumentado globalmente de tamanho Diâmetro ântero-posterior maior que o transverso Exemplos: Gravidez, ascite, obesidade, obstrução intestinal, tumores policísticos de ovário

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tipos de Abdômen Ventre de Batráquio Diâmetro Transverso maior que ântero-posterior Ex: Ascite em regressão (pressão nas laterais)

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tipos de Abdômen Pendular Protusão da parte inferior pelas vísceras Ex: Flacidez puerperal

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tipos de abdômen Avental Porção inferior cai nas coxas Ex: Obesos

Interrogatório por órgãos e aparelhos Tipos de abdômen Escavado Retração da parede abdominal Ex: Pessoas muito magras

Interrogatório por órgãos e aparelhos História Clínica - Apetite - Disfagia - Intolerância alimentar - Dor abdominal - Náuseas/vômitos - Hábitos intestinais - História abdominal pregressa - Medicamentos - Avaliação nutricional

Interrogatório por órgãos e aparelhos Achados no Abdome Disfagia Constipacão Pirose Diarréia Dor esofageana Distensão abdominal Regugitacão Flatulência Eructacão Tenesmo Soluço Prurido anal Sialose Meteorismo Odinofagia Epigastralgia Vômitos Cicatriz umbilical Hematêmese Herniações

Interrogatório por órgãos e aparelhos Ausculta Deve sempre preceder a percussão e a palpação, para não alterar o sons abdominais Ruídos hidroaéreos (RHA) ou ruídos peristálticos são decorrentes da movimentação de ar e líquidos no intestino delgado Ocorrem a cada 5 a 30 vezes por minuto, numa média de 8 murmúrios hidroaéreos por minuto Borborigmo (roncos)

Interrogatório por órgãos e aparelhos Percussão Avaliar a densidade relativa dos conteúdos abdominais, localizar órgãos e avaliar a presença de possíveis líquidos ou massas anormais Percuta para limitar o tamanho dos órgãos Os sons variam conforme o tamanho das vísceras, a quantidade de sólidos, líquidos e gases

Interrogatório por órgãos e aparelhos Percussão O som predominante é o timpanismo, próximo as vísceras ocas Maciez ocorre sobre a bexiga distendida, tecido adiposo, líquido ou massas Hipertimpanismo está presente na distensão gasosa

Interrogatório por órgãos e aparelhos Palpação Mãos devem estar aquecidas Observar se há dor Fazer inicialmente a palpação superficial Aproveitar a fase inspiratória para aprofundar a palpação Distrair o paciente, para relaxá-lo Observar suas reações Verificar sensibilidade, mobilidade, consistência dos órgãos

Interrogatório por órgãos e aparelhos Estruturas Normalmente Palpáveis rebordo costal borda hepática normal rim normal, pólo inferior ceco/cólon ascendente útero gravídico bexiga cheia sigmóide (pode haver hipersensibilidade) bordas laterais do músculo reto abdominal

Interrogatório por órgãos e aparelhos Palpação Pontos Dolorosos Gástrico ou xifoidiano Cístico ou Biliar Apendicular ou de McBurney

Interrogatório por órgãos e aparelhos Palpação Ponto Gástrico ou xifoidiano Localização: abaixo do apêndice xifóide Observado na cólica biliar, afecções do estômago, e duodeno e nos processos inflamatórios do estômago e duodeno

Interrogatório por órgãos e aparelhos Palpação Ponto Biliar ou Cístico Dor inesperada durante a inspiração e à compressão do ponto cístico. Observado na colecistite. Sinal de Murphy – irritação da vesícula biliar

Interrogatório por órgãos e aparelhos Palpação Ponto Apendicular ou de McBurney Compressão com os quatro dedos, a dois terços da linha que une a espinha ilíaca (ântero-superior) a cicatriz umbilical A descompressão dolorosa ou Blumerg + pode indicar apendicite e peritonite

PALPAÇÃO DOS ÓRGÃOS ABDOMINAIS

Interrogatório por órgãos e aparelhos Palpação Baço Fígado

Interrogatório por órgãos e aparelhos Avaliação de MMSS e MMII Movimento - Força - Amplitude Marcha Movimentos finos

Desafio Associar o conhecimento semiológico ao farmacológico com o intuito de prescrever corretamente os fármacos

Cases que exemplificam o conteúdo abordado. Caso Clínico: P.S.A., 67 anos, masculino, foi admitido na emergência um hospital por acidente vascular hemorrágico. Alfabetizado. Conhece pouco sobre seu estado de saúde atual. Natural e procedente de Fortaleza. Casado há dois anos. Mora em casa com rede de esgoto e água encanada. História de hospitalização há um ano por hepatopatia. Não faz uso de nenhuma medicação. Etilista diário há mais de 10 nos. Tabagista há doze anos. Queixa-se de cefaléia. Orientado, porém torporoso, apresentando responsividade somente quando estimulado por sensação dolorora. Verbaliza pouco com dificuldade; devido ao aparente ritmo respiratório de Kussmaul. Apetite reduzido. Alimenta-se mal, segundo os familiares, dietas hipercalóricas e hipoproteicas. Hemodinamicamente ela está: febril, hipertenso, taquisfígmico e taquipneico. Ausculta pulmonar apresentando murmúrios vesiculares audíveis e inalterados. Couro cabeludo íntegro, porém com pediculose. Reduzida acuidade visual. Septo nasal retilíneo e limpo. Pavilhão auricular preservado. Região cervical ausente de tumefações. Pele ressecasa e hiperemiada em extremidades ósseas. Mamas ausentes de nódulos aumentados. Bulhas audíveis e normofonéticas a ausculta cardíaca. Abdômen distendido e tenso com área hepática aumentada. Apresenta timpanismo e submacicez a percussão abdominal respectivamente nas áreas do estômago e fígado. Genitália externa higienizada. Bolsa escrotal com volume alterado, sendo evidenciado hidrocele. Atividade motora preservada. Membros inferiores e superiores com pulsos periféricos palpáveis e sem restrições de movimento. Evacua diariamente pela manhã e apresenta diurese concentrada e com odor desagradável.

Referências Bibliográfica ANDRIS, Deborah A. et al. Semiologia – Bases para a prática assistencial __ Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.  BAIKIE, Peggy D. Sinais e Sintomas __ Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. PORTO, Celmo Celeno – Semiologia Médica_Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. POTTER, P.A. et al. Semiologia em Enfermagem. Rio de Janeiro: 4ª edição. Reichmann e Affonso Editora, 2002.

  Usar os slides padrão do ICTQ; No inicio da apresentação, informar o Tema da aula e todas as Pós presentes; Breve Curriculum; Objetivo da Aula; Tópicos para discussão; Cenário atual; Título da aula; Desafios; No final da apresentação informar as Referências Bibliográficas ; Formatação: fonte arial, tamanho mínimo de 28, cor preta; Evitar ao máximo uso de textos com mais de três linhas em cada slide; Priorizar a montagem de slides no modelo de “tópicos” de discussão; É permitido o uso de imagens de ilustração;