Tá olhando o que!? Caso Clínico

JRS, 52 anos, natural de MG, reside no Rio há mais de 20 anos em Campo Grande, e trabalha como auxiliar de serviços gerais em um hotel em Copacabana.

Início do quadro há 20 dias com mialgia, febre e cansaço que o impedia de trabalhar. Procurou assistência médica, tendo realizados alguns exames.

Hemograma Coagulação Bioquímica Hem: 4.24 milhões/mm3; Hb: 12.0 g/dl; Ht: 34.2 % Leuc: 5.3 mil/mm3, basófilos: 2 %, eosinófilos: 0 %, mielócitos: 0 %, metamielócitos: 0 %, bastões: 3 %, segmentados: 61 %, linfócitos: 24 %, monócitos: 10 % Plaquetas: 182 mil/mm3 Coagulação TAP: 13 seg, 83 %, INR=1,09. PTT: 25,5 seg (relação cliente/padrão=1,06) Bioquímica Glicemia: 101 mg/dL; Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 1,0 mg/dL; Na: 134 mEq/L; K: 3,3 mEq/L; Ácido lático: 5,1 mg/dL; PCR: 3,3 mg/dL. TGO: 51U/L; e TGP: 32U/L

EAS Radiografia de Tórax Sem alterações. Aspecto: límpido. Cor: amarelo claro. Densidade: 1015. pH :5,0. Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços. Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito: negativo. Sedimento: Hemácias: ausente. Leucócitos: 4 a 5 por campo 400x. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras. Observações : poucos filamentos de muco. Radiografia de Tórax Sem alterações.

Foi feito diagnóstico de infecção viral.

Após 10 dias, mantinha o quadro inalterado, acompanhado de cefaléia, tendo sido realizados novos exames.

Bioquímica Imunologia Bacteriologia PSA total: 0,93 ng/mL; Amilase: 96 U/L; Lipase: 58 U/L; Fosfatase Alcalina: 135 U/L; gama GT: 206 U/L. Imunologia Sorologia para hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente; Anti-HBs: <2,0 UI/L; anti-HCV: não reativo; anticorpos para vírus Delta: não reagente. VDRL: não reagente. Anti HIV 1-2: não reagente. Bacteriologia Hemocultura: negativa. Urinocultura : não revelou crescimento bacteriano. Cultura de orofaringe e nasofaringe: microbiota normal. Exame de escarro por Ziehl Neelsen: negativo.

Fezes Ausência de helmintos e protozoários. MIF-C: ausência de helmintos e protozoários. Pesquisa de antígeno de Giardia: negativa Urina Aspecto: ligeiramente turvo. Cor: amarelo claro. Densidade :1015. pH :5,0 Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços. Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito :negativo Sedimento: hemácias :1/μL. Leucócitos: 2/μL. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras Líquor Celularidade: 4 células (100% mononucleares) Proteína; 20 mg/dL; glicose: 60 mg/dL (glicemia 80 mg/dL) Látex negativo para bactérias e fungos. VDRL: não reagente. PCR para herpes: negativo

Permaneceu com febre e prostração, procurando outro médico.

Estava estava corado, hidratado Estava estava corado, hidratado. PA: 150/90 mmHg, FC=92 bpm, FR: 20 ipm Afebril . Fígado a 3 cm do RCE, indolor, com borda romba. Hepatimetria de 13 cm. Traube ocupado. Restante do exame inalterado.

Refere que fez a limpeza de uma cisterna 3 dias antes de ficar doente Refere que fez a limpeza de uma cisterna 3 dias antes de ficar doente. Última viagem há mais de 5 meses, quando retornou da fazenda do irmão onde ajudava no cuidado com o rebanho bovino. Faz tratamento de HAS com losartana. Nega cirurgias e hemotransfusão. Nunca doou sangue. Nega diabetes, mas refere dislipidemia não tratada. Nega tabagismo e refere etilismo social.

Foram solicitados novos exames.

Hemograma Coagulação Bioquímica Hem: 4.54 milhões/mm3. Hb: 12.3 g/dl. Ht: 37,9 %. Leucócitos: 7,6 mil/mm3, basófilos: 0 %, eosinófilos: 1 %, mielócitos: 0 % , metamielócitos: 0 %, bastões: 2 %, segmentados: 56 %, linfócitos: 30 %, monócitos: 1 %. Plaquetas: 199 mil/mm3. VHS: 34 mm/h. Coagulação TAP: 11,9 seg, 83 %. INR = 1,08. Bioquímica TGO: 271 U/L, TGP: 35 U/L. PT: 7,1g/dL. Fosfatase Alcalina: 112U/L. Gama GT: 132 U/L. PCR: 4,39. Uréia: 35 mg/dL, Creatinina: 1,05vmg/dL, Na: 139mEq/L, K: 4,2 mEq/L.

Ecocardiograma transtorácico Imunologia HBSAg: Nao reativo. Toxoplasmose IgG: reagente IgM: Não reagente. CMV: IgG reagente, IgM não reagente Ecocardiograma transtorácico não evidenciou vegetações. Foram coletadas amostras para novas culturas de urina e sangue. Apos 24h a cultura de urina não evidenciou crescimento bacteriano e a hemocultura estava aguardando a identificação de crescimento em 3 amostras de cocos bacilos Gram negativos.

Diagnósticos Diferenciais

Leucemia Aspectos favoráveis Aspectos desfavoráveis Febre/Sinais infecção Astenia Anemia Hepatoesplenomegalia Aspectos desfavoráveis Sinais de sangramento Dor óssea Hemograma Sinais de sangramento: petéquias, sangramento espontâneo, equimose

Febre Tifóide (Salmonella typhi) Aspectos favoráveis Transmissão por alimentos e água contaminada Febre prolongada Hepatoesplenomegalia Alteração moderada das provas de função hepática Aspectos desfavoráveis Epidemiologia Dor abdominal Manifestações: manchas róseas, epistaxe, diarréia, sinal de Faget Período de incubação Leucopenia com desvio para esquerda Hemocultura Epidemio: Mais comum em áreas urbanas entre crianças e adolescentes Período de incubação de 3 a 21 dias Manifestações neurológicas em  2 a 40% dos pacientes dissociação pulso- temperatura, conhecida como sinal de Faget

Calazar (Leishmania donovani e L.chagasi) Aspectos favoráveis Viagem para área rural onde é mais comum encontrar o mosquito palha Febre prolongada Hepatoesplenomegalia Calazar (Leishmania donovani e L.chagasi) Aspectos desfavoráveis Anemia, trombocitopenia e leucopenia Emagrecimento progressivo- podendo levar a caquexia e morte por desnutrição Epidemiologia Leishmania donovani - não tem no Brasil Epidemiologia: Reside do RJ e área urbana, baixa probabilidade de encontrarmos o vetor

(Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae, e P. ovale). Malária (Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae, e P. ovale). Aspectos favoráveis Febre Hepatoesplenomegalia Astenia Aspectos desfavoráveis História epidemiológica recente Icterícia Anemia A malária é uma doença causada pelo Plasmodium vivax, falciparum, malariae e ovale, e é transmitida pela picada das fêmeas do mosquito do genêro Anopheles.  O período de incubação é de 2-4 semanas, podendo ir de meses a anos . Cada espécie tem uma forma específica de apresentação da febre. No nosso caso, o paciente apresenta hepatoespleno, astenia e febre que são os fatores que falam a favor de malária. Deve-se atentar que a febre na malária é intermitente e específica em cada espécie. Na vivax, tem um padrão terçã benigna (a cada 48h), no falciparum terçã maligna (irregagular mas aprox a cada 48h) e na malariae quartã (a cada 72h) e a febre vem acompanhada de sudorese intensa, que é o chamado acesso malárico. A febre é causada pelo ciclo eritrocitário do plasmodium, que ocorre pela liberação de citocinas mediante a hemólise (aponta pra imagem).  A hepatomegalia é comum na maioria das espÉcies, mas a hepatoesplenomegalia é mais comum na infeccção por vivax, se não realizado tratamento e o quadro reverte clinicamente em 1-2 meses.  No paciente com malária, é importante história recente de viagem para região amazônica (aponta pra imagem), que é a principal área endêmica, o que não ocorre no caso. Além disso, não há relato de icterícia nem de anemia que são fatores importantes nessa doença. Para confirmar o diagnóstico: - Distenção de sangue periférico corado por Giemsa: avalia todas as espécies evolutivas. Se for por vivax, veremos qualquer forma evolutiva. Se for por P. falciparum, só visualizamos trofozoítas jovens e gametócitos em forma de foice. - Gota espessa corada por Giemsa: indica grau de parasitemia. 

Endocardite Infecciosa Subaguda (Streptococcus viridans, Enterococcus spp., Streptococcus bovis, grupo HACEK) Aspectos favoráveis Febre baixa Astenia Mal estar Hepatoesplenomegalia Sintomatologia arrastada Hemograma normal Hemocultura (HACEK) Apectos desfavoráveis Emagrecimento Sudorese noturna Cardiopatia prévia Estigmas periféricos Presença de sopro A endocardite subaguda é causada por estreptococos viridans, estreptococos bovis, enterococos e pelos microorganismos do grupo HACEK. As manifestações clínicas são inespecíficas. Entretanto, a presença desses sintomas num paciente febril com anormalidades valvares supõe o diagnóstico. A febre costuma ser baixa e raramente excese 39,4 °. Sopros cardíacos indicam a presença de lesão cardíaca predisponente mas a lesão valvar pode resultar em novos sopros. As clássicas manifestações periféricas não supurativas da endocardite subaguda relacionam-se com a duração da infecção e, devido ao diagnóstico e tratamento precoces, tornaram-se infrquentes. Só é possível estabelecer o diasgnóstico de certeza de endocardite infecciosa quando as vegetações são submetidas a exames histológicos e microbiológicos. Entretando foi desenvolvido os critérios de Duke com base nos achados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos. A comprovação de dois critérios maiores;de um maior e três menores; ou cinco menores possibilita o diagnóstico clínico de endocardite. Critérios de Duke: Principais: 1-Hemocultura positiva 2-Evidência de envolvimento endocárdico (ecocardiograma positivo) Critérios secundários: 1-Predisposição (condição cardíaca predisponente ou uso de drogas injetáveis) 2-Febre >38°C 3-Fênomenos vasculares (grandes êmbolos arteriais, hemorragiais conjutivais, lesões de Janeyay) 4-Fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatóide) 5- Evidências microbiológicas 21

Brucelose Epidemiologia - Importante zoonose bacteriana de distribuição mundial - Encontradas principalmente em ruminantes e suínos domesticados Etiologia - Bactérias gram negativas (cocobacilos) do gênero Brucella - Principais: B. melitensis, B. abortus, B. suis - O período de incubação: 1 semana a meses.

Brucelose Transmissão Inalação (aerossol) Ingestão Exposição mucosa ou percutânea - Associada a exposição ocupacional ou doméstica a animais infectados ou produtos derivados desses animais

Brucelose Clínica Pode haver forma subclínica ou sintomatologia inicial inespecífica Tríade clássica inicial Febre intermitente Sudorese profusa noturna Artralgia, mialgia e cefaléia Outras manifestações Cronicidade sobre órgão-alvo O sistema osteoarticular é responsável por quase metade das complicações focais

Brucelose Diagnóstico Inespecífico Enzimas hepáticas e bilirrubina podem estar elevados Contagem de leucócitos do sangue periférico normais ou baixas, com linfocitose relativa Anemia leve VHS e PCR frequentemente normais, mas podem estar elevados Líquor: linfocitose, baixos níveis de glicose Biópsia de linfonodo ou fígado: granuloma não caseoso sem BAAR RX com alterações ósseas Sorologia (infecção aguda): IgM, IgG, IgA (crônica): IgM declina e altera avidez IgG e IgA

Brucelose Diagnóstico Teste diretos Testes indiretos (principais) Específico Teste diretos Cultura e PCR Testes indiretos (principais) Rosa Bengala Teste de soroaglutinação/SAT Teste de microaglutinação/MAT ELISA Assim, o diagnóstico definitivo obtém-se, apenas, pelo isolamento do agente ou pela identificação de anticorpos Quando a confirmação bacteriológica não é possível, o diagnóstico baseia-se na detecção de títulos elevados ou da subida de título de anticorpos específicos, existindo diversos testes serológicos disponíveis.

Casos suspeitos de Brucelose: Clínica + Epidemiologia Teste de triagem: Rosa Bengala Positivo Negativo Positivo Teste confirmatório Repetir Rosa Bengala em 1 mês História de exposição Apresentação compatível com os testes laboratoriais Os pacientes com clínica compatível e história epidemiológica positiva (contato direto com animais doentes ou confirmados com brucelose ou consumo de produtos destes animais) e com impossibilidade de realização de testes confirmatórios (casos prováveis) serão conduzidos como casos confirmados. Positivo Negativo Positivo Negativo Caso confirmado Acompanhamento para diagnóstico diferencial

Brucelose Tratamento Terapia antimicrobiana Nas apresentações focais: intervenção específica e antibioticoterapia prolongada Terapia dupla com tetraciclinas, Rifampicina* Tempo de tratamento Recidiva e controle

Brucelose Prevenção Vacinas atenuadas Controle dos animais Notificação dos casos às autoridades Pasteurização dos laticínios antes do consumo

Referências Bibliográficas