Tratamento não medicamentoso da Asma UNIFESP Maria Alenita de Oliveira-Disciplina de Pneumologia- UNIFESP Pneumologista do CEAP -Beneficência Portuguesa -SP

Tratamento não medicamentoso Conceito Principais componentes Adesão Relação medico paciente Educação Transferência de habilidades Questões do consultório- evidências Considerações Finais

Quando fechamos o diagnóstico de asma e prescrevemos o tratamento medicamentoso adequado a gravidade/ controle, estamos seguros de uma resposta favorável ao tratamento? Stelmach R,2009

Taxa geral de adesão =52 % Variável Taxa de adesão (%) P Homens Mulheres 65.8 46.3 0.05 Caucasianos Não Caucasianos 52.6 50.9 0.90 Moderada Grave 42.7 63.9 0.02 Com visitas a PS Sem visitas a PS 58.8 47.5 0.22 Hospitalizados por asma Não hospitalizados por asma 54.3 49.2 0.61 Com despertares noturnos Sem despertares noturnos 63.6 48.1 0.16 Paul – can you also add two more rows: Hospitalisations for asthma: 54.3 No hospitalisations for asthma: 49.2 p=0.61 Night-time awakening: 63.6 No night-time awakenings: 48.1 p=0.16 Then pop up box stating: Overall rate of compliance = 51.9% Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006 4

Tratamento não medicamentoso O tratamento não medicamentoso é composto de atitudes não medicamentosas que auxiliam no controle da doença Tem como objetivo fornecer conhecimento ao paciente com a finalidade de estimular mudanças em seu comportamento.Incluindo a adesão ao tratamento medicamentoso!!!!!

Relação médico-paciente educação esquema de medicamentos crenças custo Aceitação da doença habilidades

Consulta ideal na asma Tratamento pessoal Tempo ideal Dúvidas sobre a doença Dúvidas sobre os medicamentos Plano de ação Avaliação do uso do dispositivo inalatório Partridge, M.R, Curr. Med. Research and Opinion,2005,21-S11-S17

Prescrição feita não significa compreendida 395 pacientes Interpretação de uma prescrição de 5 itens 46% dos pacientes não entenderam uma ou + instruções O nível de compreensão se relaciona a educação 63% 51% 38% Wolf M.S, Pat Educ Counsel, 67 (2007) 293–300

Erros críticos no uso do dispositivo inalatório N :3811 pacientes Molimard et al,2003

Prescrição :Orientações desejadas : Mecanismo de ação do medicamento e objetivo do tratamento Quando, como e por quanto tempo deve ser tomado os medicamentos Efeitos colaterais e o quê fazer Interação com outros tratamentos Como saber se o medicamento não está surtindo efeito

Tratamento não medicamentoso Adesão Conceito Principais componentes Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades Questões a serem respondidas com base em evidências Considerações Finais

Como educar o paciente: ABCD Educação A Identificar seus fatores desencadeantes e saber como evitá-los B Usar corretamente os remédios adequados com a técnica e a dose correta C Saber quando a sua asma está saindo de controle D Conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimizá-los III Consenso Brasileiro de Asma 2002

Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma Cochrane ,2005

Educação em asma:não é só educar e sim..... Habilidades Plano de ação Comunicação Participação do paciente Asma controlada Educação em asma conhecimento comunicação habilidades Wilson 2005l,2006, ATS Marabini e col,Respir Med 2002, GINA ,2007

Programas de educação: Público alvo Consultório Clinica Serviços de saúde

Se educar .....para educar Modelo de atendimento Padronização de conduta Uniformizar técnicas Reuniões periódicas

Uso incorreto dos dispositivos inalatórios % Desempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicos com 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239) Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007 19

O ponto de vista do paciente... O melhor dispositivo é aquele que o paciente usa corretamente Fácil de usar durante uma crise (83%) Fácil para saber o número de doses restantes (62%) Fácil de usar (61%) Fácil de aprender a usar (60%) Higiênico (58%)

Programas de MATERIAL EDUCATIVO Folhetos Vídeos Registro diario Sites

O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento Conceitos e idéias pré-concebidas Má percepção dos sintomas e gravidade Demonstrar o uso da medicação inalatória Efeitos indesejáveis: corticofobia

O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento Exposição constante a fatores desencadeantes Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas

O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis Interrupção da medicação na ausência de sintomas Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam

Quantas sessões? Bettencourt,J Pneumol,2002,28(4),192-200 Recomendação do GINA : Na primeira consulta aborde os temas principais , frente dificuldade de Comparecimento nas sessões seguintes em programas voluntários Bettencourt,J Pneumol,2002,28(4),192-200

PLANO DE AÇÃO: são as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma2-2006

Plano de ação pode ser baseado em sintomas ou PFE Gibson PJ,Thorax,2004,59

PLANO DE AÇÃO: são as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma ZONA VERMELHA ZONA VERDE ZONA AMARELA

PLANO DE AÇÃO ; São as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma.O pico de fluxo expiratório será utilizado apenas para os participantes que tem o aparelho disponível. ZONA VERDE :aqui é onde voçê deve estar todos os dias Sintomas de asma mínimos ou esporádicos Ser capaz de realizar todas as atividades diárias Uso mínimo do beta2 de alívio ( 2 a 3 /semana e nunca > de uma vez/dia) Sono não interrrompido por sintomas de asma Neste caso você deve continuar o seu medicamento preventivo na dose usual e evitar ter contato com coisas que causem sintomas. Medicamentos _______________________________________ ZONA AMARELA : significa que a sua asma está saindo fora de controle. Aja rapidamente para retornar a zona verde cansaço fácil, tosse seca e persistente ,geralmente a noite; chiado no peito e sensação de aperto no peito Aparecimento dos sinais de alerta Começa a usar o beta2 de alívio com maior freqüência que a usual. Sono interrrompido por sintomas de asma : Neste caso você deve aumentar a dose do seu medicamento preventivo ,utilize então____________________________________________________________________ ZONA VERMELHA: crise de asma. Resposta pequena ou ausente ao BD(você usa o BD e já não obtém alívio ou a sua duração é inferior a 2 h) Tome prednisona por via oral na dose de ________________e se comunique com seu médico ou vá ao pronto socorro.

Custo : também faz parte SME Farmacia popular

Impacto do custo da medicação na renda familiar/ 6 meses 0,5 5,5 12,5 2,0 5,0 18,0   Exacerbada Controlada Gravidade Medicação renda % impacto Leve 9,48 2007,84 0,47 37,80 1862,73 2,02 Mod 62,80 1162,26 5,4 114,72 2451,6 4,68 Grave 180,72 1456,43 12,41 286,02 1615,80 17,7 TOTAL 253,00 4626,53 5,47 438,54 5933,13 7,39 Santos LA, et al. Brazillian Journal, 2007 (in press)

Redução de hospitalização entre inscritos em alguns programas de asma Município Nº hospitalizações Antes Depois Redução (%) Belo Horizonte, MG 1086 263 75,8 Porto Alegre , RS 194 64 67,0 São Luís, MA 55 1 98,0 Ribeirão das Neves, MG 188 11 94,1 Caxias do Sul, RS 77 23 66,0

Tratamento não medicamentoso Adesão Conceito Principais componentes Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades Questões a serem respondidas com base em evidências Considerações Finais

O quê o GINA-2009 recomenda? Acaros Redução dos niveis do alergeno Beneficio clinico Encapar roupa de cama alguma Nenhuma(adultos) Alguma(crianças) Lavar a roupa de cama com agua quente Alguma Nenhum Substituir o carpete por piso frio Reduzir objetos que acumulem poeira Filtro HEPA Fraca

Medidas para reduzir alérgenos internos- animais O quê o GINA-2009 recomenda: Medidas para reduzir alérgenos internos- animais Animais Redução dos níveis do alérgeno Beneficio clinico Retirar o gato e cachorro da casa Fraca Nenhum Retirar o animal do quarto Lavar o animal Filtro HEPA Alguma

Ácaros domésticos Nenhuma medida física ou mecânica isolada com o objetivo de reduzir a população de ácaros são eficazes em reduzir sintomas em adultos .(Evidencia A) Uma maneira integrada incluindo métodos de barreira,remoção de poeira e de microhabitats ,tem eficácia confirmada em reduzir sintomas em populações desprovidas (evidência B) Gina 2009 Morgan W,J NEJM,2004;351(11) 1068-80

A atividade praticada em ambiente seco e frio pode desencadear BIE Qual a Atividade física que devo realizar? É melhor natação ou posso realizar outro tipo de atividade? A atividade física melhora a capacidade física bem como diminui a dispnéia dos pacientes asmáticos. A atividade praticada em ambiente seco e frio pode desencadear BIE A natação é considerada atividade adequada para asmáticos. –alta umidade do ar inspirado Ram FS et al J.. Cochrane Database Syst Rev.2005;(4): Pediatrics 1989;84:392–393.

É melhor natação ou posso realizar outro tipo de atividade? A exposição ao cloreto pode causar irritação e alterações das vias aéreas Nadadores de Elite : HRB+ inflamação x outros atletas- “teoria do cloreto Helenius IJ,et al Allergy,1998;53:346–352.

Evitar piscina desinfetada com produtos a base de cloretos Há associação entre exposição crônica de derivados de cloretos e danos no TRI de atletas Amadores –não há dados Evitar piscina desinfetada com produtos a base de cloretos Uyan et al,Pediatr Pulmonol 2009 Weisel et al,Environ Heaçth Perspect 2009

Vieira e col,em submissão Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise... Avaliar a associação entre ansiedade e depressão e controle de asma Estudo transversal Ambulatório de asma UNIFESP 82 pacientes Asma moderada/grave ACT Escala de Depressão e Ansiedade Hospitalar Vieira e col,em submissão

Vieira e col,em submissão Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise... p< 0.003 p< ns p< 0.02 Vieira e col,em submissão

Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise... Stress agudo pode causar crise de asma por hiperventilação e hipocapnia Gina 2009

Ann N.Y Acad Sci, 2006

GINA 2009: Poucos estudos bem delineados. Não permite conclusão Stress, ansiedade ,depressão...encontre um aliado no tratamento alternativo .. Passalacqua et al, JACI, 2006 GINA 2009: Poucos estudos bem delineados. Não permite conclusão

Tratamento não medicamentoso Adesão Conceito Principais componentes Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades Questões a serem respondidas com base em evidências Considerações Finais

Considerações Finais.. A construção de uma relação médico paciente é fundamental O tratamento não medicamentoso deve ser revisto em cada consulta médica em relação a Adesão Educação Habilidades A participação do paciente no tratamento promove maior adesão

OBRIGADA !!!