Contraceptive use among women with a history of bariatric surgery: a systematic review Contraception 82 2010 Melissa E. Paulena, Lauren B. Zapataa, Catherine Cansinob, Kathryn M. Curtisa,⁎, Denise J. Jamiesona Dr. Ariel Brandes (R1) Dr. Ricardo (R2)
Dr. Rafael Costa Hime(R3)
 ORIENTADOR: Dr. Marcelo L. Steiner FMABC – REGICLINS 20.05.2013

Introdução Nos Estados Unidos, 66% das pessoas maiores quer 20 anos estão com sobrepeso ou obesidade. (National Center for Health Statistics, 2006) 6% das mulheres que engravidam são obesas mórbidas. (Bergholt T,2007; Weiss JL, 2004) No Brasil, em 2003, 40% dos adultos acima de 20 anos apresentava sobrepeso, e 11% eram obesos. Neste período, a obesidade mórbida atingia 0,69% da população adulta, com uma aumento nas últimas três décadas de 225%. (Ford ES, 2008)

Acredita-se que a cirurgia báriatrica é o tratamento mais efetivo para pacientes com obesidade mórbida. (Wucher H, 2008; Lee CW, 2007) Entre 1998 e 2005, houve um aumento de 800% na incidência de cirurgias bariátricas nos EUA. 83% das cirurgias feitas eram em mulheres em idade reprodutiva (18-45 anos) (Maggard MA, 2008)

Cirurgia Bariátrica Técnica Restritiva Limitam o volume de alimento sólido ingerido. Fácil realização técnica. Pequeno risco para o paciente, além de boa adaptação e recuperação. Perda de peso alcançada é menor do que em outras técnicas. Principais Técnicas: Gastroplastia vertical restritiva Banda gástrica ajustável por laparoscopia Cirurgia de Sleeve Balão intragástrico

Cirurgia Bariátrica Técnica Mista Predominantemente Desabsortiva Desvio Biliopancreático com "Derivação Duodenal” O paciente tende a fazer refeições maiores. Maior perda de peso em excesso (74% - 1 ano; 91% - 5 anos) níveis mais altos de malabsorção Monitoramento rigoroso, além de complementação quanto: à má nutrição protéica anemia (ferropriva, megaloblástica) doença óssea Aumento do risco de cálculo biliar necessidade de remoção da vesícula biliar Aumento do risco de úlceras e irritação intestinal por causa do redirecionamento dos sucos biliares e pancreáticos.

Cirurgia Bariátrica Técnica Mista Predominantemente Restritiva Bypass Gástrico em Y de Roux Cirurgia mais realizada no mundo Melhora de 70-90% determinadas condições de saúde (lombalgia, apnéia do sono, HAS, DM, depressão) Teoricamente pode ser revertida. Malabsorção, porém em menor grau. A parte desviada do estômago, duodeno e segmentos do intestino delgado são de dificil visualização (raio-x ou endoscopia). Difícil diagnóstico de úlceras, hemorragias ou malignidade.

Cirurgia Bariátrica x Gravidez Perda de peso, após cirurgia bariátrica, melhora a regularidade menstrual, além da fertilidade, aumentando o risco de uma gravidez indesejada. Teitelman et. al realizou estudo com 98 mulheres anovulatórias antes da cirurgia. Após o procedimento, 71,4% voltaram a ter ciclos regulares. (Marceau P, 2004; Teitelman M, 2005) Existem evidências limitadas e conflitantes, relacionando gravidez e cirurgia bariátrica. Principal preocupação: deficiências nutricionais causadas pela cirurgia com possíveis repercussões materno-fetais. É consenso que se espere pelo menos de 12-24 meses pós cirurgia para engravidar, período onde ocorre a maior perda de peso e a maioria das complicações pós operatórias. (Maggard MA, 2008; ACOG Committee Opinion, 2005; Patel JA, 2007)

Material e Métodos Realizada pesquisa no PubMed para identificar artigos publicados em 2009 com a associação entre qualquer método contraceptivo e pacientes que realizaram qualquer cirurgia bariátrica. Tipos de estudos selecionados: Estudos comparativos: (contracepção x história de cirurgia ; cirurgia bariátrica x uso de contraceptivos) Estudos não comparativos Relatos de casos Estudos de farmacocinética, mostrando resultados da dosagem plásmatica de determinado método contraceptivo em mulheres com cirurgia prévia. Obs: Artigos excluídos – estudos que só avaliavam contracepção e história de cirurgia bariátrica isoladamente. Artigos em todas os idiomas.

Resultados Artigos encontrados: 29 Estudos selecionados: 5 1 prospectivo não-comparativo. 1 descritivo 2 estudos farmacocinéticos 1 relato de caso

Gerrits et al., 2003 Objetivo : Avaliar fertilidade, risco de gravidez e eficácia do uso de ACO após DBP Tipo de estudo: prospectivo não comparativo com acompanhamento de 2 anos. População: 40 mulheres (16-44 anos) sem problemas prévios de infertilidade Resultados 24 mulheres responderam questionários sobre resultado de gravidez, eficácia e segurança dos métodos contraceptivos. 11: ACO pós cirurgia (1: ACO+condom; 1: ACO+DIU; 9: ACO) 6: DIU 1: método injetável 2: vasectomia 4: não usavam nada 4 mulheres ficaram grávidas 2 delas não utilizavam nenhum método. 2 estavam so usando ACO apenas - apresentaram longos períodos de diarréia. Não foi relatado qual ACO utilizado nas pacientes grávidas, porém o estudo afirma serem iguais. Pontos Fracos do Estudo Amostragem pequena Curto período de seguimento Questionário confuso

Weiss et al.,2001 Pontos Fracos: Objetivo: Avaliar eficácia do contracepção e resultado de gravidez em pacientes com obesidade mórbida nos dois primeiros anos pós banda gástrica ajustável VL Tipo de estudo: descritivo (analisado retrospectivamente) População: 215 mulheres (18-45 anos) com obesidade mórbida (IMC:37.3-58.8 kg/m2) após banda gástrica ajustável VL Resultados 7/215 (3,3%) ficaram grávidas nos primeiros 2 anos de cirurgia. Todos utilizavam métodos de baixa eficácia: coito interrompido e abstinência sexual. Mulheres que usaram ACO não engravidaram. estudo não descreve quantas mulheres usaram A idade de todas as mulheres que engravidaram era semelhante. Pontos Fracos: Falta de informação de como os métodos contraceptivos foram utilizados, e quando começaram. Não apresentação dos resultados nas outras mulheres Falta de discussão por que as 7 pacientes estavam usando métodos de baixa eficácia.

Victor et. al., 1987 Objetivo: Avaliar a farmacocinética de 2 progesteronas (noretisterona e levonogestrel) em pacientes pós Bypass ileiojejunal. Tipo de estudo: Farmacocinético em 24 horas (foi dado às pacientes 1 dose de noretisterona – 3mg e de levonogestrel – 0.25mg) População: 7 pacientes pós bypass ileojejunal 10 controles (saudáveis com peso normal) Resultados Os níveis plasmáticos dosados de NET e LNG foram menores em todos os horários (exceto pós 24h) nas pacientes quem realizam a cirurgia, quando comparado ao controle. Níveis de LNG eram significativamente menores em pacientes operadas, porém sem significância clínica conclusiva. O estudo não relata valores plasmáticos absolutos, porém os valores encontrados nas pacientes operadas são similares as pacientes saudáveis que utilizaram pílulas de baixa dosagem, indicando menor eficácia. Pontos Fracos: Pequena amostra de pacientes Resultados não podem ser extrapolados, já que a cirurgia não é realizada Falta de correlação clínica com resultados

Andersen et al., 1982 Objetivo : Avaliar a influência do Bypass ileojejunal na absorção de D-norgestrel e estradiol, além do nível basal dos hormônios sexuais Tipo de estudo: Farmacocinético em 24 horas (foi dado às pacientes 1 dose 4mg de estradiol+ 125mcg de D-norgestrel) População: 12 pacientes pós bypass ileojejunal. 6 pacientes antes da cirurgia, que serviram de grupo controle. Resultados Pacientes foram estudadas por 1 ano. Os níveis de D-nogestrel em pacientes operadas na cirurgia 1:3 eram maiores, se comparado ao grupo controle. Pacientes obesas tem menor níveis de esteroides do que as pacientes operadas. O bypass não reduz o nível sérico de D-norgestrel ou estrogênios depois da ingestão do medicamento. Pontos Fracos do Estudo Não avaliou a absorção de etinilestradiol e LNG (ACO mais utilizados) Resultados não podem ser extrapolados, já que a cirurgia não é realizada. Não há dados clínicos da eficácia do contraceptivo.

Choi JY and Scarborough TK, 2004 Objetivo: Reportar caso de AVC e convulsão após Bypass Gástrico em Y de Roux Tipo de estudo: Relato de Caso População: Paciente de 18 anos com obesidade mórbida (IMC: 47.3 kg/m2), com hístória de depressão, esteatohepatite, tabagismo, uso de ACO, usuária de drogas recreativas submetida à após Bypass Gástrico em Y de Roux. Resultados: 6 semanas após a cirurgia paciente foi diagnosticada com subnutrição., colecistite crônica e colelitíase. Submetida a uma colecistectoma VL Após 11 semanas, a paciente ficou desnutrida, desidratada e teve uma convulsão. TMN: hipodensidade em lobo parietal D. com uma área de AVC isquêmico, Coagulograma: NL HB/HT e hemocisteína: NL Paciente estava em uso de ACO e usou drogas recentemente quando ocorreu o AVC. Possibilidade de deficiência de Proteína-S para explicar o AVC

Discussão O número de estudos correlacionando o uso de contraceptivos e cirurgias bariatrícas e extremamente limitado. Weiss et al. encontraram taxas de falha do método contraceptivo em 22% das pacientes, porém elas sofreram de diarréia crônica e ficaram grávidas nos primeiros 2 anos de cirurgia. Taxa de falha no primeiro ano na população geral: 8%. (Trussell J, 2007) Nunhuma paciente em uso de acetato de medroxiprogesterona ou DIU ficou grávida. Os dois estudos de farmacocinética avaliaram pacientes que realizaram uma cirurgia que não é mais feita. (Victor et. al, 1987,Andersen at al., 1982) O único estudo seguro foi o relato de caso. (Choi JY and Scarborough TK, 2004 )

(Gerrits EG,2003; Victor A, 1987; Merhi ZO, 2007) Existe uma preocupação teórica correlacionado a eficácia e segurança de contraceptivos em pacientes pós cirurgia bariátrica malabsorsotiva. (Gerrits EG,2003; Victor A, 1987; Merhi ZO, 2007) Apesar de não encontrarmos qualquer evidencia substancial mostrando a diminuição da eficácia dos contraceptivos, ela depende muito da taxa de absorção via oral. Outro fator que diminui a absorção dos contraceptivos são as complicações pós-operatórias: diarreia e vômitos crônicos. Outros riscos associados a cirurgia: Tromboembolismo – devido a prolonga imobilização combinada com ACO. Risco: 0,4-3,1% (Bult MJ, 2008) A OMS preconiza o uso de pilulas combinadas em pacientes com obesidade, associado com anel vaginal ou adesivos. (Categoria 2) Não é recomendado o uso desse tipo de método para pacientes que estão planejando fazer grandes cirurgias, devido ao risco de tromboembolismo. (Categoria 4) (WHO, 2008 ):

Uma revisão avaliou o impacto da perda de peso pós cirurgia e o metabolismo ósseo e concluiu que ocorre um aumento do turn-over ósseo (WucherH,2005) Outra preocupação relaciona a perda de densidade óssea e o potencial risco de fratura após cirurgia com uso do acetato de medroxiprogesterona, mas as pesquisas ainda são inconclusiva.. Pacientes já perdem massa óssea devido a perda de de peso e deficiências nutricionais pós cirurgia malabsortiva, aumentando o risco de fratura. (Coates PS,2004) Acetato de medroxiprogesterona está associado a mudanças reversíveis na massa óssea. (Wu EC,2000)

A revisão identificou poucas evidências correlacionado o uso de contraceptivos e cirurgia bariátrica. O mesmo ocorre com o uso de ACO e cirurgia, apesar dos estudos não encontrarem decréscimo da eficácia.