Internato de Ginecologia e Obstetrícia TTOG na Gestação Internato de Ginecologia e Obstetrícia Eliza Bergamim Uliana Vitória – ES 2013

Diabetes Gestacional (DMG) “Intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode ou não persistir após o parto” SBD,2009

Fatores de Risco O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese: - Idade igual ou superior a 35 anos; - IMC >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade); - Antecedente pessoal de diabetes gestacional; - Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de 1ºgrau); MS, 2012

Fatores de Risco - Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior; - Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior; - Malformação fetal em gestação anterior; - Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos); - Síndrome dos ovários policísticos; - Hipertensão arterial crônica. MS, 2012

Fatores de Risco Na gravidez atual, em qualquer momento: - Ganho excessivo de peso; - Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio. MS, 2012

Rastreio de Diabetes Gestacional Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas, ou tão logo seja possível. MS, 2012

Rastreio de Diabetes Gestacional TOTG ser geralmente solicitado para a triagem do diabetes gestacional entre a 24-28ª semana de gestação, período em que a resistência à insulina já ocorre na gestante em função da maior produção do hormônio lactogênico placentário, além da maior concentração do cortisol, estrogênio, progesterona e prolactina, que também reduzem a sensibilidade à insulina.

Rastreio de Diabetes Gestacional SBD, 2009

Estudo HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - 25.505 mulheres grávidas fizeram o TTOG 75g (0, 1, 2h) - Demonstrou risco de eventos adversos maternos, fetais e neonatais, proporcional aos níveis da glicemia materna, em 24-32 semanas, mesmo dentro dos limites considerados normais. Com esses resultados  reconsideração dos critérios diagnósticos (IADPSG, ADA) Novos critérios: levará ao aumento da prevalência de diabetes gestacional , principalmente porque somente um valor anormal, não dois, é suficiente para fazer o diagnóstico. Estas mudanças de critérios de diagnóstico estão sendo feitas no contexto mundial preocupante de aumento da obesidade e taxas de diabetes , com a intenção de otimizar desfechos gestacionais para mulheres e seus bebês . A partir de 2008, o estudo HAPO, realizado com mais de 25 mil mulheres, de nove países e 13 centros diferentes, demonstrou o risco de eventos adversos maternos, fetais e neonatais, proporcional aos níveis da glicemia materna, mesmo dentro dos limites considerados normais. Os resultados deste estudo mostraram forte associação entre o aumento dos níveis das glicemias maternas de jejum, 1 hora e 2 horas, após a sobrecarga de glicose, com os desfechos primários investigados: peso ao nascimento e nível sérico de peptídeo-C no cordão umbilical, ambos acima do percentil 90, e ocorrência de primeira cesárea e de hipoglicemia neonatal . Com estes resultados, um grupo de especialistas, o International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG), reforçou a importância de se considerar a hiperglicemia materna, independentemente dos critérios diagnósticos clássicos do DMG. Este grupo de especialistas recomenda o tratamento das gestantes com apenas uma amostra alterada no TOTG 75g N Engl J Med 2008

Estudo HAPO Categorias de glicose: JEJUM: categoria 1, <75 mg%; categoria 2, 75 - 79 mg%); categoria 3, 80 - 84 mg%; categoria 4, 85 - 89 mg%; categoria 5, 90 - 94 mg %; categoria 6, 95 - 99 mg; e categoria 7, 100 mg% ou mais; 1 HORA: categoria 1, <105 mg%; categoria 2, 106 - 132 mg%; categoria 3, 133 - 155 mg%; categoria 4, 156 - 171 mg%; categoria 5, 172 - 193 mg%, categoria 6, 194 - 211 mg%; e categoria 7, >212 mg%; 2 HORAS: categoria 1, <90 mg%; categoria 2, 91 - 108 mg%; categoria 3, 109 - 125 mg% ; categoria 4, 126 - 139 mg%; categoria 5, 140 - 157 mg%; categoria 6, 158 - 177 mg%; e categoria 7, >178 mg% Relação contínua de níveis glicêmicos mais altos e aumento na frequência de desfechos primários (peso ao nascer > percentil 90; cesariana, hipoglicemia neonatal e peptídeo C do cordão > percentil 90) Não havia limites óbvios em que os riscos aumentaram Conclusão: Nossos resultados indicam associações fortes e contínuas de níveis de glicose materna abaixo daqueles para diagnóstico de diabetes com o aumento do peso de nascimento e aumento dos níveis séricos de peptídeo C do cordão umbilical. N Engl J Med 2008

Novos Critérios - Diabetes Gestacional ADA 2012/ IADPSG 2010: Gestante com FR  investigação de Diabetes no início da gravidez (tabela 1)  positivo = Diabetes Prévio (Overt Diabetes) Tabela 1 – Critérios para diagnóstico de Diabetes HBA1c ≥ 6,5% ou Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dl ou Glicemia ≥ 200 mg/dl após TOTG 75g 2h ou Glicose Aleatória > 200 md/dl + sintomas clássicos Novos critérios: levará ao aumento da prevalência de diabetes gestacional , principalmente porque somente um valor anormal, não dois, é suficiente para fazer o diagnóstico. Estas mudanças de critérios de diagnóstico estão sendo feitas no contexto mundial preocupante de aumento da obesidade e taxas de diabetes , com a intenção de otimizar desfechos gestacionais para mulheres e seus bebês . A partir de 2008, o estudo HAPO, realizado com mais de 25 mil mulheres, de nove países e 13 centros diferentes, demonstrou o risco de eventos adversos maternos, fetais e neonatais, proporcional aos níveis da glicemia materna, mesmo dentro dos limites considerados normais. Os resultados deste estudo mostraram forte associação entre o aumento dos níveis das glicemias maternas de jejum, 1 hora e 2 horas, após a sobrecarga de glicose, com os desfechos primários investigados: peso ao nascimento e nível sérico de peptídeo-C no cordão umbilical, ambos acima do percentil 90, e ocorrência de primeira cesárea e de hipoglicemia neonatal . Com estes resultados, um grupo de especialistas, o International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG), reforçou a importância de se considerar a hiperglicemia materna, independentemente dos critérios diagnósticos clássicos do DMG. Este grupo de especialistas recomenda o tratamento das gestantes com apenas uma amostra alterada no TOTG 75g ADA, 2012

Rastreio de Diabetes Gestacional ADA 2012/IADPSG 2010 Com FR Investigação no início (Tabela 1) + = Diabetes Prévio Sem diagnóstico de Diabetes no começo TOTG 75g com 24-28s Novos critérios: levará ao aumento da prevalência de diabetes gestacional , principalmente porque somente um valor anormal, não dois, é suficiente para fazer o diagnóstico. Estas mudanças de critérios de diagnóstico estão sendo feitas no contexto mundial preocupante de aumento da obesidade e taxas de diabetes , com a intenção de otimizar desfechos gestacionais para mulheres e seus bebês . A partir de 2008, o estudo HAPO, realizado com mais de 25 mil mulheres, de nove países e 13 centros diferentes, demonstrou o risco de eventos adversos maternos, fetais e neonatais, proporcional aos níveis da glicemia materna, mesmo dentro dos limites considerados normais. Os resultados deste estudo mostraram forte associação entre o aumento dos níveis das glicemias maternas de jejum, 1 hora e 2 horas, após a sobrecarga de glicose, com os desfechos primários investigados: peso ao nascimento e nível sérico de peptídeo-C no cordão umbilical, ambos acima do percentil 90, e ocorrência de primeira cesárea e de hipoglicemia neonatal . Com estes resultados, um grupo de especialistas, o International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG), reforçou a importância de se considerar a hiperglicemia materna, independentemente dos critérios diagnósticos clássicos do DMG. Este grupo de especialistas recomenda o tratamento das gestantes com apenas uma amostra alterada no TOTG 75g 1 valor alterado = DMG ADA, 2012

TOTG Teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75g de glicose anidra (DEXTROSOL) em 250–300ml de água. Pode ser realizado com a ingestão de 100g, mas a sobrecarga com 75g é a mais indicada (FEBRASGO, SBD, ADA). FEBRASGO, 2011

Recomendações para o TOTG É importante que o TOTG seja realizado após 3 dias de dieta com 250 a 300 g de carboidratos ao dia, 8 a 14 horas de jejum , Durante o exame: permanecer em repouso e não fumar. FEBRASGO, 2011

TOTG A glicose plasmática é determinada em jejum, após 1 hora e após 2 horas. 2 valores alterados = DM Gestacional (FEBRASCO, MS) 1 valor alterado  indica a repetição do TOTG 75g 2h na 34ª semana de gestação (MS) MS, 2012; FEBRASGO 2011

Valores de Referência – TTOG 75g  Novos critérios: levará ao aumento da prevalência de diabetes gestacional , principalmente porque somente um valor anormal, não dois, é suficiente para fazer o diagnóstico. Estas mudanças de critérios de diagnóstico estão sendo feitas no contexto mundial preocupante de aumento da obesidade e taxas de diabetes , com a intenção de otimizar desfechos gestacionais para mulheres e seus bebês A SBD e a FEBRASGO sugerem a utilização de um dos critérios da tabela 1, até que se publiquem e efetivamente se recomendem novos critérios. = ADA,2012 SBD, 2009; FEBRASGO 2011

TTOG PÓS PARTO É fundamental a orientação de retorno para avaliação a partir de seis semanas após o parto, para que o estado de regulação da glicose seja reavaliado empregando-se o teste oral de tolerância com 75g de glicose (TOTG 75). MS, 2012

TTOG X Cirurgia Bariátrica

TTOG X Cirurgia Bariátrica Atualmente não há um protocolo de realização do TOTG específico para os pacientes que realizaram cirurgia bariátrica. Alto teor de carboidrato é oferecido na forma de dextrosol  oferece riscos não observados em pacientes não operados. Ciências Aplicadas a Saúde do Adulto, UFMG, 2013

Estudo: Efeitos Adversos quando da realização do TTOG em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica Observou-se alta incidência (64,8%) de efeitos adversos: Náuseas (38,4%) Tonteira (30,5%) Fraqueza (25,8%) Diarreia (23,4%) Hipoglicemia (14,8%) Taquicardia (14,1%) Tremores (13,3%), Sudorese (12,5%) Um caso de hipoglicemia grave (glicemia capilar = 24mg/dl). Estudo da incidência de efeitos adversos em 128 pacientes que realizaram cirurgia bariátrica e foram atendidos no período de 01/2010 a 12/2011 em laboratório de patologia clínica. Ciências Aplicadas a Saúde do Adulto, UFMG, 2013

Roslin e colaboradores: estudo com 36 pacientes com pelo menos seis meses de pós-operatório de derivação gástrica em “Y de Roux” Resultados: Mais de dois terços (72%) dos pacientes apresentaram hipoglicemia (glicemia < 60 mg/dL). Roslin e colaboradores, avaliaram a incidência de hipoglicemia em 36 pacientes com pelo menos seis meses de pós-operatório de derivação gástrica em “Y de Roux”, através de teste com 100g de dextrosol e medidas de glicemia e de insulina de hora em hora, por quatro horas. Surg Endosc. 2011

TTOG X Cirurgia Bariátrica Os dados mostram que o TOTG realizado em pacientes previamente submetidos à cirurgia bariátrica acarreta riscos de efeitos adversos, podendo ser graves (hipoglicemia). A indicação do TOTG deve ser revista em pacientes que realizaram esta cirurgia, já que não é a única opção diagnóstica para avaliação dos estados glicêmicos. Ciências Aplicadas a Saúde do Adulto, UFMG, 2013

Questões de Residência Médica

SUS –BA, 2011 (Modificada). Secundigesta, 16 semanas de gestação, apresenta glicemia de jejum igual a 100mg/dl. Não tem fatores de risco para diabetes. A conduta é: Realizar TOTG 50g Realizar TOTG 75g Realizar nova glicemia de jejum Iniciar tratamento com dieta e insulina Iniciar tratamento com dieta e hipoglicemiante oral

Considerar o rastreamento para Diabetes Gestacional negativo Hosp. Cruz Vermelha, PR- 2011. Clara, 31 anos, é primigesta de 19 semanas. Tem sobrepeso e história familiar de Diabetes em parentes de 1º grau. Vem para a segunda consulta do pré natal com glicemia de jejum de jejum de 100mg/dl. Qual a conduta que o médico da família deve adotar? Considerar o rastreamento para Diabetes Gestacional negativo Repetir a glicemia de jejum prontamente Solicitar o TTG (75g em 2h) entre 24 e 28 semanas de gestação Estabelecer o diagnóstico de diabetes gestacional e encaminhar a paciente ao pré natal de alto risco Repetir a glicemia de jejum após a 20ª semana. Resposta de acordo com a FEBRASGO. Seria mais indicado realizar o TTOG prontamente!

Universidade Federal de SP, 2013 (R3 de Mastologia) Universidade Federal de SP, 2013 (R3 de Mastologia). Primigesta de 26 anos, realizou exames na 12ª semana de gestação, sendo a glicemia de jejum de 80mg/dl. Para o rastreamento de diabetes gestacional, a paciente deverá realizar: TTOG 50g na 24ª semana de gestação TTOG com 50g na 30ª semana de gestação Curva glicêmica de 2h com sobrecarga oral de 75g de glicose na 26ª semana de gestação Curva glicêmica de 3h com sobrecarga de 100g de glicose na 34ª semana de gestação Nenhum outro exame, pois a glicemia de jejum foi normal no início da gravidez.

Obrigada!