Conselheiro suplente do CFM XVII CONGRESSO DA ASSOCIAÇÃO BAHIANA DE MEDICINA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS E TECIDOS: CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Otávio Marambaia Doutorando em Bioética pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto/Portugal Conselheiro do CREMEB Conselheiro suplente do CFM

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Beneficência - Não Maleficência Paternalismo Dignidade da pessoa humana AUTONOMIA Justiça

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas LEI Nº 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO DE 1997. LEI FEDERAL N° 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001 RESOLUÇÃO CFM no 1.623/2001 LEI No 5.895 DE 27 DE JULHO DE 1990(BA)

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas CONSIDERANDO que a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; CONSIDERANDO que o médico deve usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente edeve empenhar-se para melhorar as condições de saúde da sociedade. CONSIDERANDO ser vedado ao médico descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento; CONSIDERANDO ser vedado ao médico participar direta ou indiretamente da comercialização de órgãos ou tecidos humanos; CONSIDERANDO ser vedado ao médico obter vantagens pessoais, ter qualquer interesse comercial ou renunciar à sua independência profissional em relação a financiadores de pesquisa médica da qual participe; CONSIDERANDO que a perda traumática, a ausência congênita de tecidos e situações clínicas de difícil resolução, como por exemplo as queimaduras extensas, permanecem como um desafio terapêutico, independentemente das alternativas disponíveis, influenciando a morbidade e mortalidade; CONSIDERANDO que o cultivo de células in vitro representa uma alternativa terapêutica; CONSIDERANDO a existência de normas legais vigentes no país relativas à doação e transplante de órgãos e tecidos; CONSIDERANDO que o transplante de tecidos ou células para finalidades terapêuticas é um ato médico; CONSIDERANDO que no País se inicia a normatização referente a Bancos de Tecidos e Células;

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas CONSIDERANDO que o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente;

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Art. 1º - O funcionamento dos serviços onde são desenvolvidos a captação, processamento, armazenamento, distribuição e efetivação de transplante de tecidos e células para fim terapêutico deve estar condicionado à aprovação da Comissão de Ética Médica da instituição a que estão vinculados.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Art. 8º - O transplante de tecidos e células cultivados deve: I. ser realizado por equipe médica tecnicamente capacitada; II. implicar na obrigatoriedade do registro, em prontuário médico do receptor, III. tornar obrigatória a existência do registro dos dados do doador e receptor da origem dos tecidos e células transplantados e os dados do procedimento realizado;nos arquivos do fornecedor do produto.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas A partir dos anos 60, as questões de ética aplicada em saúde estimularam a reflexão filosófica sobre a pertinência dos princípios de respeito à autonomia e de consentimento livre e esclarecido em um contexto secular e pluralista de valores morais. Na ética médica a necessidade de deslocar o foco exclusivo no princípio de beneficência para incorporar os princípios de respeito a autonomia e do consentimento livre e esclarecido. Abre-se um período que Pellegrino(1995) denominou de “metamorfose da ética médica”. (ALMEIDA, José Luiz Telles de – Tese de Doutorado, Escola Nacional de Saúde Pública, março de 1999).

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Após a Constituição de 1988, uma série de leis e códigos (vide Código do Consumidor), além do surgimento de uma ação mais incisiva de entidades como o Ministério Público e da própria organização da sociedade civil produziram uma revolução legal sobre os direitos da pessoa humana e, especificamente, do paciente que levaram a uma completa modificação do modo de proceder diante das intervenções médicas.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas O consentimento passa a ser regra pétrea para o respeito a autonomia do paciente quanto a decisão sobre o seu tratamento e da sua participação em experimentos ou trabalhos científicos. Isto culmina com a exigência do termo de Consentimento livre e Esclarecido e transcende para autorização de doação de órgãos e tecidos. No Brasil ainda que tenha tido autorização em vida pelo agora morto a família é e deve ser consultada.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Código de Ética Médica/2010 É VEDADO AO MÉDICO: Artigo 22: “Deixar de obter consentimento do paciente ou do seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado,salvo em caso de risco iminente de morte.” Artigo 31: “Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas,salvo em caso de risco iminente de morte.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Código de Ética Médica/2010 É VEDADO AO MÉDICO: Artigo 43: “Participar do processo de diagnóstico da morte ou da decisão de suspender meios artificiais para prolongar a vida do possível doador, quando pertencente à equipe de transplante.” Artigo 44: “Deixar de esclarecer o doador, o receptor ou seus representantes legais sobre os riscos decorrentes de exames, intervenções cirúrgicas e outros procedimentos nos caso de transplantes de órgãos.”

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Código de Ética Médica/2010 É VEDADO AO MÉDICO: Artigo 45: “Retirar órgão de doador vivo quando este for juridicamente incapaz, mesmo se houver autorização de seu representante legal, exceto nos casos permitidos e regulamentados em lei.” Artigo 45: “Participar direta ou indiretamente da comercialização de órgãos ou de tecidos humanos.”

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Existem inúmeros questionamentos bioéticos acerca da origem e a forma de obtenção dos órgãos a serem transplantados: A doação intervivos - este tipo de doação somente é aceito quando existe relação de parentesco entre doador e receptor (vinculo consangüíneo). O Princípio de Autonomia neste tipo de doação pode ser de Autonomia Plena quando o doador é capaz, de Autonomia Comprometida sem esclarecimento, quando o doador é incapaz (com alterações mentais ou menor) e de Autonomia Comprometida por vulnerabilidade social familiar (quando no íntimo se recusa), ex: o progenitor que não quer doar um órgão para o filho. 2. A doação recompensada de órgãos freqüente em países como a Índia, fomentam o comércio de órgãos, é aceita pela legislação em alguns países como a Austrália e EUA, é ilegal e bioéticamente condenável no Brasil.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Existem inúmeros questionamentos bioéticos acerca da origem e a forma de obtenção dos órgãos a serem transplantados: 3. A obtenção de órgãos de anencéfalos (fetos sem cérebro), é uma situação não prevista em qualquer legislação sobre o assunto 4. A doação voluntária de órgãos de cadáver(Brasil), nesta modalidade de doação muda-se a discussão para a forma de obtenção dos órgãos. Na atualidade os princípios de bioética envolvidos são o de autonomia, expresso no consentimento familiar ou do responsável legal do provável doador, a família tem plenos poderes para permitir ou não a doação de órgãos de cadáver, ficando se efeito a manifestação de vontade de doar expressa em documentos e o princípio de beneficência atrelado ao consentimento.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas 5. Os xenotransplantes, este tipo de transplante já foi amplamente discutido pelos estudiosos da bioética, pois a retirada de órgãos do animal para ser transferido para um ser humano, implicará na morte de ambos (do animal e do receptor, ocasionada pela rejeição do órgão transplantado); ferindo o Princípio de Não-Maleficência sem obter beneficio (Princípio de Beneficência. 6. A clonagem terapêutica caso se confirme o cultivo de células tronco para a produção de tecidos com fins terapêuticos, representam a quebra dos processos biológicos e devem ser examinados sob o ponto de vista técnico, legal e bioético

O CORPO PERTENCE AO ESTADO Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas O CORPO PERTENCE AO ESTADO PORQUE A DOAÇÃO PRESUMIDA NÃO PROSPEROU NO BRASIL? LEI Nº 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO DE 1997. LEI FEDERAL N° 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001 O PAPEL DA FAMÍLIA E A CULTURA POPULAR A DOAÇÃO EM TESTAMENTO VITAL A EVOLUÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE MORTE MITOS POPULARES E DIÁLOGO

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas O esclarecimento da família ou responsável legal do doador, quanto ao significado de Morte Encefálica, é o fator primordial que influenciará o consentimento de doação, pois, o grande temor é que a retirada de órgãos se faça com o paciente (doador) ainda vivo.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Quando se solicita a doação de órgãos para transplantes, tem que se ter em mente que haverá confronto com o lado emocional da família do provável doador, que se encontra fragilizada, pela perda súbita de um ente querido, a equipe de saúde encarregada da captação de órgãos deverá tomar todas as precauções e cuidados na abordagem do responsável legal, para obter o consentimento e autorização da doação, sem ferir susceptibilidades, obedecendo a legislação especifica e respeitando todos os princípios bioéticos. O Princípio de Autonomia neste tipo de doação pode ser de Autonomia Plena quando o doador é capaz, de Autonomia Comprometida sem esclarecimento, quando o doador é incapaz (com alterações mentais ou menor) e de Autonomia Comprometida por vulnerabilidade social familiar (quando no íntimo se recusa), ex: o progenitor que não quer doar um órgão para o filho. b)      Na China, os órgãos obtidos de cadáveres de pessoas executadas judicialmente são vendidos e usados para transplantes, com a conivência do Estado. No Brasil é ilegal e bioéticamente condenável. A doação voluntária de órgãos de cadáveres tem sido a principal fonte de fornecimento do material utilizado para transplantes no Brasil, regulamentada pela Lei Federal nº 9.434, de 04 de fevereiro de 1997, dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Neste tipo de doação deve existir consentimento presumido do provável doador e na ausência deste deve-se obter o consentimento dos familiares. Consentimento presumido é a autorização expressa em vida pelo doador em documento.[24]. Na atualidade os princípios de bioética envolvidos são o de autonomia, expresso no consentimento familiar ou do responsável legal do provável doador, a família tem plenos poderes para permitir ou não a doação de órgãos de cadáver, ficando se efeito a manifestação de vontade de doar expressa em documentos[25], e o princípio de beneficência atrelado ao consentimento. c)      Os xenotransplantes, este tipo de transplante já foi amplamente discutido pelos estudiosos da bioética, pois a retirada de órgãos do animal para ser transferido para um ser humano, implicará na morte de ambos (do animal e do receptor, ocasionada pela rejeição do órgão transplantado); ferindo o Princípio de Não-Maleficência sem obter beneficio (Princípio de Beneficência). Estão surgindo novos paradigmas com as pesquisas atuais na produção de órgão transgênicos em animais para fins de transplantes, não haverá mais preocupações com a rejeição dos órgãos, pois serão geneticamente compatíveis com os receptores (humanos). d)      A clonagem terapêutica caso se confirme o cultivo de células tronco para a produção de tecidos com fins terapêuticos, como foi anunciado pela empresa americana Advanced Cell Technology, em novembro de 2001, o conhecimento dos mecanismos que regem a vida, representam a quebra dos processos biológicos e devem ser examinados sob o ponto de vista técnico, legal e bioético. Essas questões evidenciam diversos conflitos entre o avanço, os direitos de exploração comercial de seus resultados, o impacto do novo cenário na sociedade e o debate ético. Um dos maiores desafios de nossa época é, precisamente explorar as relações entre o fato científico, as normas legais e os valores éticos e morais do ser humano. O consenso entre a grande maioria de pesquisadores é que esses temas, e as incertezas por eles geradas, devem ser tratados de forma isenta e racional.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas Alocação de órgão para transplantes, a alocação de órgãos para transplante está subordinada ao parecer da Equipe de Transplante que utiliza os critérios de elegibilidade, de probabilidade de sucesso e de progresso à ciência, visando a beneficência como um todo e da Comissão de Ética, que pode utilizar os critérios de igualdade de acesso, das probabilidades estatísticas envolvidas do caso, das necessidades de tratamento futuro, o cumprimento das normais legais, dentre outros critérios.

Transplantes de órgãos e tecidos – Considerações éticas OBRIGADO