Uma Exigência no Século XXI SCG-HC-UFPE A Cirurgia Segura Uma Exigência no Século XXI EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – Chefe Serviço Cirurgia Geral HC - UFPE

Dados OMS - 2008 No. operações anuais – 234 milhões 1 para 25 pessoas vivas 30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos) Mortalidade anual – 1 milhão Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões Pacientes operados por ano (em milhões) Trauma – 63 Câncer – 31 Gravidez relacionada – 10

Atividades e Procedimentos de Risco Processos de Segurança > 50% pacientes cirúrgicos 1 – Usinas Nucleares 7 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes 50% preveniveis Three Mile Island - Chernobyl 2 – Prospecção Águas Profundas 3 – NASA 4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros 6 – Anestesia - mortalidade Década 70 1 - 5.000 anestesias > 2.000 1 - 250.000 anestesias > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana 5 – Hemocentros

Infecção Sítio Cirúrgico OMS Uma redução de 25% até 2020 implicaria em uma significativa da morbidade e mortalidade

Infecção Sítio Cirúrgico Século XXI Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à partir de 2010. > 40 milhões USA  elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em 7 anos (NEJM, Feb.7. 2008) > 40 milhões USA s/ plano de saúde. 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas) Conseqüências:  doenças vasculares  obesidade  diabetes tipo 2  fatores de risco  ISC

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO Incisional profunda - fáscia e músculo Superficial - pele tecido subcutâneo 60 - 80% Órgão-espaço Mangram, AJ et al Infec. Control Hosp. Epidemiol. 20 (4): 247- 278, 1999

Infecção Sítio Cirúrgico Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais Infecção Sítio Cirúrgico Freqüente Agressiva Associada a fatores de risco

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica 1,93% Período: 1-1-2000 - 31-12-2007 Infecção de Órgãos e Espaços Total operações 5.364 ISC – órgãos e espaços 104 1,93%

♀ 37 anos, IMC 48, OM (fila de espera), colecistite litiasica, dor + irritação peritonial – 4o dia. Laparo + diverticulite perfurada do sigma + peritonite difusa + colostomia a Hartmann + peritoniostomia + 4 cirurgias (4 meses) + óbito - sepse

Síndrome de Fournier – Diabetes descompensada

Cirurgia das rugas faciais. Choque septico (UTI) Desbridamento cirúrgico. Recuperação. 3 cirurgias reparadoras da face.

Infecção Sítio Cirúrgico Impacto Clínico USA Kirkland et al 1999 Paciente cirúrgico com ISC 5 – 10 dias  permanência hospitalar Kirk / and et al, 1999 Mangram et al, 1999 Risco  x 5 re-hospitalização Risco  x 1,6  UTI Risco  x 2  mortalidade  custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto) Urban, 2006

Infecção Sítio Cirúrgico Razões de subnotificação Foram estudados 6604 pacientes divididos em 2 grupos Grupo 1 – Cirurgia geral (3451). Grupo 2 – Cezarianas (3153) de 1-1-1988 a 31-12-1992 Ocorre: Do 5o ao 14o DPO - 87,6% 21o DPO - 95,6% Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa) Ferraz, EM et al. Postdischarge Surveillance in SSI Am J. Infection Control 1995; 23: 290 - 294 Razões de subnotificação Ausência estrutura – Hospital Registro próprio cirurgião Falta de observador independente Ausência seguimento pós-alta Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)

OMS - 2004 Patient Safety Meta prioritária 2006 - 2007 Melhoria da segurança Prevenção Efeito adverso Erro humano

Erro Humano UK USA 3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia 150.000 óbitos / ano (estimativa) USA

Erro Humano Negligência, imprudência e imperícia (códigos civil e penal). Não é apenas do médico e sim dos profissionais da sáude inclusive os administradores (negligência e imprudência).

ERRO HUMANO Troca de paciente (medicação, operação) Troca de lado de paciente Sítio cirúrgico equivocado (amputação, prótese, toracotomia, craniotomia) Técnica cirúrgica ou anestésica equivocada Troca de medicação (plantão exaustivo, má remuneração) Profissional (todos) sem treinamento adequado e sem supervisão Uso inadequado de medicação crítica (antibióticos, corticóides, drogas com toxicidades específicas)

ERRO HUMANO Profissionais de Saúde Administradores – Chefes – Cirurgiões Anestesistas – Residentes – Enfermeiros - Auxiliares Esterilização vencida Equipamentos defeituosos Falta na manutenção preventiva Aparelhos de anestesia / esterilização Respiradores – gasímetros Aspiradores – oximetros Capnógrafos Sala de recuperação – UTI Falta de práticas seguras Falta de remédios e equipamentos indispensáveis (Antibióticos-UTI, Próteses, Grampeadores)

Não podemos modificar a condição humana, porém podemos modificar as condições em que nós humanos trabalhamos. James Reason BMJ 2000; 320; 760 - 770

Projecto Safe Surgery Saves Lives Pacientes operados 234 milhões / ano Projecto Safe Surgery Saves Lives Harvard Univ. X OMS Genebra - 2007 > 50% pacientes cirúrgicos > 50% preveníveis Cirurgiões Anestesistas Enfermagem Efeitos adversos - 4 - 16% 10% 23 milhões casos / ano

Efeitos Adversos (EA) Descuidos com a esterilização e a utilização inadequada de antibióticos (tipo, início dose e duração) são muitos elevados. OMS - 2008 EA ERRO

Efeitos Adversos (EA) Queda (idosos) Choque elétrico Queimaduras Medicação inadequada (tipo, tempo, dosagem) Ausência de protocolos e práticas seguras (erro)

Como Evitá-los no Futuro O que falta ? Protocolo Adequado - Registro Conformidades Efeitos adversos Êrro Como Evitá-los no Futuro ? Processos de Segurança

SCG-HC-UFPE Auditoria Cirúrgica Resultados de um Estudo Prospectivo de 63.484 Cirurgias durante 30 anos no SCG do HC-UFPE 1-1-1977 - 31-12-2007 EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – Chefe Serviço Cirurgia Geral Comissão Controle Infecção HC - UFPE

Hospital das Clínicas - UFPE Serviço de Cirurgia Geral - HC 26

Hospital das Clínicas da UFPE Serviço de Cirurgia Geral ISC aumenta significativamente Serviço de Cirurgia Geral Paciente admitido com infecção comunitária Internamento preop > 2dias (cir. pot. contaminada, contaminada e infectada) Duração operação > 2 horas (limpa, pot. contaminada, contaminada) Uso prolongada de antibióticos Ferraz, EM. Tese Prof. Titular, 1990

Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Duração – 23 anos - 01/01/1977 - 31/12/1999 Cirurgias – 42.274 Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28 (1) : 1 – 15, 2001 (Prêmio Oscar Alves , 2001)

CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIA GERAL RESULTADOS DE UM ESTUDO PROPECTIVO DE 42.274 CIRURGIAS DURANTE 23 ANOS DE JANEIRO/1977 ATÉ DEZEMBRO/1999 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001 Prêmio Oscar Freire – CBC - 2001 Programa educacional: residentes, enfermeiras, corpo clínico, profissionais de saúde, pacientes. Controle de doenças associadas Protocolo para procedimentos invasivos Controle de prescrição de antibióticos (principalmente novas drogas) Preparação adequada da pele Hospitalização preop. mínima Aumentar operações em regime ambulatorial ( 70%) Vigilância pós-alta

Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Parâmetros avaliados 1 – ISC 2 – ISC em cirurgia limpa 3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião 4 – Infecção urinaria 5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário 6 – Infecção respiratória 7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI 8 – Morbidade 9 – Letalidade 10 – Mortalidade 11 – Novo parâmetro após 2000 após órgãos e espaços

Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Uso de Antibiótico Profilático – Cirurgias eletivas No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA Início – indução anestésica – 1h antes operação. Melhor 1as 30’ Preferencial – Cefazolina 1 a 2g c/ ou s/ metronidazol Curativo – pacientes com infecção ativa Curta duração - 1 a 3 dias Longa duração - 5 a 7 dias Estendida - mais 7 dias (necessita autorização independente) - grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)

Hospital das Clínicas da UFPE Resultados de um Estudo Prospectivo de 30 anos (1-1-1977 - 31-12-2007) Serviço de Cirurgia Geral Cirurgias de alta complexidade Infecção respiratória 3,2% Infecção urinária 2,3% Mortalidade 1,6% Total de operações 19.696 ISC 10,3%

Infecção do sítio cirúrgico SERVIÇO CIRURGIA GERAL HC - UFPE Análise de 30 anos SERVIÇO CIRURGIA GERAL HC - UFPE ** p < 0,001 em relação ano de 1977; * p < 0,05 em relação ano de 1977

Infecção do sítio cirúrgico em cirurgia limpa Análise de 30 anos SERVIÇO CIRURGIA GERAL HC - UFPE ** p < 0,001 em relação ano de 1977; * p < 0,05 em relação ano de 1977

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO (Superficial e Profunda) SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 anos % 01 03 05 07 2000 1990 1980

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO CIRURGIA LIMPA SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 % 01 03 05 07 Anos 2000 1990 1980

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA (Não tem inf. Sítio cirúrgico) SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 INFECÇÃO URINÁRIA % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 MORTALIDADE % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07

PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO DIMINUI Robert Haley, 1995 Infecção Sítio Cirúrgico 35% Infecção Urinária 38% Infecção Respiratória 27% Infecção Hospitalar 32%

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE RESULTADOS EM 30 ANOS O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE SSI 609% p < 0,01 SSI-Cirurgia Limpa 713% p < 0,01 Infecção Respiratória 2.862% p < 0,01 Infecção Urinária 1.213% p < 0,01 Mortalidade 53% p < 0,01

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Cirurgia em Regime Ambulatorial Resultados em 24 anos Cirurgia em Regime Ambulatorial Auditoria Cirúrgica HC- UFPE 1-1-1983 - 31-12-2007 Total operações - 43.788 Total cirurgias limpas - 27.781 Tx. Infecção cirurgia limpa - < 1% Mortalidade - 3 (total) - 0,00006% - 2 (cirurgia limpa) - 0,00007% “1% mortalidade representa 100% para a família que perdeu o paciente” J. C. Goligher

CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL Resultados em 24 anos Mortalidade em 24 anos 1-1-1983 - 31-12-2007 Ortopedia anestesia geral - 1 caso Plástica anestesia local - 1 caso Geral anestesia local - cisto dorsal – fasciite - sepse - 1 caso

CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL Características 1 – Maior agilidade 2 – Menor taxa e complicações 3 – Menor custo 4 – Alta complexidade 5 – Pessoal selecionado e qualificado (compromisso, profissionalismo, qualidade, funcionários, cirurgiões, anestesistas)

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica Características do Programa SERVIÇO CIRURGIA GERAL Cirurgia em Regime Ambulatorial Auditoria Cirúrgica HC- UFPE Sem parecer cardiológico Sem fatores de risco Sem exames complementares com protocolo especializado dirigido Sem antibióticos (profilaxia) 1 – Pacientes < 60 anos 2 – Alta mesmo dia (maioria) Leito de retaguarda (enfermaria)

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica Características do Programa SERVIÇO CIRURGIA GERAL Cirurgia em Regime Ambulatorial Auditoria Cirúrgica HC- UFPE Colecistectomias – abertas (mini) e video laparoscópicas Proctológica orificial Hérnias (anestesia local ou geral com ou sem telas) Umbilical Epigástrica Inguinais Crurais Incisionais (pequenas) 3 – Cirurgias eletivas

AUDITORIA CIRÚRGICA Depende 1 – Liderança 2 – Compromisso 3 – Processo bem desenhado 4 – Práticas seguras

Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil

Checklist de segurança em cirurgia Baseado em 3 princípios Simplicidade Ampla aplicabilidade Possibilidade de mensuração OMS - 2008

Dez Objetivos Essenciais Cirurgia Segura Dez Objetivos Essenciais 1 – A equipe operará paciente e local corretos 2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor 3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da função respiratória que ameaçam a vida do paciente 4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue 5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogas de risco para o paciente.

Dez Objetivos Essenciais Cirurgia Segura Dez Objetivos Essenciais 6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC 7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicos nos sítios operatórios 8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas 9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro 10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre o número e resultados do tratamento cirúrgico realizados. OMS - 2008

OMS – Surgical Safety Checklist Antes da indução anestésica Antes da incisão Antes Paciente sair da S. O.

OMS – Surgical Safety Checklist Antes da Anestesia Identidade Lado a ser operado Operação a que vai ser submetido Consentimento esclarecido Paciente confirma Sítio assinalado Anestesia Check List Realizado (se necessário) Oximetria de Pulso Funcionando

OMS – Surgical Safety Checklist Paciente tem: Alergia Sim Não OMS – Surgical Safety Checklist ? Risco de sangramento Dificuldade respiratória Risco de aspiração ? Não Sim – aspirador disponível > 500 ml 7 ml por kg (criança) Sim – acesso venoso adequado – reposição líquidos planejada

OMS – Surgical Safety Checklist Antes da incisão OMS – Surgical Safety Checklist Todos os membros se apresentam Nome e função Cirurgião – Anestesista e Enfermagem Confirmam verbalmente Paciente Lado Procedimento

Antecipação Eventos Críticos OMS – Surgical Safety Checklist Cirurgião Quais os tempos críticos e eventos inesperados ? Duração da operação Possibilidade de sangramento ? OMS – Surgical Safety Checklist Anestesista Enfermagem A indicação da esterilização está correta ? Os equipamentos necessários estão presentes ? Quais as preocupações especiais do caso ?

OMS – Surgical Safety Checklist O antibiótico profilático foi administrado nos últimos 60 minutos ? Sim Não OMS – Surgical Safety Checklist É necessária a presença das imagens Sim Não

Antes do paciente deixar S.O. OMS – Surgical Safety Check List Tipo de procedimento registrado ? Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ? Paciente e peças etiquetados ? Há problema com algum equipamento a ser registrado ? Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e tratamento do paciente ?

Checklist reduz morbidade e mortalidade Cirurgia Segura Checklist reduz morbidade e mortalidade Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list (Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman, Manilha, Tanzânia) Antes 3.733 Depois 3.955 Grandes complicações 11 para 7% p < 0,001 Mortalidade 1 para 0,8% p = 0,03 New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009 36% 47%

Citações - 15-01-2009 NBC – (News) New York Times Washington Post USA Today Science News ABC (News) Associated Press BBC Time Boston globe Scientific American

Efeitos adversos Êrro

OBRIGADO