Obesidade e Cirurgia Bariátrica Prof. Dra. Carla B. Nonino Borges Divisão de Nutrologia do Departamento de Clínica Médica – FMRP - USP

Fisiopatogenia da obesidade Herança genética, Gasto energético, Regulação da ingestão alimentar. Genética Meio ambiente

Controle da ingestão Fatores externos Estímulos sensoriais Visuais Olfativos Auditivos Hábitos culturais

Controle da ingestão Tamanho das porções:

Controle da ingestão Tamanho das porções:

Controle da ingestão Tamanho das porções:

Mídia e alimentação Publicidade: Criança americana típica: 10 000 anúncios de comida ou bebida.ano-1 (televisão). Sugestionamentos que levam ao aumento da ingestão alimentar:

Mídia e alimentação Cromatografia: Vermelho e amarelo (cores quentes) estimulam o apetite:

Fatores associados Diminuição da atividade física informal: Kcal Mandar e-mail 2 Caminhar até a sala do colega (1´) 4 Subir de elevador (2´) 3 Subir de escada (2´) 19 Encomendar refeição (1´) 1 Preparar refeição (30´) 70 Preparar lava louça (10´) 23 Lavar louça (30 min) 80 Assistir TV (30´) 35 Fazer sexo (30 min) 150 Ir até o lava carros (30´) Lavar o carro (30 min) 104 Jogar video game (30´) 53 Jogar futebol (30 min) 330 Tomar sol na praia (30´) 36 Correr na areia (30´) 372

Resultado

Tratamentos disponíveis Tratamento clínico, Reeducação alimentar, Mudanças de comportamento, Psicoterapia. Tratamento clínico + medicamentoso, Tratamento cirúrgico.

Tratamentos disponíveis Tratamento hospitalar – HCFMRP-USP Indicações Obesidade grau III + complicações Insucesso no tratamento ambulatorial Principais complicações Hipertensão arterial Síndrome apnéia obstrutiva do sono Diabete melito Insuficiência respiratória Osteoartroses Dislipidemias Hérnias abdominais

Tratamento hospitalar – HCFMRP Esquema de internações: Internação de 8 semanas, Duplas de obesos, Dietoterapia restritiva progressiva, Monitorização clinica-nutricional, Reeducação alimentar, Terapia ocupacional, Avaliação e acompanhamento psiquiátrico, Mudança global na vida dos pacientes.

Tratamento hospitalar – HCFMRP Condutas iniciais: Avaliação do hábito alimentar: Recordatório alimentar habitual; Freqüência alimentar; Intolerância, alergias, preferências e aversões alimentares Habito Intestinal Avaliação antropométrica e composição corporal Peso, Altura, Circunferências, Bioimpedância.

Tratamento hospitalar – HCFMRP Evolução da dieta hospitalar: Dieta 1800 kcal, fracionada 6 refeições/dia, Diminuição progressiva até ± 600 kcal/dia, Última semana dieta livre.

Tratamento hospitalar – HCFMRP Reeducação Alimentar: Alimentação balanceada, Grupos alimentares, e nutrientes, fracionamento e horário das refeições), Balanço energético, Conteúdo calórico dos alimentos (rótulos) Equivalência de calorias, Substituição de alimentos.

Tratamento hospitalar – HCFMRP Mudanças no comportamento alimentar: Local adequado para a realização das refeições, Observar o estado emocional ao realizar as refeições, Duração do tempo de cada refeição, Inversão da ordem de ingestão dos alimentos, Evitar atividades paralelas durante as refeições, Romper rotinas habituais ou automáticas de alimentação, Condutas específicas nas compras alimentares, Conduta alimentar em festas e eventos sociais.

Tratamento hospitalar – HCFMRP Resultados: 31 Pacientes 22 mulheres e 09 homens 1993 - 2002 * *

Tratamento hospitalar – HCFMRP Procura estabelecer novos hábitos alimentares, Proporciona significativa perda ponderal, A redução ponderal proporciona o controle e estabilização de comorbidades associadas, Os resultados positivos deste programa se deve ao trabalho em conjunto da equipe multidisciplinar.

Cirurgia bariátrica

Tratamento: Cirurgia bariátrica Obesidade Desequilíbrio alimentar Equilíbrio alimentar Consumo Gasto Resultado: Obesidade Tratamento: Cirurgia bariátrica

Cirurgia bariátrica A evolução do tratamento cirúrgico da obesidade vem ocorrendo desde a década de 50, Técnicas operatórias foram propostas e testadas, utilizando-se diferentes princípios fisiológicos, sendo alteradas em resposta às complicações e dificuldades surgidas no seguimento longitudinal desses pacientes.

Cirurgia bariátrica As técnicas podem ser divididas em: Restritivas, Malabsortivas ou disabsortivas, Mistas.

Tipos de cirurgia Trato gastrointestetinal:

Técnicas cirúrgicas Restritivas: Características Balão Intragástrico Procedimento temporário, Realizado via endoscópica, Utilizado como preparo para uma intervenção cirúrgica. Banda Gástrica Ajustável Sensação precoce de saciedade, Induz a perda de 25 a 30% do peso inicial. Gastroplastia vertical a Mason

Tipos de cirurgia Balão intragástrico:

Tipos de cirurgia Banda gástrica ajustável:

Derivação Jejuno-ileal Técnicas cirúrgicas Malabsortivas ou disabsortivas: Características Derivação Jejuno-ileal - Exclusão de quase todo intestino delgado, - Resulta em graves alterações metabólicas e nutricionais.

Tipos de cirurgia Derivação jejuno-ileal

Bílio-pancreática (técnica de Scopinaro) Técnicas cirúrgicas Mista: Características Bílio-pancreática (técnica de Scopinaro) - Técnica predominantemente disabsortiva, - Pequena redução do reservatório gástrico para cerca de 200 a 500 mL, - Exclusão de cerca de 250 cm do intestino delgado (equivalente a aproximadamente 60% deste), - Redução de cerca de 50% do peso inicial. - Associada a graves problemas nutricionais a médio e longo prazo.

Tipos de cirurgia Bílio-pancreática (técnica de Scopinaro)

Gastroplastia vertical em Y-de-Roux (técnica de Fobi-Capella) Técnicas cirúrgicas Mista: Características Gastroplastia vertical em Y-de-Roux (técnica de Fobi-Capella) Técnica predominantemente restritiva, - Grande redução do reservatório gástrico para cerca de 20 a 30 mL, - Exclusão de cerca de 100 cm do intestino delgado, - Redução de cerca de 40% do peso inicial.

Tipos de cirurgia Gastroplastia vertical em Y-de-Roux (técnica de Fobi-Capella)

Cirurgia bariátrica Número de cirurgias realizadas USA: Steinbrook, NEJM 350(11): 1075-9; 2004

Cirurgia bariátrica Número de cirurgias realizadas Brasil: 2007 - Portarias 1569 e 1570 –MS - ampliam o atendimento a portadores de obesidade mórbida. Meta do governo: 6 mil cirurgias por ano, Aumentar o repasse anual para a realização do procedimento Até 2007: 53 unidades credenciadas. 2002 - 2007, foram realizadas 9.945 cirurgias pelo SUS, com investimento de R$ 31,5 milhões.

Cirurgia bariátrica Legislação: Portaria nº 390 de 06 de julho de 2005, Resolução CFM nº 1766/05, 11 de maio de 2006, Portarias Ministério da Saúde nº 1569 e 1570, de 02 de julho de 2007, Potaria nº 492 de 31 de agosto de 2007.

Cirurgia bariátrica Indicações: Portadores de obesidade grau III IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, Sem comorbidades associadas, Que não responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.). Portaria nº 492, 2007

Cirurgia bariátrica Indicações: Portadores de obesidade grau III IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com co-morbidades que ameaçam a vida. Portadores de obesidade grau II IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade. Portaria nº 492, 2007

Cirurgia bariátrica Indicações: Faixa etária de 18 a 65 anos, O tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes das epífises de crescimento estarem consolidadas nos jovens; Excluir os casos de obesidade decorrente de doença endócrina, Por exemplo: Síndrome de Cushing devido a hiperplasia supra-renal. Portaria nº 492, 2007

Preparo do paciente: Fase inicial: Levantamento de dados como: Tempo de obesidade, Tratamentos clínicos realizados previamente e resultados obtidos, Preferência e hábitos alimentares, Prática de atividades físicas ou sedentarismo, Etilismo, tabagismo ou outras dependências químicas, Existência de co-morbidades orgânicas e psicológicas. Portaria nº 492, 2007

Preparo do paciente: Fase inicial: Exame físico para quantificar o grau de obesidade e suas conseqüências orgânicas, Explicação sobre o tratamento cirúrgico e suas bases lógicas, potenciais complicações operatórias e pós-operatórias e as medidas que devem ser adotadas para evitá-las. É importante que o paciente tenha consciência e aceitação das medidas dietéticas pós-operatórias que serão necessárias para o êxito do tratamento. Parentes, responsáveis ou amigos devem estar presentes e ser estimulados a participar desse diálogo. Portaria nº 492, 2007

Preparo do paciente Fase inicial: Avaliação por clínico ou endocrinologista: Avaliação especializada deverá ser realizada quanto à situação do doente complicado do ponto de vista endocrinológico, a fim de ter o tratamento e o acompanhamento adequados. Avaliação e preparo psicológico: Nessa fase, transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento cirúrgico da obesidade devem ser abordados, orientados e tratados, se presentes. Portaria nº 492, 2007

Preparo do paciente Fase Secundária Avaliação cardiológica, Avaliação respiratória, Avaliação endoscópica, Avaliação ultra-sonográfica abdominal, Avaliação odontológica, Avaliação de risco cirúrgico, Portaria nº 492, 2007

Preparo do paciente Fase Secundária Monitoramento nutricional É importante já que hábitos alimentares incorretos são cada vez mais freqüentes. Caberá ao nutricionista ou nutrólogo desenvolver um programa de reeducação alimentar que possibilitará perda de peso no pré-operatório. Os candidatos ao tratamento cirúrgico são obrigados a freqüentar as reuniões de grupo multidisciplinar, realizadas mensalmente. Portaria nº 492, 2007

Preparo do paciente Fase Secundária Em algumas situações especiais, Pacientes com comorbidades orgânicas graves, incluindo dificuldade séria de locomoção,  merecem ser internados para facilitar a realização de todos os exames do preparo pré-operatório e medidas hospitalares para diminuição de peso pré-cirúrgicas. Portaria nº 492, 2007

Preparo do paciente Fase Secundária Avaliação laboratorial hemograma, coagulograma, eletrólitos, lipidograma, glicose, hemoglobina glicosilada, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, transferases (transaminases), fosfatase alcalina, gama-GT, ácido úrico, T3, T4 e TSH, além de exame de urina e fezes, Teste para gravidez, nos casos de mulheres em período fértil, Outros exames Se necessário. Portaria nº 492, 2007

Preparo do paciente Fase Terciária: Quando o paciente é liberado para a cirurgia: Assinar um "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", Informa os aspectos éticos e legais do procedimento e as possíveis complicações da cirurgia, Estabelece o compromisso do paciente em fazer o acompanhamento pós-operatório adequado. Portaria nº 492, 2007

Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: Oferecer atendimento especializado e integral em: Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico, Atendimento de urgência referida nos casos de co-morbidades da obesidade grave, que funcione 24 h, Atendimento ambulatorial dos obesos graves, Internação hospitalar em leitos apropriados, Cirurgia bariátrica em salas equipadas para obesos graves e disponibilidade de salas para absorver as intercorrências cirúrgicas do pós-operatório, Portaria nº 492, 2007

Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: O hospital deverá dispor de acessos especiais para pacientes obesos graves, Rampas de acesso e portas adequadas; Vasos sanitários que suportem pelo menos 300 kg, reforçados com plataforma de aço inoxidável e armações metálicas, Suportes e pegadores de parede instalados na parede adjacente às banheiras e aos chuveiros. Portaria nº 492, 2007

Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: Recursos Humanos Equipe Mínima de Saúde: Cardiologia Clínica Anestesiologia Enfermagem Equipe Complementar (apoio multidisciplinar): Equipe médica (clínico geral, pneumo, endocrino, cirurgião vascular e cirurgião plástico; Nutricionista, Psiquiatra/Psicólogo, Assistente Social, Fisioterapeuta. Portaria nº 492, 2007

Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: Materiais e Equipamentos O hospital deve dispor de todos os materiais e equipamentos necessários, em perfeito estado de conservação e funcionamento, Assegurar a qualidade da assistência, Possibilitar o diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico, de enfermagem, fisioterápico, nutricional e dietético. O hospital deverá destinar quantitativo de leitos específicos preparados para pacientes obesos graves, tanto para internações clínicas como cirúrgicas. Portaria nº 492, 2007

Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: Materiais e Equipamentos Ambulatório: Consultório equipado com cadeira, mesa de exame, cadeiras de rodas adequadas aos pacientes obesos graves e balança antropométrica com capacidade mínima para 300 Kg. Sala de espera com cadeiras ou bancos adequados aos pacientes obesos graves. Enfermaria: Balança antropométrica com capacidade mínima para 300 kg, Aparelhos de pressão com manguito especial, Portaria nº 492, 2007

Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: Registro das informações sobre os pacientes: O hospital deve possuir um prontuário único para cada paciente, que inclua todos os tipos de atendimento a ele referentes (ambulatorial, de internação e de pronto-atendimento) e contenha as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo respectivo atendimento. Portaria nº 492, 2007

Legislação Unidades de assistência - Estrutura Assistencial: Registro das informações sobre os pacientes: Os prontuários devidamente ordenados e disponíveis, com as seguintes informações: Identificação do paciente, Anamnese e exame físico, Resultado de exames complementares, Risco cirúrgico, Descrição do ato operatório, em ficha específica, contendo a identificação da equipe e a descrição do ato cirúrgico, Condições ou sumário da alta hospitalar, Ficha de registro de infecção hospitalar. Portaria nº 492, 2007

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Pacientes obesos Indicação clínica Avaliação psicológica Cirurgia

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional: Pré operatório Pós operatório imediato Pós operatório tardio

Cirurgia bariátrica Terapia nutricional: Pré operatório, Perda de 10% do peso, Conscientização do paciente. Pós operatório imediato, Reintrodução alimentar progressiva, conforme protocolos e aceitação, Dieta líquida fracionada durante o primeiro mês, Pós operatório tardio. Reeducação alimentar, Mudanças de estilo de vida.

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional pré operatório: Perda de peso (pelo menos 10%) Facilitar o ato cirúrgico, Diminuir riscos pós-operatório imediato, Conscientizar o paciente que a perda de peso é decorrente do balanço energético negativo, Identificar erros e transtornos alimentares, Promover expectativa real de perda de peso, Preparar o paciente para dieta do pós-operatório.

Seguimento ambulatorial Protocolo HCFMRP-USP Internação Nutrologia Cirurgia Gastrocirurgia Alta hospitalar Pós-operatório imediato tardio Introdução dieta líquida até 1000 Kcal Dieta líquida fracionada Seguimento ambulatorial CCB Pré-operatório

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional pré-operatório: Explicação quanto ao esquema alimentar no pós operatório imediato, Orientações quanto a dieta após a cirurgia: Fracionamento, Número de refeições, Tipo de alimentos. Esclarecimento dos riscos nutricionais após o procedimento.

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional pós-operatório imediato: Reintrodução alimentar progressiva, conforme protocolos e aceitação, Acompanhamento com paciente em regime de internação hospitalar até via oral atingir 1000 kcal.d-1, Alta hospitalar com suplementação vitamínica, Esclarecimento dos riscos nutricionais.

Esquema alimentar Reintrodução da dieta no pós-operatório (1o mês)

1o dia de dieta Água e chá: Tomar de gole em gole, bem devagar, conforme tolerância. Total do dia: 1 litro de água e 500ml de chá.

2o dia de dieta Horário Alimento Quantidade 8, 10, 14, 16, 20, 22 Chá 100ml 9, 11, 13, 15, 17, 19 Suco 100ml 12, 18 Sopa 100ml 21h Leite 50ml

3o dia de dieta Horário Alimento Quantidade 8h Leite 50ml 9, 11, 15,17, Suco 100ml 10, 14, 16, 20, 22 Chá 100ml 12, 13, 18, 19, Sopa 100ml 21h Leite 100ml

4o dia de dieta Horário Alimento Quantidade 8 Leite 50ml 9, 11, 15, 17, Suco 100ml 10, 14, 20, 22 Chá 100ml 12, 13, 18, 19 Sopa 100ml 16, 21 h Leite 100ml

Alta hospitalar Horário Alimento Quantidade 8, 21 Leite desnatado (de caixinha) 150ml + Leite desnatado em pó 1colher(sopa) Café com adoçante 50ml 9, 20 Suco de laranja 120ml + Mamão 1colher(sopa) 10, 16, 21 Leite desnatado (de caixinha) 150ml + Leite desnatado em pó 1colher(sopa) + fruta 1colher(sopa) 12, 13, 18, 19 Sopa 150ml 15h Suco de laranja 120ml + Cenoura 2colher (sopa)

Orientações de alta hospitalar Fracionar a dieta, Consumir leite pelo menos 3 vezes.d-1, Consumir pelo menos 1 L.d-1 de água ou chá Não consumir açúcar, pimenta, alimentos concentrados, industrializados ou gordurosos Evolução da dieta será gradual, conforme aceitação do paciente. As quantidades indicadas devem ser respeitadas até a evolução nos retornos

Esquema alimentar Re-introdução da dieta após o 1o mês:

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional após o primeiro mês: Os alimentos devem estar na consistência mole, de papa, ou seja, de fácil mastigação; Mastigar muito bem os alimentos, sempre em pequenas quantidades; Reservar pelo menos 30 minutos para as principais refeições; Fracionar as refeições em 8 vezes ao dia (a cada 2 ou 3 horas); Colocar pequenas quantidades no prato e avaliar sua aceitação;

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional após o primeiro mês: Beber líquidos (água e chás) nos intervalos das refeições, sempre em pequenos goles. Evitar ingerir líquidos com as refeições; Utilizar apenas adoçante. Não usar açúcar branco, açúcar mascavo, mel ou similares; Utilizar pequenas quantidades de óleo e sal no preparo dos alimentos; Dar preferência para temperos caseiros como cebola, alho, cheiro verde. Evitar temperos industrializados;

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional após o primeiro mês: Não ingerir bebida alcoólica, refrigerante e outras bebidas com gás; As refeições principais (almoço, jantar) devem conter ao menos um alimento de cada grupo: Arroz bem cozido (papa), polenta, macarrão, purês (batata, mandioca, mandioquinha); Caldos de feijão, lentilha, ervilha, soja, grão de bico. Todos liquidificados e coados; Carnes magras, frango sem pele, peixe, ovo cozido (máximo 2 x/sem). Utilizar carne moída ou desfiada;

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional após o primeiro mês: Legumes sem casca e sem sementes, bem cozidos e amassados. Leite desnatado, iogurte desnatado, queijo branco, ricota. Comer pelo menos 3 x/dia; Pães macios (sem casca, bisnaguinha) ou bolacha água e sal umedecidas no leite;

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional após o primeiro mês: Frutas sem casca, sem bagaço e sem sementes. Dar preferência às frutas mais moles, como mamão e banana. Frutas mais duras como pêra e maçã podem ser consumidas raspadas. Comer pelo menos 3x/dia; Qualquer dúvida consulte a nutricionista. Contato

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional após o segundo mês: Liberada dieta sólida, Mastigar muito bem os alimentos e cortar em pedaços pequenos, Priorizar as proteínas na alimentação: carne, leite, queijos, ovos, iogurte, Evitar líquidos no almoço e no jantar nos primeiros meses, 30 a 40 minutos por refeição, evitando assim, o desconforto, a sensação de "estufamento", náuseas e vômitos.

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional após o segundo mês: Grandes concentrações de açúcar podem causar Sd. Dumping: Diarréia, tontura, fraqueza, sudorese, palpitações, taquicardia, rubor, dispnéia, sonolência, desmaios, náuseas, vômitos e dores abdominais. O uso de complexos vitamínicos e sais minerais são essenciais para o resto da vida, assim como o acompanhamento médico e exames.

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional no pós-operatório tardio: Avaliação Antropométrica Avaliação bioquímica História (anamnese): História alimentar: Intolerâncias, Preferências: Positivas, Negativas. Recordatório alimentar (habitual), Freqüência alimentar.

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional no pós-operatório tardio: Reeducação alimentar

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional no pós-operatório tardio: Reeducação alimentar: Mudanças de hábito alimentar visando adequação do peso corporal: Porcionamento das refeições: Maior número de refeições durante o dia, Menor quantidade de alimentos nas refeições.

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional no pós-operatório tardio: Mudanças de comportamento (alimentação): Não se alimentar assistindo televisão, Não se alimentar quando ansioso ou sob stress, Não esperar sentir fome para se alimentar, Não ir às compras com fome.

Cirurgia Bariátrica - HCFMRP Terapia nutricional no pós-operatório tardio: Mudanças de comportamento (outros): Realizar atividade física formal, Diminuir o tempo assistindo televisão, Utilizar mais as escadas, Cinema não é sinônimo de pipoca, ...

Cirurgia Bariátrica Terapia nutricional no pós-operatório tardio: Intolerâncias Prevalência da intolerância alimentar de acordo com o tempo de pós-operatório Quadros et al, 2007

Cirurgia Bariátrica Prevalência da intolerância alimentar de acordo com o PO

Evolução dos pacientes do HC da FMRP Resultados Evolução dos pacientes do HC da FMRP

Obesos Deficiências nutricionais: Obesity Surgery, 2008.

Pacientes com deficiência (%) Obesos Deficiências nutricionais: N= 48 Pacientes com deficiência (%) Albumina 16 Cálcio 2 Ferro 12 Hemoglobina 4 Vitamina A 9 Vitamina C 5 Obesity Surgery, 2008, in press.

Obesos Ingestão alimentar pré-cirurgia: Calorias (kcal) 2404 ± 1066 RDA Proteina (g) 116 ± 52 (%) 21 ± 7 Lipidio 81 ± 32 33 ± 6 CH 268 ± 139 46 ± 9 Ferro (mg) 18 ± 8 18 Fibras (g) 16 ± 11 25 Calcio(mg) 667 ± 443 1000 Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 1º ano Ingestão alimentar: N = 48 Pré 3 meses 6 meses 12 meses RDA Cal (kcal) 2347 ± 1016 796 ± 306 * 910 ± 245 * 1034 ± 345 * Prtna (g) 118 ± 55 37 ± 20 * 44 ± 18 * 47 ± 20 * Lipid (g) 86 ± 9 25± 14 * 29.7 ± 11 * 36 ± 14 * CH (g) 275 ± 119 109 ± 38 * 120 ± 40 * 137 ± 55 * Iron (mg) 18 ± 8 5 ± 3 * 6 ± 2 * 7 ± 3 * 18 Fiber (g) 16 ± 11 8 ± 5 * 9 ± 5 * 10 ± 7 * 25 Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 1º ano Ingestão alimentar: Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 1º ano Ingestão alimentar: Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica Suplementação oral diária: Retinol (Vit. A) 5000 UI Ac pantotenico (pantotenato Ca) 10 mg Colecalciferol (Vit. D3) 400 UI Cromo (cloreto Cr) 25 mcg Acido ascorbico (vit. C) 100 mg Calcio (carbonato Ca) 250 mg Acido folico 1 mg Ferro (fumarato ferroso) 60 mg Acetato de tocoferol (Vit. E) 30 UI Molibdenio (molibdato Na) Biotina 30 mcg Magnesio (oxido de Mg) 25 mg Cloridrato de piridoxina (B6) Manganes (sulfato de mganes) 5 mg Cianocobalamina (B12) 12 mcg Zinco (oxido Zn) Niacinamida 20 mg Iodo (iodeto K) 150 mcg Riboflavina (B2) 3,4 mg Cobre (oxido de Co) 2 mg Mononitrato de tiamina (B1) 3,0 mg

Pós cirurgia bariátrica Suplemento parenteral periódico: Tiamina (B1): 100 mg Piridoxina (B6) Cobalamina (B12) 5000 µg

Resultados – 1º ano Pré 3 meses 6 meses 12 meses Peso (kg) 140 ± 24 115 ± 21 * 103 ± 20 * 91 ± 18 * IMC (kg/m2) 52 ± 8 43 ± 7 * 38 ± 6.4 * 34 ± 5.9 * CT (mg/dL) 204 ± 50 166 ± 35 * 178 ± 34 * 171 ± 34 * LDL(mg/dL) 129 ± 41 104 ± 32 109 ± 34 101 ± 27 HDL(mg/dL) 40 ± 9 41 ± 10 46 ± 13 51 ± 12 * Triglicerides (mg/dL) 167 ± 87 112 ± 45 * 98 ± 35 * 88 ± 35 * Glicemia (mg/dL) 110 ± 36 94 ± 16 87 ± 13 * 85 ± 10 * Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 1º ano Avaliação antropométrica: Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 1º ano Avaliação bioquímica: Obesity Surgery, 2008, in press.

Resultados – 1º ano N = 48 Pré 3 meses 6 meses 12 meses Albumina (g/dL) 4 ± 0,6 4 ± 0,3 4 ± 0,4 Cálcio (mg/dL) 9 ± 0,6 11 ± 13 9 ± 0,3 Ferro (ug/dL) 80 ± 33 63 ± 28 * 74 ± 30 80 ± 34 HB (mg/dL) 14 ± 2,0 13 ± 1,2 13 ± 1,4 13 ± 1,3 Vitamina A (ug/dL) 42 ± 16 36 ± 20 34 ± 29 * 34 ± 14 * Vitamina C (mg/dL) 0,36 ± 0,04 0,35 ± 0,10 0,32 ± 0,07 * 0,34 ± 0,05 Beta Caroteno (ug/dL) 142 ± 44 86 ± 30 * 92 ± 34 * 103 ± 43 * Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 1º ano Avaliação bioquímica: Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 1º ano Avaliação bioquímica: Obesity Surgery, 2008, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 4 anos Ingestão alimentar: N = 40 pré 1a 2a 3a 4a Cal (kcal) 2404 ± 1065 1047 ± 357* 1179 ± 458 * 1132±351* 1157 ± 338 * Proteina(g) 116 ± 52 46 ± 20 * 49 ± 22 * 47 ± 21 * 53 ± 22 * Lipidio (g) 81 ± 32 35 ± 15 * 50 ± 29 * 44 ± 15 * 43 ± 15 * CH (g) 268 ± 139 * 138 ± 58 * 137 ± 54 * 139 ± 57 * 144 ± 50 * Ferro (mg) 18 ± 8 6 ± 31 * 7 ± 3 * 6, ± 2 * 8 ± 3 * Fibra (g) 16 ± 11 10 ± 7 10±7 10 ± 5 Cálcio (mg) 666 ± 443 482 ± 262 467 ± 272 525±363 486 ± 183 Nonino-Borges et al, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 4 anos Ingestão alimentar: Nonino-Borges et al, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 4 anos Ingestão alimentar: Nonino-Borges et al, in press.

Resultados – 4 anos N = 40 pré 1a 2a 3a 4a Peso (kg) 139 ± 23 90 ± 18* 84 ± 14* 83 ± 11* 84 ± 12* IMC (kg/m2) 52 ± 8 34 ± 6* 32 ± 5* 31 ± 4* 32 ± 4* CT (mg/dL) 197 ± 50 169 ± 36 * 172 ± 37 * 179 ± 37 * 183 ± 41 * LDL (mg/dL) 125 ± 40 99 ± 28 * 98 ± 29 * 109 ± 30 111 ± 30 HDL (mg/dL) 41 ± 10 52 ± 14 * 57 ± 15 * 53 ± 12 * 56 ± 14 * Trigl (mg/dL) 153 ± 81 85 ± 34 * 80 ± 38 * 81 ± 28 * 84,6 ± 40 * Glicemia (mg/dL) 107 ±34 84 ± 10 * 84 ± 8 * 85 ± 14 * 83,2 ± 8 * Nonino-Borges et al, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 4 anos Avaliação antropométrica: pré 4 a IMC % pacientes >40 95 3 35-40 5 20 30-35 49 25 -30 < 25 9

Pós cirurgia bariátrica – 4 anos Avaliação bioquímica: pré 4 a glicemia % pacientes >100 39 3 pré 4 a Triglicérides % pacientes >150 42 15 Nonino-Borges et al, in press.

Resultados – 4 anos N = 40 pré 1a 2a 3a 4a Albumina (g/dL) 4,0 ± 0,6 3,9 ± 0,4 4,0 ± 0,3 4,1 ± 0,3 Cálcio (mg/dL) 9 ± 0,5 9 ± 0,7 9 ± 0,6 Ferro (ug/dL) 76 ± 29 76 ± 33* 79 ± 32 78 ± 39 * 87 ± 38 * Ferritina (mg/dL) 154 ± 102 99 ± 81 85 ± 87 * 68 ± 79 * 53 ± 64 * Hb (mg/dL) 13 ± 1,2 12 ± 1,1* 12 ± 1,2* 12 ± 2,4* 13 ± 1,0 * Vit.B12 (ng/dL) 452 ± 243 41 ± 245 382 ± 229 322 ± 199 * 285 ± 172 * Ac.Fol (ng/dL) 8 ± 4 13 ± 7 15 ± 7 * 14 ± 7 * Nonino-Borges et al, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 4 anos Avaliação bioquímica: pré 4 a Calcio % pacientes < 8,7 6 pré 4 a HB % pacientes < 12 g/dL 7 32 Nonino-Borges et al, in press.

Pós cirurgia bariátrica – 4 anos Avaliação bioquímica: pré 4 a Ac Folico % pacientes < 6 ng/dl 6 Nonino-Borges et al, in press.

Cirurgia bariátrica Complicaçoes neurológicas associadas à cirurgia bariatrica: Encefalopatias, Convulsões, Ataxia, Mielopatias, Neuropatias periféricas, Mononeuropatias, Miopatias, Miotonias.

Cirurgia bariátrica Aspectos positivos da cirurgia bariátrica: Melhora ou cura das co-morbidades, Melhor auto-estima, Melhor qualidade de vida. Aspectos negativos da cirurgia bariátrica: Risco cirúrgico, Complicações cirúrgicas precoces, Complicações cirúrgicas tardias, MORTALIDADE, COMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS.

Cirurgia bariátrica Não é um procedimento estético:

“Ninguém muda hábitos do dia para a noite”

Equipe multiprofissional Nutricionista Médico clínico Psicoterapeuta Preparador físico PACIENTE Médico cirurgião Médico intensivista Terapeuta ocupacional Cirurgião plástico

Cirurgia bariátrica Caso Clínico

Cirurgia bariátrica Dados pessoais HEC, 38 anos, gênero feminino, solteira, natural de São Paulo, procedente de Juruaia. História de evolução de peso corporal e tratamentos realizados Paciente relata inicio de ganho aos 4 anos de idade após uso de suplemento alimentar, Aos 8 anos pesava 50 kg, Aos 18 anos pesava mais de 100 kg,

Cirurgia bariátrica História de evolução de peso corporal e tratamentos realizados Fez diversos tratamentos para perda de peso, Reeducação alimentar e atividade física, Uso de medicamentos: anfetamina e sibutramina, Uso de “shakes”. Peso máximo atingido: 152 kg (2008) Peso mínimo alcançado: 86 kg (1989) Peso almejado (paciente): 65 a 70 kg.

Cirurgia bariátrica Antecedentes pessoais: Medicamentos em uso: Hipotireoidismo, Nega tabagismo e etilismo, Medicamentos em uso: Puran, contraceptivo oral e passiflora. Antecedentes familiares: Mãe e irmão obesos, Pai e mãe hipertensos.

Cirurgia bariátrica Avaliação nutricional Hábito intestinal: 1 x/dia, sem queixas. Hábito urinário: normal Não apresenta intolerância ou alergia alimentar Influência de fatores sobre a ingestão alimentar: Come mais quando nervosa e/ou ansiosa. Sentimento de culpa após alimentação, Não tem o habito de comer durante a noite, Habito de beliscar, Realiza 4 refeições/dia, com duração de 10 a 15 min, assistindo TV.

Cirurgia bariátrica Anamnese: Disponibilidade mensal de alimentos: 4 pessoas realizam as refeições em casa. Açúcar: 5 kg/mês Sal: 1 kg/mês Óleo: 4 latas/mês

Cirurgia bariátrica Avaliação antropométrica: Peso triagem:129,7 Kg (fevereiro 2009) Peso Caso Novo: 123,4 kg Peso atual: 117,6 kg Estatura: 167 cm IMC: 42 kg/m2 CA: 117,6 cm

Cirurgia bariátrica Avaliação bioquimica:

Cirurgia bariátrica Avaliação bioquimica: Glicemia (mg%): 78 Colesterol total (mg%): 122 Triglicerides (mg%) : 93 LDL (mg%) : 66 HDL (mg%) :37 Albumina (g%) : 4,1 Proteínas totais (g%) : 7,0 Ac. Urico (mg/dl) : 3,5 Calcio (mg/dl) : 8,9 Ferro (ug/dl) : 64 UIBC (ug/dl) : 239 Ferritina: 81,7 Na (meq/l) : 141 K (meq/l) : 4,1 Zn (ug%) : 69 Mg (meq/l) : 1,55 Hb (g/dl) : 12,7 Ht (%) : 38 TGO (u/l) : 23 TGP (u/l) : 24 Uréia (mg/dl) : 18 Creatinina (mg/dl) : 0,8 P inorg (mg/dl) : 3,5 Vitamina B12 (Ng/ml) : 359 Ac.Folico (Pg/ml) : 9,5 Cobre (mg%) : 210