Luciano Espinheira Fonseca Júnior Igor Campos da Silva Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Serviço de Anatomia Patológica – HUPES DOENÇA ENXERTO-VERSUS-HOSPEDEIRO Luciano Espinheira Fonseca Júnior Igor Campos da Silva

CONCEITOS E FISIOPATOLOGIA Linfócitos T do doador reagem a (alo)antígenos do receptor Mecanismos inflamatórios no receptor (condicionamento, infecção e doença de base) estimulam linfócitos do doador Transplante de medula óssea, menos frequente em tranplantes de órgãos sólidos Antígenos incompatíveis não-MHC

CONCEITOS E FISIOPATOLOGIA Etapas (1) Ativação de células apresentadoras de antígeno do receptor Moléculas de alarme (TNF, IL-1) (2) Estimulação de células T do doador Etapa mais importante Órgãos linfoides secundários CD4 e CD8 Treg (3) Lesão de tecidos-alvo

ASPECTOS CLÍNICOS GVHD aguda (<100 dias) Aguda de inicío tardio Sintomas Rash cutâneo maculo-papular Náuseas, Diarréia, Dor abdominal, íleo paralítico Pele (81%), TGI (54%), fígado (50%) Extensão clínica = gravidade (I, II, III, IV)

ASPECTOS CLÍNICOS GVHD crônica Principal causa de mortalidade (não-remissão) Pele e mucosas: Despigmentação, esclerodermia-símile, erupções liquenoides TGI: Estenoses esofágicas Medula óssea: Trombocitopenia, anemia, neutropenia

PREVENÇÃO Ex vivo: seleção negativa de células T, seleção positiva de linfócitos imaturos In vivo: antocorpos anti-linfócitos T Efeitos benéficos da reação enxerto-versus-hospedeiro Neoplasia EBV e doença linfoproliferativa pós-transplante

CASO CLÍNICO Identificação: masculino, 29 anos, estudante de nutrição, natural e procedente de Salvador Bahia. Queixa principal: lesões na pele após transplante de medula óssea (TMO). HMA: Paciente relata acometimento por linfoma de Hodgkin em 2003, sendo submetido a TMO autólogo em 2005. Apresentou recidiva da doença 11 meses depois, sem infiltração da medula óssea. Feito tratamanto de resgate com gemcitabina+cisplatina e dexametasona. Após 10 meses, exame cintilográfico revelou recidiva da neoplasia em medula óssea. Foi submetido a novo tratamento quimioterápico e TMO alogênico em 2008 . Após o transplante apresentou várias complicações infecciosas; no momento (2009), surgiram lesões em pele.

EXAME FÍSICO Pele apresentando placas violáceas liquenóides em face, pápulas hipercrômicas com liqueinificação e hipercromia peri-folicular.

Exames Laboratoriais (15/12/2008) Hemácias 3.61 Hb 12.3 Ht 36.2 Leucócitos 5700 Linfócitos 1026 Uréia 51.8 Creatinina 1.5 VLDL 79 LDL 110 Colesterol total 229 Triglicérides 396 Magnésio 1.4 Ácido Úrico 7.2

SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS Reação Enxerto Versus Hospedeiro? Ceratose folicular? Liquenificação?

BIÓPSIA DE PELE HUPES. 506.09

HUPES.506.09. Atrofia epidérmica. Liqueinificação.

HUPES. 506. 09. Atrofia epidérmica. Liqueinificação HUPES.506.09. Atrofia epidérmica. Liqueinificação. Fenda sub-epitelial.

HUPES.506.09. Fenda sub-epitelial.

HUPES. 506. 09. Atrofia epidérmica HUPES.506.09. Atrofia epidérmica. Incontinência pigmentar da camada basal. Degeneração hidrópica.

HUPES. 506. 09. Atrofia epidérmica HUPES.506.09. Atrofia epidérmica. Incontinência pigmentar da camada basal. Degeneração hidrópica.

Diagnósticos Anatomo-Patológico Quadro histológico compatível com alterações secundárias a reação enxerto-versus-hospedeiro

REAÇÃO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO REVH intestinal grau II, pele grau II agudos no +20 TMO Tratado com tacrolimus, myfortic e prednisona. Após 12 semanas de desmame progressivo de CE e diminuição de dose de myfortic o paciente reagudizou o REVH. Apresentou REVH que ficou grau I de pele e controlado de intestino. IRA pré renal e cistite hemorrágica ( poliomavírus e adenovírus), quadro que apareceu associado a reagudização do REVH no desmame do CE além de toxicidade por tracolimus. Desnutrição por REVH reagudizado TGI. A resposta ao tratamento REVH reagudizado e a melhora das condições nutricionais permitiu que o paciente recebesse alta com desmame de CE.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP. 13725. 07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.Deposição de exsudato.

HP. 13725. 07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.Deposição de exsudato.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

HP.13725.07. Edema e necrose em mucosa de intestino grosso.

REAÇÃO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO A REVH é a maior complicação dos transplantes alogênicos de células hematopoiéticas (HCT). Como há uma tendência de aumento dos transplantes a partir de pessoas sem vínculo familiar, a prevalência de REVH tende a crescer. Alternativa para diminuição da REVH: desenvolvimento de técnicas de dirigidas à fisiopatologia e transfusão a partir de cordão umbilical.

REAÇÃO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO Tipos de REVH agudo: Leve Moderado Severo: possui 25% de sobrevivência em 5 anos Muito severo: possui 5% de sobrevivência em 5 anos GVHD agudo atinge 35 a 45% dos receptores com pareamento total de HLAs e 60 a 80% dos hospedeiros com diferença de 1 antígeno (principal).

REAÇÃO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO REVH crônico: é a maior causa de morte tardia sem recaída após um HCT Apresentações: Progressiva: trata-se de um REVH agudo evoluindo para a forma crônica Quiescente: trata-se de um REVH agudo resolvido previamente e que retorna na forma crônica De novo Idade avançada e histórico de REVH são os principais fatores de risco para esta apresentação Os sintomas são de natureza auto-imune, geralmente começando na mucosa bucal.

Referências Bibliográficas Edinger M, Powrie F, Chakraverty R. Regulatory mechanisms in graft-versus-host responses. Biol Blood Marrow Transplant. 2008 15(1 Suppl):2-6. Hansen JA. Genomic and proteomic analysis of allogeneic hematopoietic cell transplant outcome. Seeking greater understanding the pathogenesis of GVHD and mortality. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;15(1 Suppl): 1-7. Ferrara JLM, Levine JE, Reddy P, Holler E. Graft-versus-host disease. Lancet 2009; 2009; 5: 539-545.