HAP em pacientes infectados pelo HIV Veronica M. Amado Universidade de Brasília

Associação Primeiro caso descrito em 1987 Incidência 5:1000 HIV x 2:1.000.000 HAPi Corresponde a 7% dos casos de HAP ou 10% (considerando-se as sobreposições) Hum Pathol 1987; 18: 1293 ARCCM 2006; 173: 1023 CHEST 2000; 118:1133

Características Ausência de associação com fases da doença ou com o nível de CD4 Pacientes mais jovens que na HAPi Gênero: HAPi H:M → 1:1,7 HAP-HIV → 1,2:1 ARCCM 2006; 173: 1023 CHEST 2000; 118:1133

Associação com CD4 AIDS 2008; Suppl 3

Características Fatores de risco associados ao HIV Uso de drogas – 58% Relacinoamento homosexual – 22% Hemofilia – 9% Tempo médio da infecção pelo HIV e o diagnóstico de HAP – 33 meses Tempo do início dos sintomas até o diagnóstico – 6 meses (HAPi 2,5 anos) CHEST 2000; 118:1133

Impacto da HAP na mortalidade em pacientes HIV + Mortalidade na Cohort Suíssa AJRCCM 1997; 155: 990

Predisposição genética (BMPR2, ALK-1, 5-HTT) Dças auto-imunes, drogas, infecções Disfunção vascular Disfução celular endotelial, NO, PGI2, ET-1 Disfunção da célula muscular Inflamação/remodelamento IL-1 e 6, PDGF e quimiocinas Remodelamento vascular e progreção da doença Adaptado – AIDS 2008; 22: suppl 3

Fisiopatologia Glicoproteína 120 aumenta a secreção de ET1 e citocinas por macrófagos na demência associada a AIDS Macrófagos cerebrais de pacientes com encefalopatia são positivos para a produção de endotelina J Immunol 1993; 150: 4601

Fisiopatologia Fractalina – molécula de adesão e quimiotaccia p/ leucócitos RANTES – quimiotaccia – linfócitos T e monócitos Fator negativo – importante na iniciação e persistência e progressão da infecção pelo HIV AIDS 2008; 22: suppl 3

Macrófagos/monócitos Linfócitos HIV: papel indireto GP120 Proteína tat Macrófagos/monócitos Linfócitos ET1- PDGF-TNF-VEGF-IL6-IL1 Cel. musc.lisa Cel endotelial Cel endotelial Proliferação NO PgI2 Proliferação Vasoconstrição ET1 Humbert M et al Eur Respir J 1998

Infiltrado inflamatório em vaso de paciente com HAP-HIV AIDS 2008; 22: suppl 3

Apresentação clínica Sintomas Dispnéia – 85% Edema de MMII – 30% Tosse não produtiva – 19% Fadiga – 13% Síncope – 12% Dor torácica -7% CHEST 2000; 118:1133

Apresentação clínica Exame físico: Hiperfonese de B2, 3ª bulha, SS em tricúspide, turgência jugular e edema de MMII Radiografia de tórax ECG Ecocardiograma CHEST 2000; 118:1133

Diagnóstico precoce Sobrevida em 3 anos CF I e II – 84% CF III e IV – 28% 7.648 Pacientes c/ HIV AJRCCM 2008; 177: 108

Características dos pacientes AJRCCM 2008; 177: 108

Diagnóstico precoce AJRCCM 2008; 177: 108

Tratamento - Epoprostenol AIDS 2008; 22:3 AJRCCM 2003; 167:1433

Tratamento Bosentana AJRCCM 2004; 170:1212

Bosentana – longo prazo Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

Bosentana – longo prazo Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

Normalização de 10 casos Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

Tratamento - Sildenafil Metabolizado pelo citocromo P 450 3A4 Inibidores de protease – inibidores do citocromo P 450 3A4 Contra-indicação da associação dessas duas medicações AIDS 2008; 22:3

Tratamento específico Comparação entre 3 grupos de pacientes Sem tratamento específico Tratamento com inibidores da transcriptase reversa Tratamento com 3 drogas, pelo menos um inibidor de protease. Período 1988 - 2001 Estudo retrospectivo. Nem todos os pacientes tiveram seus diagnósticos confirmados por CATE. CID 2004; 38: 1178

Tratamento específico ∆ pressão sistólica do VD e a PAD CID 2004; 38: 1178

Fatores prognósticos AJRCCM 2003; 167: 1433

+ - - + Terapêutica geral HAART Teste de vasorreatividade Bloq. canais Ca++ NYHA II NYHA III NYHA IV Resposta mantida Bosentan? Bosentan Epoprostenol AnálogosPGi Sildenafil? Epoprostenol AnálogosPGi Bosentan - + s/ melhora ou piora Manter Tto Septostomia TX de pulmão Adaptado - AIDS 2008; 22: suppl 3