Dra. JESSICA DO AMARAL BASTOS IMPACTO DA DOENÇA PERIODONTAL NO CONTROLE DA DIABETES E PROGRESSÃO DA DRC Dra. JESSICA DO AMARAL BASTOS

INTRODUÇÃO No Brasil – 87.044 pacientes em diálise 2008 : aumento de 18,3% Óbitos em 2007 – 13.338 O crescimento estimado para 2008 é de 18,3%. É fato que a DRC consiste em um problema de saúde pública Em relação ao ano de 2007, houve um aumento de O número estimado de óbitos em 2007 foi de As principais causas de óbito são: Dentre elas, 37% cardiovascular... Causas: J Bras Nefrol 2008;30(4):233-8

Doença Periodontal INTRODUÇÃO FATORES DE RISCO DRC Hipertensão TRADICIONAIS NÃO TRADICIONAIS Idade >60 anos Gênero Hipertensão Controle glicêmico inadequado Doença Periodontal Raça Esse é uma proposta da autora. Os principais diagnósticos de base dos pac. Em diálise são: Hipertensão e Diabetes Tabagismo LDL-colesterol DIABETES Obesidade Albuminúria colesterol Alto nível de PCR HDL-colesterol Monica A. Fisher et al.2008

DOENÇA PERIODONTAL INFECCIOSA PLACA BACTERIANA INFLAMAÇÃO DESTRUIÇÃO DOS TECIDOS DE SUPORTE DO DENTE REABSORÇÃO ÓSSEA PERDA PRECOCE DO ELEMENTO DENTAL DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana PREVENRIM

DOENÇA PERIODONTAL GENGIVITE PERIODONTITE CRÔNICA AGRESSIVA LOCALIZADA; GENERALIZADA LEVE, MODERADA, SEVERA DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana. Localizada: <30% das áreas envolvidas Generalizada:> 30% das áreas envolvidas Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção clínica Moderada: 3 a 4 mm de perda de inserção clínica Severa: > 5 mm de perda de inserção clínica A forma mais prevalente de DP é a Periodontite crônica DOENÇAS SISTÊMICAS AAP- AMERICA ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 1999

PERIODONTITE CRÔNICA PREVENRIM DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana PREVENRIM

DOENÇA PERIODONTAL PARÂMETROS CLÍNICOS PI (ÍNDICE DE PLACA) 0-3 GI (ÍNDICE GENGIVAL) PPD (PROFUNDIDADE DE SONDAGEM) (mm) DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana PREVENRIM

Interação entre Diabetes e Periodontite

DIABETES MELLITUS PERIODONTITE HIPERGLICEMIA FATORES AMBIENTAIS LOCAIS CÉLULAS AGEs GCF glicose Alterações salivares Patógenos FUNÇÕES CELULARES DEBILITADAS ALTERAÇÕES VASCULARES INFLAMAÇÃO PROLONGADA DEFICIÊNCIA NA FORMAÇÃO E REGENERAÇÃO ÓSSEA CICATRIZAÇÃO DEBILITADA AGES produtos finais de glicolização avançada ;Essa é uma proposta foi de um artigo baseado em um estudo experimental em ratos: A Hiperglicemia é um forte fator de risco para o desencadeamento da Periodontite na Diabetes. O aumento da concentração de glicose pode levar a alterações celulares através do acúmulo AGE em tecidos de diabéticos. AGE: conceito: Os efeitos biológicos do AGE é mediado por seu receptor RAGE que é expresso através de céls. Epiteliais, linfócitos e monócitos. Alterações celulares: função deficiente de neutrófilos; proliferação e e diferenciação de osteoblastos é baixa em diabéticos. Aumento da apoptose em osteoblastos periodontais , levando ao decréscimo da regeneração óssea nos diabéticos. A interação entre AGEs e células endoteliais aumenta o stress oxidativo , que está relacionada com a injúria vascular. A Hiperglicemia pode afetar fatores ambientais locais no periodonto.Induz o aumento concentração de glicose no fluido crevicular gengival ; descréscimo de níveis salivares, no qual é importante para a cicatrização.Essas modificações no GCF glicose pode afetar a composição da placa, com um aumento de patógenos anaeróbios Gram-negativos LEMBRAR: ALTERAÇÕES CEL. LEVAM AO AUMENTO DAS MMPs , DIMINUIÇÃO DA SÍNTESE DE COLÁGENO, AUMENTO DA ADESÃO MOLECULAR, DIMINUIÇÃO DA QUIMIOTAXIA, DIM. FATORES DE CRESCIMENTO, AUMENTO DA APOPTOSE, AUMENTO DO STRESS OXIDATIVO, DIMINUIÇÃO DA MATRIZ EXTRACELULAR, DESREGULAÇÃO CITOCINAS PERIODONTITE Carla C. Pontes et.al.,2007

A Doença Periodontal no Controle da Diabetes Periodontite como fator de risco para a Diabetes O tratamento periodontal afeta Diabetes e Inflamação Diabéticos com DP têm maior chance de desenvolver Isquemia Cardíaca e Nefropatia Diabética DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana Mealey, B.L.et.al, 2008

A PERIODONTITE COMO FATOR DE RISCO PARA A DIABETES Foram avaliados: 191 com Diabetes (2003-2004) Grupo com DP( PD+) Grupo som DP (PD-) Esse é um estudo em pacientes com diabetes Tipo 2. Foram avaliados 191 pacientes com Diabetes que foram divididos em um grupo com DP e outro sem DP. O grupo com DP + tiveram níveis altos de Hemoglobina glicosilada, com significância estatística e tb possuíram maior porcentagem de eventos cardiovasculares do q aqueles sem DP. Nessa tabela, o autor divide os indivíduos em fumantes e não fumantes:em relação ao número de dentes, o grupo de não fumantes com DP foi menor. Em relação a todos os outros itens exceto Índice de placa, os valores de não fumantes com DP foi significativamente maior comparado àqueles não fumantes com DP . Jansson, et.al 2006

A Doença Periodontal no Controle da Diabetes Periodontite como fator de risco para a Diabetes O tratamento periodontal afeta Diabetes e Inflamação Diabéticos com DP têm maior chance de desenvolver Isquemia Cardíaca e Nefropatia Diabética DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana Mealey, B.L.et.al, 2008

O tratamento periodontal afeta Diabetes e Inflamação 49 PACIENTES DIABETES TIPO 2 e DP: 32 pac. Tratamento: raspagem 19 pac. Sem tratamento odontol. Grupo CRP-D: decréscimo níveis de CRP Grupo CRP-N: sem alteração ou acréscimo Nos níveis de CRP. Esse estudo é de um grupo japonês em que foi avaliado o efeito do tratamento periodontal em relação à hemoglobina e a Proteína C-reativa. Nessa figura, o autor separou os 32 pacientes com tratamento periodontal e os separou em 2 grupos, dividindo-os no grupo que obteve redução de CRP e no grupo onde a CRP manteve a mesma ou aumentou. O nível de hemoglobina glicosilada foi mantida naqueles sem alteração da CRP sem alteração(CRP-N), porém houve significância estatística quando comparado com o tratamento no baseline e depois de 6 meses naqueles em q a CRP estava diminuída. Na figura b mostra as concentrações de CRP no baseline e no follow-up. No grupo de CRP diminuído houve diferença estatística entre os períodos de baseline e 1 mês e baseline e 6 meses. Porém, não houve significância estatística no grupo com CRP aumentada. CONTROLE GLICÊMICO Katagiri,S., et.al.2009

A Doença Periodontal no Controle da Diabetes Periodontite como fator de risco para a Diabetes O tratamento periodontal afeta Diabetes e Inflamação Diabéticos com DP têm maior chance de desenvolver Isquemia Cardíaca e Nefropatia Diabética DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana Mealey, B.L.et.al, 2008

Diabéticos com DP têm maior chance de desenvolver Isquemia Cardíaca e Nefropatia Diabética Estudo longitudinal: 628 americanos diabéticos Follow up 11 anos Razão de morte por 1000 pessoas- ano. Indivíduos com DP severa têm 2.3 chances de desenvolver isquemia cardíaca e 8.5 chances de desenvolver nefropatia diabética Esse é um estudo longitudinal de 628 índios americanos no Arizona, com um follow up de 11 anos, com o objetivo de avaliar o efeito da DP em eventos cardiovasculares e renais. Dados científicos comprovam essa relação entre a DP e a Diabetes. Saremi, A.;et.al 2005

Interação entre DRC e Periodontite E agora vamos discutir sobre a interação entre a DRC e a Periodontite

ATEROSCLEROSE monócitos células imunes Kshirsagar,A.,et.al, 2007 PERIODONTO monócitos células imunes Mediadores inflamatórios PGE2 IL-6 TNF-α SECRETAR lipopolissacarídeos No tecido periodontal, monócitos e outras cél. Imunes reconhecem lipopolissacarídeos na parede bacteriana e outros receptores, secretando mediadores inflamatórios. O efeito da disseminação sistêmica dessas bactérias resultam na ativação hepática de IL-6 e PCR. Esses patógenos invadem a parede endotelial de vasos . Essa bactéria em combinação com citocinas inflamatórias resultam na aceleração sistêmica da arterosclerose que é uma das principais complicações na DRC PROTEÍNA C-REATIVA IL-6 BACTÉRIA ATEROSCLEROSE Vaso sanguíneo Kshirsagar,A.,et.al, 2007

A Doença Periodontal como forma oculta de Inflamação no DRC A DP se associa com DRC (Kshirsagar, et.al, 2005) Periodontite está associada ao aumento de níveis de CRP (Black,A., et.al, 2008) Periodontopatógenos estão associados com Doença renal crônica (Kshirsagar,A.,et.al,2007) DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana

A DP se associa com DRC Estudo de uma coorte Prospectiva 5.537 indivíduos (ARIC): Follow-up 18 meses Foram divididos: 2.314 indivíduos saudáveis ou com gengivite 2.276 pacientes com periodontite (inicial) 947 pacientes com periodontite severa Razão de chance para indivíduos com FG< 60 mL/min/1.73m² e Doença Periodontal Esse artigo é de um grupo americano que estuda essa relação entre DP e DRC. Essa autora descreve os fatores de alto risco e baixo risco para a DRC, através de um modelo de regressão logística multivariada. Modelo 1: não é ajustado; Modelo 2 : ajustado para idade, centro (ARIC), raça, sexo Modelo 3: ajustado para diabetes, hipertensão, IMC, nível educacional, fumante, nível CRP Kshirsagar, et.al, 2009

A Doença Periodontal como forma oculta de Inflamação no DRC A DP se associa com DRC (Kshirsagar, et.al, 2005) Periodontite está associada ao aumento de níveis de CRP (Black,A., et.al, 2008) Periodontopatógenos estão associados com Doença renal crônica (Kshirsagar,A.,et.al,2007) DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana

Periodontite está associada ao aumento de níveis de CRP Pac.transplantados: TxP+:35 pac. DP severa TxP-:82 pac DP moderada Ou ausente C: 36 indivíduos sem DP ou DRC Esse é um estudo recente no qual avalia a influência de marcadores inflamatórios TNF, CRP, IL-6 em pacientes transplantados. Podemos observar que nesses pacientes considerados periodontalmente agraves, o TNF estava aumentado qdo comparado ao controle. O mesmo ocorreu qdo os pacientes com periodontite moderada ( TXP-), foram comparados ao controle. Em relação aos valores de IL-6 , ocorreu a mesma coisa, os pacientes transplantados com DP grave e moderada ficou aumentada em relação ao controle. Diferentemente dos valores de CRP, em q os transplantados com DP grave , os valores foram estatisticamente maiores qdo comparados àqueles com DP moderada e o controle. *p= 0,0026 # p= 0,052 as compared with the control group *p= 0,05 # p= 0,0017 as compared with the control group Blach, A.;et.al 2008

Periodontite está associada ao aumento de níveis de CRP Pac.transplantados: TxP+:35 pac. DP severa TxP-:82 pac DP moderada Ou ausente C: 36 indivíduos sem DP ou DRC Esse é um estudo recente no qual avalia a influência de marcadores inflamatórios TNF, CRP, IL-6 em pacientes transplantados. Podemos observar que nesses pacientes considerados periodontalmente agraves, o TNF estava aumentado qdo comparado ao controle. O mesmo ocorreu qdo os pacientes com periodontite moderada ( TXP-), foram comparados ao controle. Em relação aos valores de IL-6 , ocorreu a mesma coisa, os pacientes transplantados com DP grave e moderada ficou aumentada em relação ao controle. Diferentemente dos valores de CRP, em q os transplantados com DP grave , os valores foram estatisticamente maiores qdo comparados àqueles com DP moderada e o controle. *p= 0,006 # p= 0,0001 as compared with the TxP + group Blach, A.;et.al 2008

AVALIAÇÃO PRÉ E PÓS TERAPÊUTICA ODONTOLÓGICA DA EXPRESSÃO DE INTERLEUCINA-6, PROTEÍNA C REATIVA E HEPCIDINA EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA   Pré-tratamento Pós-tratamento p  PI 1,08 + 0,7 0,35 + 0,3 0,02 GI 1,37 + 0,7 0,29 + 0,4 0,01 PPD(mm) 2,87 + 1 1,95 + 0,8 0,00   PCR Pré- tratamento Pós-tratamento  p 5,7 + 5,2 3,9 + 3 0,008 VILELA,E.M.,et.al.

A Doença Periodontal como forma oculta de Inflamação no DRC A DP se associa com DRC (Kshirsagar, et.al, 2005) Periodontite está associada ao aumento de níveis de CRP (Black,A., et.al, 2008) Periodontopatógenos estão associados com Doença renal crônica (Kshirsagar,A.,et.al,2007) DP é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias Gram – com presença de inflamação Causa: placa bacteriana

Periodontopatógenos estão associados com Doença renal crônica Avaliados (ARIC): 4928 indivíduos FG>60 ml/min/1.73m² 103 pacientes FG<60 ml/min/1.73m² Esse é um estudo de outro grupo americano, no qual é avaliada a relação de anticorpos para periodontopatógenos com a função renal de indivíduos com DRC . ARIC: Comunidade com Risco de Aterosclerose. Foram avaliados perda de ligamento; extensão de placa e contagem do número total de bactérias. IAL: Perda de ligamento periodontal Extent PQ: Extensão de placa bacteriana Total bacteria: Número total de contagem de bactérias Kshirsagar,A.,et.al,2007

IDENTIFICAÇÃO DE PATÓGENOS PERIODONTAIS EM PACIENTES COM DRC Estágio 2 8,3% 3 25% 4 54,2% 5 12,5%   DRC Controle PI 1,1 + 0,6 1,0 + 0,5 p= 0,5 GI 1,5 + 0,8 1,1 + 0,5 p= 0,1 PPD(mm) 3,2 + 1,3 2,3 + 0,5 p= 0,08 Falar um pouco sobre meu Projeto de Mestrado que consiste na identificação de bactérias patogênicas da DP através de uma técnica de biologia molecular chamada Polymerase chain reaction (PCR) que identificará essas bactérias através de bandas específicas . Esses são resultados clínicos dos 20 pacientes na pré-diálise comparados ao grupo controle BASTOS,J.A .,et.al.

IDENTIFICAÇÃO DE PATÓGENOS PERIODONTAIS EM PACIENTES COM DRC Todas as amostras positivas para Eikenella corrodens (410bp) 410 bp Essa é uma fotos ilustrativa do resultado do gel de eletroforese para essa bactéria pacientes da pré-diálise. Conseguimos identificar a bactéria através do padrão de peso molular que nesse caso é de 410 pares de base Positivo para Porphyromonas gengivalis (404 bp) 404 bp BASTOS,J.A .,et.al.

IDENTIFICAÇÃO DE PATÓGENOS PERIODONTAIS EM PACIENTES COM DRC Na verdade, o ideal é q o biofilme coletado esteja sem sangue, pois na segunda etapa da extração do DNA bacteriano, iremos ferver o material e centrifugá-lo, com isso o sangue coagula, e sobra pouco material com DNA BASTOS,J.A .,et.al.

INFLAMAÇÃO DRC DOENÇA PERIODONTAL DIABETES Essa inflamação na boca vai contribuir para inflamação sistêmica ,dificultando o controle da diabetes e está associada à maior mortalidade e progressão da DRC

OBRIGADA!!! Jessicadoamaralbastos@yahoo.com.br Para finalizar, vou compartilhar com vcs um fato: enquanto estava fazendo avaliação odontológica dos pacientes em hemodiálise, um paciente em partucular me chamou atenção. Ele relatou que estava na máquina por conta de um implantodontista. Perguntei o porquê, ele falou q estava sendo acompanhado por um cardiologista à 15 anos que deu o diagnóstico de hipertensão. Ele resolver fazer implante dentário, qdo o implantodontista resolveu pedir a creatinina desse pac. Qdo viu o resultado, encaminhou para o nefrologista que constatou q estava com falencia funcional renal e q precisaria hemodiálise. Então esse caso é só para nós profissinais da área de saúde pararmos pra refletir sobre a importância dessa interação entre médicos e dentistas. Obrigada Jessicadoamaralbastos@yahoo.com.br