Liga Acadêmica de Clínica Médica Marina de Lucena Palma Maio, 2013 SíFILIS Liga Acadêmica de Clínica Médica Marina de Lucena Palma Maio, 2013

Definição Doença infecto-contagiosa sistêmica crônica causada pela bactéria Treponema pallidum, geralmente adquirida por contato sexual com indivíduos infectados. Ampla variedade de manifestações clínicas. Evolução dividida em recente e tardia. Estágios primário e secundário são os infecciosos. Após cura espontânea das lesões precoces, segue-se um longo período latente Fase recente primária, secundária e latência Fase tardia sífilis terciária

etiologia Treponema pallidum Espiroqueta Gram-negativa delgada; Família: Treponemataceae; Gênero: Treponema; Espécie: Treponema pallidum. Melhor observada por microscopia de campo escuro, coloração em prata ou métodos de imunofluorescência. Microaerofílico – 1 a 4% de O2 / Tempo de divisão estimado - 30h / Afildo nas extremidades. Únicos hospedeiros são humanos e certos macacos. LANGE, PAG 333

epidemiologia Adquirida pelo contato íntimo com lesões infectadas. Sífilis congênita* Cidades; homens; 35-45 anos; sexualmente ativos. Relaciona-se mais com fatores sociais do que com fatores biológicos. Incidência anual tem diminuído de forma geral no mundo nos últimos 100 anos. Que ocorre principalmente por via sexual. 4. Descoberta da penicilina 1928 Doença cosmopolita, mais prevalentem em zonan urbanas, não podendo ser relacionada a nenhum grupo racial. Sua incidência atual parece refletir mais fatores sociais como pobreza e baixa escolaridade do que fatores biológicos.

História natural Período de incubação - ± 21 dias Lesão primária no local de inoculação inicial O cancro persiste por 2 a 6 semanas e cicatriza espontaneamente. Estágio secundário: resolve espontaneamente em 2 a 6 semanas. Pápula indolor Cancro: úlcera de fundo limpo claro com margens elevadas e endurecidas Período de incubação até o aparecimento de lesões primárias- aprox. 21 dias. Sífilis primária- lesão no local de inoculação inicial. Desenvolve-se uma pápula indolor que rapidamente se rompe originando o cancro (úlcera de fundo limpo claro com margens elevadas e endurecidas), o qual persiste por 2 a 6 semanas e cicatriza espontaneamente. Sífilis secundária- ocorre várias semanas depois, febre baixa, cefaleia, mal-estar, lenfedenopatia generalizada e exantema. Melhora espontânea em 2 a 6 semanas. Paciente não tratados têm recaídas semelhantes à sífilis secundária. 20% dos pct não tratados têm recaídas com quadro similares ao secundário / Um terço dos paciente não tratados desenvolviam lesões terciárias. Febre baixa Linfadenopatia generalizada Cefaleia Mal-estar Comprometimento visceral Exantema

fisiopatologia Contato íntimo com lesão infecciosa T. Pallidum penetra na pele ou mucosas Multiplicação no local de entrada Doença sistêmica / treponemas ligam-se às celulas hospedeiras mas a maioria encontra-se nos espaços intercelulares / não produz toxinas. Propagação para linfonodos vizinhos Corrente sanguínea

fisiopatologia Lesão patológica primária Endarterite focal células adventícias; Proliferação endotelial; Reação inflamatória ao redor dos vasos afetados; Lúmen vascular frequentemente obliterado. Reação granulomatosa Sífilis secundária e tardia Hipersensibilidade a poucos treponemas virulentos introduzidos no hospedeiro previamente sensibilizado. Resposta humoral intensa. São observados treponemas na maioria das lesões da sífilis em fase inicial. Em algumas instancias pode haver imunidade a complexos circulantes. Sindrome nefrótica foi reconhecida ocasionalmente por depósitos focais subepiteliais de imunocomplexos.

Manifestações clínicas Sífilis Primária Lesão típica: Cancro - úlcera indolor, de fundo limpo, endurada. Adenopatia regional associada Uni ou bilateral; Linfonodos móveis, definidos e elásticos.

Manifestações clínicas Sífilis Secundária 4-8 semanas após o surgimendo do cancro. Sintomas sistêmicos – febre baixa, mal-estar, cefaleia. 80% dos pacientes com sífilis secundária apresentam lesão cutânea em algum momento – base para diagnóstico.

MANIFESTAÇões clínicas Padrão característico das lesões secundárias Localização das lesões Iniciais – laterais do tórax, com disseminação para o corpo. Exantema acentuado na palma da mão e planta do pé. Disseminadas; Enduradas; Distribuição simétrica; Papuloescamosas; Róseas, acobreadas, vermelho-escuras; Cicatriz: pigmentação rósea ou despigmentada. Não pruriginosas;

Manifestações clínicas Lesões anulares ao redor da face; Pápula dividida – ângulo da boca; Placa mucosa – genitália, boca, língua. Infecciosas. Condiloma plano – áreas quentes/úmidas. Infecciosas. Hepatite(10%); icterícia (rara); fosfatase alcalina (comum) Periostite; nefropatia; gastrite sintomática.

MANIFESTAÇões clínicas Sífilis Latente Estágio em que não existem mais sinais clínicos de sífilis e o LCR é normal. Começa após a resolução do 1º episódio de sífilis secundária. Primeiro ano após a resolução das lesões. Infecciosa!! Precoce Latência Tardia Segue a fase latente precoce. Pode durar indefinidamente. Não é infecciosa, exceto na gestante.

Manifestações clínicas Sífilis Terciária Progressão lenta; Não infecciosa. Apresenta 3 principais tipos de doença: Sífilis benigna tardia; Sífilis cardiovascular; Neurossífilis.

Manifestações clínicas Sífilis Benigna Tardia (Goma) 1 a 10 anos após infecção inicial; Respondem prontamente ao tratamento; Lesão superficial ou úlcera profunda que se rompe para formar úlceras perfuradas – indolores, progressão lenta, enduradas. Pode acometer pele, TR, TGI, ossos…

Manifestações clínicas Sífilis Cardiovascular Surge 5 a 10 anos após infecção inicial. Não ocorre após infecção congênita. Resulta da endarterite obliterante dos vasa vasorum. Aortite sifilítica - dilatação da aorta ascendente; pode acometer a aorta descendente. Principais complicações Insuficiência aórtica e aneurisma aórtico, em geral na aorta ascendente.

Manifestações clínicas Neurossífilis Divide-se em 5 grupos: Assintomática; Meningite sifilítica; Sífilis meningovascular; Tabes dorsal; Paresia geral É normal a superposição entre as síndromes.

Manifestações clínicas Meningite sifilítica Tabes Dorsal Se manifesta no 1º ano da infecção. Cefaléias, náuseas, vômitos e rigidez da nuca. Lesão das raízes dorsais da medula Perda da propiocepção consciente, tato epicrítico, perda da sensibilidade vibratória e da estereognosia. Paresia geral Meningoencefalite crônica- perda progressiva da função cortical 10-20 a. após infecção inicial. Irritabilidade, fadiga, cefaleia, prejuízos na memória, ausência de percepção, confusão. Sífilis meningovascular Zonas de isquemia, por infiltração da parede das artérias por linfócitos e plasmócitos. (AVC)

Manifestações clínicas Sífilis Congênita Resulta da disseminação transplacentária hematogênica Principal período de transmissão - primeiros 5 anos da infecção. Tratamento adequado antes da 16ª semana de gestação normalmente previne a doença no neonato. Infecção materna não tratada: Abortamento, morte neonatal, prematuridade ou síndrome da sífilis congênita precoce ou tardia.

MANIFESTAÇões clínicas Sífilis congênita precoce: Assemelha-se à sífilis secundária do adulto. Apresenta rinite, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica, icterícia e pseudoparalisia. Sífilis congênita tardia: Diagnosticada após 2 anos. Manifestações neurológicas são comuns- surdez (lesão do VIII par craniano) e ceratite intersticial. Periostite: ossos frontais proeminentes, depressão da ponte nasal (nariz em sela), atraso no desenvolvimento do maxilar e arqueamento anterior das tíbias (tíbias em sabre). Pode haver artrite dos joelhos (joelhos de Clutton), dentição anormal (dentes de Hutchinson)

Manifestações clínicas

Diagnóstico diferencial Cancro primário: cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venéreo e donovanose. Sífilis secundária: farmacodermia, sarampo, rubéola, ptiríase rósea de Gilbert, eritema polimorfo, hanseníase wirchoviana e colagenoses. Sífilis tardia: na presença de lesões gomosas, deve-se afastar tuberculose, leishmaniose, esporotricose entre outras doenças granulomatosas. Neurossífilis: aneurisma congênito, meningite tuberculosa, tumor intracraniano, distúrbios psiquiátricos e emocionais.

Diagnóstico Exame em Campo Escuro Encontrar espiroquetas de morfologia e motilidade típicas em lesões das fases precoce ou congênita Sensibilidade -74 a 86 % Especificidade- até 97% Meio mais definitivo de estabelecer o diagnóstico; Aplicação de sabão ou agentes tóxicos ao T. pallidum nas lesões resultam em falso-negativo. Lavar com solução salina (s/ sangrar) Comprimir para obter líquido seroso Captar em lâmina de vidro Examinar com microcópio de campo escuro

diagnóstico Testes Não Treponêmicos Limitações VDRL e Reagina Plasmática Rápida (RPR) Detectam anticorpos anti-cardiolipina Título quantitativo - útil no acompanhamento da resposta terapêutica Positiva: 4-5 semanas após o contágio. VDRL fica positivo 1 semana após o iinício do cancro. Um resultado 1/64 mostra que podemos detectar anticorpos mesmo após diluirmos o sangue 64 vezes. Quanto maior for a diluição em que ainda se detecta o anticorpo, mais positivo é o resultado. O VDRL = 1/2 é um título mais baixo que 1/4, que é mais baixo que 1/8 e assim por diante. Quanto mais alto o título, mais positivo é o exame. Limitações Baixa especificidade Reações falso-positivas: TB, hepatite, endocardite bacteriana, sarampo, varicela, flilariose, hanseníase, malária, lúpus.

diagnóstico Testes Treponêmicos FTA-ABS – absorção de Ac treponêmico fluorescente. TP-PA – aglutinação de partículas de T. pallidum. Sensíveis e com alto grau de especificidade. Começam a positivar a partir da 3ª semana de infecção. A aglutinação de partículas às quais antigenos de T pallidum foram fixados constitui a base do teste de aglutinação de partículas do T pallidum. utiliza-se o FTA-ABS como teste confirmatório para verificar se pessoas com teste não treponêmico reativos têm anticorpos a T pallidum. FTA-ABS – imunofluorescencia indireta

diagnóstico Frequência de testes sorológicos na sífilis não tratada Estágio VDRL (%) FTA-ABS (%) TA-PA (%) Primária 70 85 50-60 Secundária 99 100 Latente ou tardia 98

Testes Não-Treponêmicos Diagnóstico Testes Treponêmicos Testes Não-Treponêmicos Interpretação - Ausência de infecção ou período de incubação + Sífilis recente ou prévia Sífilis primária ou latente. Previamente tratada ou não tratada Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo TP, solicitar nova coleta de amostra em até21 dias Falso positivo. Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica de infecção pelo TP, solicitar nova coleta de amostra em até21 dias

diagnóstico Neurossífilis – Características do LCR Neurossífilis assintomática Pleocitose linfocítica, elevação de proteínas ou VDRL negativo em paciente com sífilis na ausência de sinais e sintomas de doença neurológica. Meningite sifilítica Pleocitose linfocítica, proteína aumentada, concentração normal de glicose. Tabes dorsal VDRL nao reativo em 30% a 40%; FTA-ABS quase sempre reativo. Paresia geral Pleocitose linfocítica, proteína aumentada; VDRL reativo.

diagnóstico Sífilis Congênita FTA-ABS e VDRL + Determinar se os Ac são transferidos da mãe ou se resultam de infecção ativa. Acompanhamento com VDRL

Tratamento Sífilis Adquirida

tratamento Sífilis Congênita

prognóstico Exames de acompanhamento Sífilis precoce ou congênita – VDRL e exame clínico 6 e 12 meses após o tratamento. Sífilis latente tardia – 24 meses após a terapia. 85% sífilis precoce – VDRL quantitativo declina 4x após 6 a 12 meses de terapia. Aumento de 4x no título de VDRL após terapia – repetir tratamento. FTA-ABS pode permanecer positivos por anos, mesmo com terapia adequada.

Prognóstico Neurossífilis Testes sorológicos por, pelo menos, 3 anos. Exame do LCR a cada 6 meses. Antibioticoterapia deve curar todos os pacientes com sífilis precoce ou secundária. Tabes dorsal- detém a progressão sem reverter sintomas. Sífilis meningovascular – responde bem; exceto dano tecidual de infartos isquêmicos.

Referências bibliográficas Goldman, Lee. Cecil Medicina – Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Ministério da Saúde. Doenças infecciosas e parasitárias : guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. Ministério da Saúde. Diretrizes para controle da sífilis congênita: manual de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/Aids. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.

OBRIGADA!!