É necessária uma equipe para o tratamento do fumante? XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA DA SBPT São Paulo, 14-16 de Abril de 2011 É necessária uma equipe para o tratamento do fumante? Alberto J. de Araújo, MD, D Sc. Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo - IDT– HUCFF/UFRJ Presidente da Comissão de Tabagismo da SBPT Professor Associado da E. M. Pós Graduação da PUC-Rio

Revisão e Objetivos Código de Práticas da OMS Decálogo das práticas Princípios da Abordagem Estado da Arte Revisões Cochrane Evidências Científicas Conclusões Tabaco não!

O código de práticas - OMS Prática no 5 Perguntar sobre o consumo e exposição à fumaça do tabaco, Aconselhar sobre como deixar de fumar Assegurar o acompanhamento da abstinência.

O código de práticas - OMS Prática no 13 Participar das ações de controle do tabagismo das redes de profissionais de saúde

Decálogo as melhores práticas no tratamento do tabagismo. Avaliar o Grau de Dependência (Escala de Fagerström) Estágio de Motivação Ambivalência: Motivos para fumar vs. Razões para deixar Situações de risco vs. habilidades para enfrentar Grau de auto-eficácia: Prontidão, Importância, Confiança Tentativas anteriores (relapsos, recaídas) Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações Rede de apoio social & familiar Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos) Grau de Acolhimento/compromisso do médico

Quais são os princípios da abordagem terapêutica do fumante? Considerar sempre a Preferência do paciente Os melhores resultados são alcançados quando: associada ao aconselhamento comportamental paciente está (ou é) motivado a parar médico tem atitude empática, de acolhimento escolha de protocolo com as melhores evidências duração de acordo com as necessidades seguimento por 6-12 meses. 7

Qual é o papel do médico e da equipe de saúde na abordagem do fumante? Quem faz a abordagem inicial do paciente? Em qual momento (janela de oportunidade? Em que consiste? 8

Aconselhamento Individual do Fumante Revisão Cochrane, Maio de 2008 Revisores: Lancaster T, Stead LF Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por especialista pode ajudar os fumantes a fazerem uma tentativa bem sucedida para deixarem de fumar? RCT com AI, incluindo pelo menos uma sessão face-a-face realizada por um profissional de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do pacientes. Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI. 9

Aconselhamento Individual do Fumante Revisão Cochrane, Maio de 2008 No. Estudos: 30, 7.000 participantes. 22 RCT: AI vs. intervenção comportamental mínima (A). 4 RCT: [AI + TRN] vs. intervenção comportamental mínima (A1) 5 RCT: AI intensivo vs. Aconselhamento breve (A2) 9 RCT: comparações de modelos de aconselhamento com similar intensidade (A3) Resultados: RR cessação em longo termo: 1,39 (1,24-1,57; IC 95%) (A) RR cessação em longo termo: 1,27 (1,02-1,59; IC 95%) (A1) RR cessação em longo termo: 0,96 (0,74-1,25; IC 95%) (A2) Nenhum dos modelos demonstrou diferença significativa (A3) 10

Aconselhamento Individual do Fumante Revisão Cochrane, Maio de 2008 Conclusões: “O aconselhamento individual oferecido para cessação do tabagismo pode apoiar os fumantes a deixarem de fumar”. Não há evidências suficientes que o aconselhamento individual mais intensivo tenha um melhor resultado. 11

Terapia comportamental em Grupo do Fumante Revisão Cochrane, Outubro de 2008 Revisores: Stead LF, Lancaster T Background: A TCG oferece uma oportunidade para o paciente aprender técnicas comportamentais para cessação, e provê suporte mútuo. Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por um especialista pode ajudar os fumantes a fazerem tentativa bem sucedida para deixarem de fumar? RCT, incluindo pelo menos um AI face-a-face, feito um profissional de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do pacientes. Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI. 12

Terapia comportamental em Grupo (TCG) para Cessação do Tabagismo Revisão Cochrane, Outubro de 2008 No. Estudos: 53 (incluindo critérios para 1 ou mais comparações na revisão). 13 Estudos, N = 4.375: TCG vs. Grupo de auto-ajuda (A). Resultados (6 meses): RR: 1,98 (1,60-2,46; IC 95%) (A) Houve heterogeneidade nos estudos: TCG vs. controles sem intervenção, não sendo possível estimar o efeito combinado. 13

Terapia comportamental em Grupo (TCG) para Cessação do Tabagismo Revisão Cochrane, Outubro de 2008 Conclusões: “O aconselhamento em grupo são mais efetivos para ajudar a cessação do que a oferta de material de apoio sem o contato face-a-face e o suporte do grupo”. As chances para deixar de fumar se duplicam. Não há evidências suficientes para afirmar que sejam superiores ao aconselhamento individual ou outra forma de aconselhamento. Nem todos os fumantes que fazem uma tentativa atendem aos grupos, mas eles parecem ser úteis para aqueles que participam. 14

European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Autores: Lemmens V, Oenema A, Klepp KI, Brug J. Objetivo: Identificar a mais efetiva estratégia de intervenção e políticas para cessação do tabagismo entre adultos. Método: Estudos na base de dados Medline e Cochrane Library, a partir de 2000, foram incluídas metanálises e revisões sistemáticas. Para cada estratégia de intervenção, somente as recentes publicações foram incluídas. 23 Estudos foram incluídos. 15

European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 16

European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção Estratégia Odds Ratio IC 95% Ranking TGC: Terapia de Grupo Comportamental 2,17 1,37-3,45 1ª Bupropiona 2,06 1,77-2,40 2ª Aconselhamento médico intensivo 2,04 1,71-2,43 3ª Terapia de Reposição da Nicotina 1 1,77 1,66-1,88 4ª Aconselhamento individual 1,56 1,32-1,84 5ª Aconselhamento por telefone 1,38-1,77 Intervenções com enfermagem 1,47 1,29-1,67 7ª Intervenções de auto-ajuda 1,42 1,26-1,61 8ª Obs. 1. Todas as formas combinadas de TRN. 2. TRN foi mais efetiva em homens do que em mulheres (OR 2,16 vs. OR 1,76) 3. Nesta revisão não foi incluída a vareniclina, pelo critério de estudos a partir de 2000. 17

European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção (2) Estratégias: políticas de controle Política Taxas de Cessação % Aumento dos impostos e preços  10% 3 - 5 Leis: Ambientes Livres de Tabaco Proibição 12 - 38 18

European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544 Conclusões: “Os resultados demonstram e confirmam que a oferta de um amplo leque de políticas de controle e intervenções efetivas para cessação pode ter um grande impacto nas taxas de cessação do tabagismo”. A intervenção comportamental em grupo mostrou-se como a mais efetiva das intervenções para a cessação. 19

Evidências Psicossociais e Aconselhamento Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. Evidências Psicossociais e Aconselhamento Todos os pacientes devem ser indagados sobre o uso do tabaco como um “sinal vital”:  taxas de intervenção clínica (A) O fumante deve ser encorajado a fazer uma tentativa séria para deixar de fumar (C) O tratamento da dependência do tabaco é eficaz e deve ser oferecido aos pacientes (A) 20

Intensidade das Intervenções Clínicas Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. Intensidade das Intervenções Clínicas Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação. Todos os fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A) Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do tratamento. Intervenções intensivas são mais as efetivas (A). A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetivo para  as taxas de abstinência (A) 21

Intensidade das Intervenções Clínicas (Metanálise, 2000) Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. Intensidade das Intervenções Clínicas (Metanálise, 2000) Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação. Todos os fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A) Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do tratamento. Intervenções intensivas são mais as efetivas (A). A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetiva para  as taxas de abstinência (A). Efetividade e taxas de abstinência de acordo com nível de contato com fumante Intensidade do contato com o fumante No. braços OR (IC 95%) Abstinência (IC 95%) Nenhum 30 1.0 10,9 Aconselhamento mínimo (< 3 min) 19 1,3 (1,01-1,6) 13,4 (10,9-16,1) Aconselhamento básico (3-10 min) 16 1,5 (1,2-2,0) 16,0 (12,8-19,2) Aconselhamento intensivo (> 10 min) 55 2,3 (2,0-2,7) 22,1 (19,4-24,7) 22

Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação Meta-análise: No. de Estudos: 83 Ano: 2008 Estimativas: ODDS ratio (95% C.I.) e Taxa de Abstinência (95% C.I.) Monoterapias ODDS Ratio Abstinência Vareniclina (2 mg/dia)  3.1 (2.5–3.8) 33.2 (28.9–37.8) Vareniclina (1 mg/dia)  2.1 (1.5–3.0) 25.4 (19.6–32.2) Clonidina  2.1 (1.2–3.7) 25.0 (15.7–37.3) Bupropiona SR  2.0 (1.8–2.2) 24.2 (22.2–26.4) Nortriptilina  1.8 (1.3–2.6) 22.5 (16.8–29.4) Antidepressivos  2.0 (1.2–3.4) 24.3 (16.1–35.0) (paroxetina, venlafaxina) Medicações que não demonstram ser efetivas: ISRS  1.0 (0.7–1.4) 13.7 (10.2–18.0) Naltrexone:  0.5 (0.2–1.2) 7.3 (3.1–16.2) Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and medication combinations compared to placebo at 6-months post quit (n = 83 studies). Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.

Resumo O tabagismo é doença crônica (F17.2) cuja oferta de tratamento traz grandes benefícios e impactos na qualidade de vida. O tratamento está disponível no SUS, e pode ser realizado individualmente ou em equipe multidisciplinar. O tratamento individual ou em grupo, com aconselhamento comportamental dobra as chances de cessação. A terapia farmacológica associada ao aconselhamento leva a maiores taxas de abstinência. Os medicamentos são custo-efetivos, mesmo com combinação ou extensão do tratamento. A motivação do paciente é fundamental, apesar disso a recaída é esperada em 40-60% dos casos. O paciente costuma fazer de 3-7 tentativas para deixar de fumar definitivamente.

Referências: Leitura Complementar Nicotina – droga universal: Professor José Rosemberg, site do INCA/MS: http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/nicotina.pdf Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, 2008. http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

Rosas de Realengo R enascem como pétalas soltas, na dança, Carolina 1 O s botões colhidos em dor, no sorriso de Bianca 2 S erenas, na expressão angelical de Géssica 3 A ltivo, no jeito brincalhão de Igor Silva 4 D este jardim a violência lhes ceifa ainda mudas E silenciam ante o grito de armas, ab-surdas R evolta sentir as perdas, da atleta Karine 5 E scolhidas rosas aladas, da modelo Larissa 6 A lçam vôo inda mal despertas, feito Laryssa 7 L onge das armas e do terror, a nubente Luiza 8 E strelas na passarela celeste, como Mariana 9 N a constelação das flores, o perfume de Milena10 G otas de vidas rotas, dores do menino Rafael 11 O ferecem suas vidas, deixam marcas, oh Samira12 Se temos algo a fazer, que seja agora, em oração e em ação. Alberto Araújo, médico & poeta humanista, 12/4/2011.