TUBERCULOSE Apresentação: Bárbara N. Linhares Internato em Pediatria Coordenação: Dra Carmen Lívia Martins www.paulomargoto.com.br Brasília, 24 de março de 2015

INTRODUÇÃO É uma doença infecto-contagiosa causada pelo Bacilo de Koch (BK), que afeta principalmente os pulmões Tberculose (TB): refere-se a doença que ocorre quando os sinais e sintomas ou alterações radiográficas são aparentes Lactentes com infecção latente pela tuberculose (ILTB) que não são tratados, tem probabilidade de 40% de desenvolver tuberculose, sendo que o risco diminui gradualmente durante a infância O maior risco de infecção ocorre nos primeiros dois anos após infecção 5-14 anos: “faixa etária favorecida” – menor incidência de TB

Etiologia Há cinco bacilos estritamente relacionados no complexo M.tuberculosis M. tuberculosis (Mtb): causa mais importante em humanos M. bovis M. africanum M. microti M.canetti

Fatores de risco HIV Migração populacional Pobreza Caos social Condições de vida em aglomerações

Patogenia

Formas de TB Pulmonar: grande maioria dos casos TB extrapulmonar TB extrapulmonar mais frequente na criança Ganglionar periférica Pleural Óssea Meningoencefálica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Febre ≥ 15 dias (moderada e vespertina) e/ou irritabilidade Tosse Perda de peso Sudorese noturna PNM de evolução lenta (≥ 2 semanas), sem resposta a antimicrobianos

Diagnóstico O fundamentado em base: Identificação do Mtb em crianças é difcil, embora a confirmação do agente infeccioso deva ser feita sempre que possível

Diagnóstico Todo caso suspeito solicitar PPD** Radiografia de Tórax

Diagnóstico Radiografia de tórax Aspecto mais comum: TB primária Opacidades persistentes ou atelectasias que não melhoram após o uso de ATB Adolescentes: o padrão radiológico é semelhante ao do em adultos (com infiltrados apicais com ou sem cavitação ou derrames pleurais), embora às vezes possa ser igual ao do padrão em crianças.

Diagnóstico Opacidades parenquimatosas: frequentemente unifocais e no pulmão direito, acometendo os lobos superiores na infância Linfonodomegalia: observada na maioria das crianças. Habitualmente é unilateral, principalmente região hilar e a paratraqueal direita. Atelectasia: é a principal manifestação em crianças abaixo de 2 anos Padrão miliar: Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em 40% dos casos em criança Derrame pleural: considerado uma manifestação tardia

Diagnóstico Na prática diária feito através do sistema de pontuação, Sensibilidade e Especificidade elevadas tanto em crianças HIV negativas, quanto em HIV positivas

Quadro clínico-radiológico Acrescentar 15 pontos Febre ou sintoma como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas 0 pontos Assintomático ou com sintomas < 2 semanas Subtrair 10 pontos Infecção respiratória com melhora após uso de ATB para germes comuns ou sem ATB

Quadro clínico-radiológico Acrescentar 15 pontos Adenomegalia hilar ou padrão miliar Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com ATB para germes comuns Acrescentar 5 pontos Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas Subtrair 5 pontos Radiografia normal

Contato com adulto com TB Acrescentar 10 pontos Próximo, nos últimos 2 anos 0 pontos Ocasional ou negativo Estado nutricional Acrescentar 5 pontos Desnutrido grave 0 pontos Eutrófico ou desnutrido não grave

Teste Tuberculínico** Acrescentar 15 pontos ≥ 10mm em vacinados com BCG há < de 2 anos ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados 0 pontos < 5mm

INTEPRETAÇÃO 40 pontos Diagnóstico muito provável 30 – 35 pontos Diagnóstico possível ≤ 15 pontos Pouco provável O lavado gástrico (LG) não deve ser realizado de rotina e somente está indicado se a pontuação do sistema de escore for negativa para TB e houver possibilidade de realizar cultura para Mtb A broncoscopia pode ser útil, embora seu rendimento não seja superior ao LG A indução do escarro é um procedimento pouco invasivo, e rendimento superior ao LG

Teste de Detecção de Gama-Interferon (IGRANs) Proposto como alternativa para o PPD no diagnóstico de ILTB Formas comerciais disponíveis: QuantiFERON-TB Gold in-tube e o T-SPOT.TB IGRANs/PPD Marcadores da resposta imune celular à exposição ao M. Tuberculosis Não são ferramentas infalíveis para diagnóstico Padrão ouro de ILTB: desenvolvimento de TB ativa 24

IGRAs X PPD Menor probabilidade de falso-positivo: detecta reação a 3 antígenos (≠ BCG/MNT) 1visita ao serviço de saúde para coleta de sangue Maior custo Exige estrutura laboratorial Possibilidade de resultados indeterminados Recomendado em alguns países como Teste confirmatório após PPD+ ou Teste alternativo ao PPD Pouca evidências

tratamento Esquema em crianças <10 anos de idade R (10 mg/kg), H (10 mg/kg) Z (35 mg/kg). E não usado, devido a dificuldade de identificar precocemente a neurite ótica (reação adversa ao uso do E) nessa faixa etária Novas formulações em comprimidos dispersíveis estão sendo elaboradas.

PREVENÇÃO Vacina BCG Protege contra manifestações graves da primoinfecção por Mtb, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite Não evita infecção por Mtb Prioritariamente indicada até os 4 anos de idade Obrigatória para < 1 ano

PREVENÇÃO Vacina BCG – Recomendações RN sempre que possível na maternidade, desde que tenham peso ≥ 2 kg e sem intercorrências clínicas. RN, filhos de mães com AIDS, crianças soropositivas para HIV , desde que tenham TT não-reator e sejam assintomáticas para essa síndrome. Os vacinados nessa condição deverão ser acompanhados pela vigilância epidemiológica, nos serviços de referência para AIDS. Contatos intradomiciliares de doentes com hanseníase, independente da forma clinica, devem receber duas doses da vacina BCG.

PREVENÇÃO Vacina BCG – Revacinação Além dos contatos de hanseníase, somente deverão ser revacinados (apenas uma única vez) crianças que não apresentarem cicatriz vacinal 6 meses após a primovacinação, sendo prioritária em < 5 anos.

Bibliografia Informa Técnico Sobre Indisponibilidade Temporária de PPD em ILTB em Candidatos Ao uso de Imunobiológico. Disponível em:http://sbpt.org.br/com- tb-notas-e-noticias/ Nota Técnica do MS sobre Indisponibilidade do PPD. Disponível em:http://sbpt.org.br/com-tb-notas-e- noticias/ III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2009). Disponível em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artig o.asp?id=927 KLIEGMAN, Robert M. Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan

Obrigada!