Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e radiológicos das pneumonias atípicas e não atípicas ROSALI TEIXEIRA ROCHA, ANNA CRISTINA VITAL, CLYSTENES ODYR SANTOS SILVA, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, JORGE NAKATANI 

Introdução A importância da pneumonia é considerável; ela permanece como causa de mortalidade e morbidade, mesmo em países desenvolvidos, além de significar custos elevados. Ainda hoje, o Streptococcus pneumoniae permanece como agente etiológico mais freqüente da PAC, no entanto há dados que sugerem que pacientes têm doenças causadas por germes atípicos atualmente mais do que no passado. Apesar de cerca de 80% dos adultos com PAC serem tratados ambulatorialmente, a maior parte dos estudos a respeito foi realizada em pacientes hospitalizados. Assim, este estudo tem por objetivo avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas em pacientes com PAC em tratamento ambulatorial, e identificar fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica da não atípica.

Objetivo: Avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas tratadas ambulatorialmente. Identificar os fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica de não atípica. Métodos: Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, radiológica, coleta de escarro para estudo pelo método de Gram e sangue para testes sorológicos, incluindo Legionella pneumophila, Chlamydia sp, Mycoplasma pneumoniae, vírus Influenza A e Influenza B, no primeiro dia e 21 dias após inclusão. As radiografias de tórax foram revistas por três observadores independentes que desconheciam o quadro clínico. - Definição de diagnóstico etiológico da pneumonia: hemocultura positiva para o patógeno ou o seu isolamento em líquido pleural.

Resultados: Avaliados inicialmente 129 pacientes durante 22 meses Resultados: Avaliados inicialmente 129 pacientes durante 22 meses. A amostra final para estudo comparativo entre os grupos consistiu de 69 pacientes que tinham em média 37 anos, sendo 46 (67%) homens e 23 (33%) mulheres. O diagnóstico etiológico foi definido em 34 (50%) dos pacientes. Chlamydia sp foi o agente atípico mais freqüente, com 11 (16%) casos, seguido por M. pneumoniae com 7 (10%). Influenza A respondeu por 4 (6%) dos casos e Legionella em 4 (6%) pacientes. Infecções mistas foram evidenciadas, com associação de Chlamydia sp e M. pneumoniae em 5 (7%) casos, Chlamydia sp e Influenza B em um caso e M. pneumoniae e Influenza A em outro. A presença de sintomas respiratórios e achados gerais sugestivos de pneumonia atípica foram comparados entre os grupos e não foram observadas diferenças significantes. A avaliação radiológica realizada por três observadores independentes mostrou discordância entre eles para os tipos de pneumonia. O diagnóstico radiográfico de cada observador comparado com o diagnóstico clínico não mostrou associação significante. Conclusões: A pneumonia causada por agente atípico ocorre em 50% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em tratamento ambulatorial. Não é possível distinguir pacientes com pneumonia atípica de pneumonia não atípica. A apresentação clínica e a radiológica são similares nos dois grupos.

Etiologia da PAC após avaliação radiológica independente e de acordo com a sorologia

Comparação dos sintomas respiratórios entre os pacientes com pneumonia atípica e não atípica

Comparação dos achados gerais entre pacientes com pneumonia de etiologia atípica e não atípica

Limitações do Estudo Alguns pacientes tiveram suas radiografias avaliadas apenas na posição Póstero-Anterior (PA), enquanto outros foram avaliados em PA e Perfil. As doenças de base e condições associadas (DPOC, asma, tabagismo, etc) não estavam igualmente presentes nos dois grupos. A amostra inicial era de 129 pacientes e acabou sendo reduzida para 69. O método não esclareceu como e por quantos profissionais o paciente foi clinicamente avaliado.

PAC OBJETIVOS Identificar o quadro clínico das PAC Reconhecer os principais agentes etiológicos da PAC Reconhecer as imagens radiológicas da PAC Listar os exames complementares mais importantes a serem solicitados na PAC Reconhecer a importância e as limitações do exame de escarro na PAC

PAC OBJETIVOS Identificar os fatores de risco mais importantes na PAC Classificar através de critérios de risco as PAC quanto a local de tratamento Selecionar o melhor antibiótico para tratamento domiciliar das PAC Identificar as medidas profiláticas para prevenir PAC

Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, 2003. Morbidade Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, 2003. Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS. No Brasil, através do Sistema de Informações Hospitalares do DataSUS temos várias informações sobre casos de pneumonia que necessitaram internação e indiretamente temos uma pista sobre a ocorrência de casos na população. 2ª causa de internação no Brasil

Use recursos Clínicos, Radiológicos e Laboratoriais PNEUMONIA (Síndrome) Confirme PAC Use recursos Clínicos, Radiológicos e Laboratoriais Agente bem definido Agente indefinido Antibiótico adequado Tratamento empírico Ambulatorial Hospitalar

Pneumonia Escores de Fine DADOS DEMOGRÁFICOS PONTOS Idade Homem = idade Mulher = idade – 10 Residência em asilo 10 COMORBIDADES Neoplasia 30 Hepatopatia 20 ICC Doença cérebro-vascular Doença renal

Pneumonia Escores de Fine EXAME FÍSICO PONTOS Sensório alterado 20 FR > 30 ipm PAS < 90 mmHg Temp. axilar < 35ºC ou > 40ºC 15 FC > 125 bpm 10

Pneumonia Escores de Fine EXAMES COMPLEMENTARES PONTOS pH arterial < 7,35 30 Uréia > 30 mg/dl 20 Sódio < 130 mmol/l Glicose > 250 mg/dl 10 Hematócrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Derrame pleural

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Avaliação da Gravidade – Escores de Fine Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada Pontos Classe Mortalidade Tratamento Sem pontuação I 0.1-0.4 Ambulatorial <70 II 0.6-0.7 71-90 III 0.9-2.8 Observação 91-130 IV 8.5-9.3 Hospitalar >131 V 27-31.1 Fine et al. NEJM 336: 243; 1997

Análise Crítica da Terapêutica Recomendada em Consensos As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo: Quando admitir em hospital ou UTI Quais antibióticos são mais recomendados para grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN) Quais os patógenos possíveis para uma terapia empírica Quais testes diagnósticos solicitar Como avaliar a resposta terapêutica Como e quando trocar a medicação EV para VO Como prevenir alguns tipos de PAC Niederman et al. Med Clin North Am 2002

Análise Crítica da Terapêutica Recomendada em Consensos As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo: Quando admitir em hospital ou UTI Quais antibióticos são mais recomendados para grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN) Quais os patógenos possíveis para uma terapia empírica Quais testes diagnósticos solicitar Como avaliar a resposta terapêutica Como e quando trocar a medicação EV para VO Como prevenir alguns tipos de PAC

PAC – Tratamento ambulatorial SBPT ALAT IDSA ATS Sem risco de SPRP Sem doença cardiopulmonar e/ou fator de risco S/ comorbidades ou riscos específicos Beta-lactâmico Doxiciclina Azi ou Claritromicina Macrolídeo Quinolona resp Com risco de SPRP Com doença cardiopulmonar e/ou fator de risco C/ comorbidades ou riscos Quinolona resp. ou Amoxicilina com macrolídeo Quinolona resp ou beta-lactâmico oral com macrolídeo

Antibiótico Empírico na PAC Não internados Macrolídeo Fluoroquinolona b-lactâmico

Antibiótico Empírico na PAC Não internados Fluoroquinolonas Devem ser reservadas para pacientes com comorbidades e idosos Ciprofloxacina – não deve ser usada

Antibiótico Empírico na PAC Não internados Amoxicilina É menos ativa (uma falha em cada 12 doentes tratados) mas é a opção mais barata Penicilina Tem espectro estreito – é injetável (custo)

Antibiótico Empírico na PAC Não internados Cefalosporinas VO Primeiras gerações devem ser evitadas A escolha deve recair nas mais recentes (cefuroxima, cefpodoxima ou cefprozil)

TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2004 Agentes específicos agente antimicrobiano S pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h Penicilina G 2milhões 4/4h: Fluoroquinolona respiratória H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico + inibidor beta-lactamase

TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2004 Agentes específicos agente antimicrobiano M pneumoniae Macrolídeo C pneumoniae Legionella sp Macrolídeo+/-rifampicina ou fluoroquinolona S aureus sens Oxa Oxacilina S aureus resis Oxa Vancomicina Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic Gram negativos ou fluoroquinolonas* * levofloxacina;gatifloxacina;moxifloxacina

TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2004 Agentes específicos agente antimicrobiano Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas ** aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase ou clindamicina ** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem

TRATAMENTO PAC Diretrizes Brasil 2004 Tratamento Empírico Local Recomendações Terapêuticas Ambulatorial Previamente sadio MACROLÍDEO Sem terapia prévia Terapia antibiótica prévia FLUOROQUINOLONA RESP ISOL. Doenças associadas OU MACROLÍDEO + AMOXICILINA Suspeita de aspiração AMPICILINA SULBACTAN AMOXICILINA SULBACTAN AMOXICILINA-CLAVULANATO OU CLINDAMICINA

TRATAMENTO EMPÍRICO PAC Resumo 1.Trate cedo 2.Trate patógenos mais frequentes 3.Tenha atenção para: Uso recente de antibióticos Recente hospitalização Residência em casa de repouso Comorbidades Idade do paciente