Estudo Pró-Saúde: Características Gerais e Aspectos Metodológicos Eduardo Faerstein 1 Dóra Chor 2 Claudia S. Lopes 1 Guilherme L. Werneck 1,3 1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado Rio de Janeiro 2 Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 3 Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro SEMINÁRIO ABRASCO – ESTUDOS DE COORTE

- papel de marcadores de posição social (condições sócio-econômicas de origem e destino, gênero, raça/etnia) e de outras dimensões da vida social (eg eventos de vida, mobilidade geográfica e social, experiência de discriminação, estresse no trabalho, padrões de rede e apoio social) - morbidade (eg obesidade, hipertensão, acidentes, transtornos mentais comuns), comportamentos relacionados à saúde (de atividade física, padrões de dieta e tabagismo, a utilização de procedimentos, serviços e medicamentos), e domínios da qualidade de vida

- Temática multidimensional, foco principal em determinantes sociais/distais - Estudo longitudinal - Polo de atração para docentes e alunos - População em idade laboral - Segunda maior região metropolitana do país (único estado a atingir, já em 1998, redução da taxa de fecundidade total (1,94 filhos/mulher) abaixo do nível de reposição natural

- Acompanhamento das tendências de revigoramento internacional da pesquisa epidemiológica voltada para a elucidação de determinantes sociais do processo saúde- doença (e.g. Berkman & Kawashi, 2000; Marmot & Wilkinson, 1999) - Coordenação: docentes dos Departamentos de Epidemiologia IMS/UERJ (EF, CSL, GLW) e ENSP/Fiocruz (DC); colaboradores: cerca de 20 epidemiólogos e cientistas sociais, incluindo Universidades de Michigan, Duke (EUA), Bristol (UK) : 15 mestrandos, 15 doutorandos IMS e ENSP; 34 alunos de graduação de 9 unidades da UERJ como bolsistas de iniciação científica. No período , 19 artigos científicos publicados (cf. bibliografia)

TEMAS de HOJE - População de estudo: vantagens e desvantagens - Estratégias de campo para retenção da população de estudo - Flexibilidade estratégica? - Sensibilização; apoio institucional vs. caráter voluntário da participação - Benefícios aos participantes? - Atualização cadastral e seguimento remoto

TEMAS de HOJE (cont.) - Adaptação transcultural e avaliação de escalas de aferição de construtos psicossociais - Detalhamento da aferição de determinantes sociais - Algumas iniciativas em análise de dados - Determinantes sociais - Vertente metodológica

População de estudo: vantagens, desvantagens - Todos os funcionários técnico-administrativos do quadro efetivo de uma universidade no Rio de Janeiro - inelegíveis: cedidos, licenciados (não por saúde) - Características da vida no Rio: dificuldades especiais para estudos prospectivos em amostras da população geral - Coortes ocupacionais no setor privado vs. instabilidade do emprego

Funcionários públicos - Relativa heterogeneidade demográfica e sócio- econômica (e.g. sexo, idade, raça, escolaridade, renda) - Patamar de escolaridade que permite a utilização de uma variedade de métodos de coleta de dados - Natureza “cativa” da população de estudo

-Validade interna em estudo com objetivo central de investigar associações (vs. prevalências populacionais) - Impossibilidade de investigar efeitos associados à exclusão social, desemprego etc - Escolaridade: tendencialmente, patamar de segundo grau cada vez mais semelhante à população brasileira. - Raça: distribuição semelhante à do RJ

 Fase 1: out-dez participantes (91% dos elegíveis)  Fase 2: set-dez participantes (83%)  Questionário auto-preenchível  Aferições: - peso e estatura - pressão arterial - circunferência da cintura  Fase 3: 2006 – medidas repetidas de exposição, GHQ, aferições

 idade anos (média 42 anos)  56% mulheres  48% afrodescendentes  1o. grau: 24% 2o. grau: 36% 3o. grau: 40%  < 3 SM: 34% 3-6 SM: 35% > 6 SM:31%

População do Estudo Pró-Saúde, 1999

População do Município do Rio de Janeiro, 2000

Estratégias para retenção da população de estudo - Cenário internacional: dificuldades crescentes para recrutamento e retenção de participantes em pesquisas epidemiológicas - Proposição de “Censos Saúde”, abertos à participação de todos os funcionários do quadro efetivo: interesses e expectativas de esferas institucionais e de representação dos funcionários.

- Para seguimento: 3253 participantes das 2 fases da linha de base. Mas...“coorte aberta”, por considerações político-institucionais. - Flexibilidade estratégica? produção de dados longitudinais, em combinação com dados seccionais de interesse para gestores de recursos humanos e saúde ocupacional. - Também: sub-amostras, subcoortes, estudos caso- controle aninhados

Sensibilização: apoio institucional vs. caráter voluntário da participação - Estratégias de comunicação social (mídia interna, contracheques, website, cartazes, faixas etc); cartas personalizadas enviadas aos domicílios, visitas aos setores de trabalho. - Aspecto delicado: beneficiar-se da colaboração institucional (chefias em todos os níveis) sem afetar caráter voluntário da participação, e sem criar nexos (mesmo injustificados) com controle administrativo eg do absenteísmo.

Benefícios aos participantes? Pesquisas relacionadas à saúde = alguma expectativa de resolução de problemas de saúde Aguçamento no Rio de Janeiro... em ambientes de trabalho... em estudo prospectivo

Em que medida deve-se e/ou pode-se atender a essas expectativas? Implicações acadêmicas: ampliação do efeito Hawthorne? mudanças reais?... éticas: pode-se não orientar? (eg tabagismo)... logísticas: aumento custos? vs. aumento adesão

No Estudo Pró-Saúde: - cartão com dados de aferição antropométrica e de pressão arterial - orientação para consulta - trabalho colaborativo com Departamento de Saúde (acidentes de trabalho) - divulgação de alguns resultados agregados em publicação especial Discutível se percebido como benefícios pelo participante típico

Atualização cadastral e seguimento remoto - Dificilmente aplicável a coortes de base geográfica: uso de registros administrativos para seguimento (ou mesmo para contruir componente “histórico” de coorte): atualização regular de cadastros, monitoramento de licenças, aposentadorias e demissões. Cautela! enumeração da população-alvo exigiu combinação de listagens de 3 fontes (RH, folha de pagamentos, listagens locais) - Monitoramento remoto (“seguimento passivo”): relacionamento probabilístico com bancos de dados secundários Datasus, eg SIH, SIM, SINASC

Adaptação transcultural e avaliação de escalas de aferição de construtos psicossociais fenômenos complexos de interesse para a saúde; gerar informação nacional que possa ser cotejada à de outras sociedades - ortodoxia + (discriminação, qualidade de vida) - ortodoxia +++ (apoio social) - ortodoxia ++++ (estresse no trabalho) Planos: coesão/capital social; discriminação; experiências precoces de vida

Rede e apoio social Berkman LF, Glass T, Brissette I, Seeman TE. From social integration to health: Durkheim in the new millenium. Soc Sci Med 2000;51: um único instrumento brasileiro (Langer et al., 1996): gestação, parto e puerpério - discussão em grupos, tradução e versão (forward and backtranslation), 5 etapas de pré-testes, estudo de confiabilidade teste-reteste (incluindo estudo piloto) e estudo de validade (detalhes no texto)

Fonte: Alves MG, Chor D, Faerstein E, Lopes CS, Werneck GL. Versão resumida da "job stress scale": adaptação para o português. Rev. S. Pública SP 2004; 38 (2): Representação esquemática do processo de adaptação da escala de estresse no trabalho (modelo Karasek)

Detalhamento da aferição de determinantes sociais Inferências observacionais sobre o papel protetor eg TH e vitamina C vs. doença coronariana -- não corroboradas por estudos experimentais -- razão: confundimento residual por posição sócio-econômica?

Marcadores de posição sócio-econômica - condições individuais atuais (escolaridade, renda familiar per capita, história ocupacional, posse de casa/carro, bens e empregados no domicílio, posse de seguro-saúde) - circunstâncias precoces (sócio-econômicas e emocionais): escolaridade e ocupação dos pais, orfandade, local de moradia e coabitação na infância, tamanho da família, história de fome e castigos físicos, idade em que começou a trabalhar - condições contextuais da área de residência – endereço e tempo de residência

Também integram segmentos distais do processo de determinação da saúde: - história (e não apenas situação) conjugal - história de migração - composição do domicílio – chefe/grau de instrução, outros (idade, parentesco) - religiões de criação e de adoção (de modo mais desagregado)

RAÇA Em blocos inicial de perguntas, incluída pergunta aberta: “Em sua opinião, qual é sua cor ou raça?” Ao final: “O Censo Brasileiro usa os termos preta, parda, branca, amarela e indígena para classificar a cor ou raça das pessoas. Se você tivesse que responder ao Censo do IBGE hoje, como se classificaria a respeito de sua cor ou raça?”): preta, parda, branca, amarela, indígena. Racismo: bloco específico a respeito de discriminação por diversas causas, incluindo-se a raça, e em diferentes domínios (local de trabalho, moradia, escola, instituições públicas, polícia) (cf David Williams, 2001; Nancy Krieger, 2000)

Maio MC, Monteiro S, Chor D, Faerstein E, Lopes CS. Ethnicity/race in the Pró-Saúde study: comparative results of two methods of self-classification in Rio de Janeiro, Brazil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n. 1, p , 2005.

< 3 SM3 a 6 SM> 6 SM Renda per capita IMC (kg/m2) Até 1º grau completo2º grau completo3º grau completo ou mais Fonte: Fonseca et al., 2002 Índice de Massa Corporal (IMC) segundo escolaridade e renda, em homens. Estudo Pró-Saúde, 1999

Fonte: Fonseca et al, 2002 Índice de Massa Corporal (IMC) segundo escolaridade e renda, em mulheres. Estudo Pró-Saúde, < 3 SM3 a 6 SM> 6 SM Renda per capita IMC (kg/m2) Até 1º grau completo2º grau completo3º grau completo ou mais

Características socioeconômicas TARDIAS (%) segundo raça. Estudo Pró-Saúde, Escolaridade < 8 anos Trabalhadores Manuais Tercil inferior de renda familiar per capita S/ carro ou casa própria Percentual (%) Brancos (n=1674) Pardos (n=981) Pretos (n=560)

Educação do pai < 8 anos Educação da mãe < 8 anos “ Pobre”/ ”muito pobre” aos 12 anos Início trabalho < 18 anos Percentual (%) Brancos (n=1674) Pardos (n=981) Pretos (n=560) Características socioeconômicas PRECOCES (%) segundo raça. Estudo Pró-Saúde, 1999

Beta(*)P Modelo 3 – Ajustado para idade + IMC aos 20 anos Preto0,16 0,001 Pardo0,120,002 Modelo 4 – Modelo 3 + altura, educação do pai, educação da mãe, idade em que começou a trabalhar, renda familiar aos 12 anos Preto0,140,001 Pardo0,120,004 Modelo 5 – Modelo 4 + educação, ocupação, renda, posse de casa ou carro Preto0,110,013 Pardo0,070,076 Chor D, Faerstein E, Kaplan GA, Lynch JW, Lopes CS.Association of weight change with ethnicity and lifecourse socioeconomic position among Brazilian civil servants. Int J Epidemiol. 2004; 33(1): Associação entre raça/etnia e mudança de peso (kg/ano) desde os 20 anos de idade, em mulheres (n=1.129). Estudo Pró-Saúde, (*) coeficiente de regressão linear múltipla

Race/perceived racism and hypertension by education Pró-Saúde Study, Rio de Janeiro, Brazil,

Low SE trajectories (mediate, potentiate?) RACISMHT Chronic psychosocial stress (e.g. allostatic load?) Proximal determinants: constrained lifestyle, poor medical care

Algumas iniciativas em análise de dados - Avaliação confiabilidade e validade de dados - confiabilidade - amostras adequadas a estimativas específicas por idade, sexo e escolaridade (eg Faerstein et al, 2001) - modelos log-lineares: para variáveis > 2 categorias de resposta (e.g. nunca, raramente, às vezes etc) - estrutura de concordância das respostas (eg Griep et al, 2003)

Faerstein E, Chor D, Lopes CS, et al. Confiabilidade da história referida de diagnóstico e tratamento de hipertensão arterial: diferenciais segundo gênero, idade e escolaridade - o Estudo Pró-Saúde. Arq Bras Cardiol 2001;76: 301-4

- Análise de fatores eg das escalas apoio social (Griep et al., 2005) e qualidade de vida (Moreno et al., 2004) - Efeitos contextuais – local de moradia (eg indicadores de desigualdade social) e ambiente de trabalho (eg estresse) - Dados ordinais ou multinomiais – eg nível de atividade física, saúde global auto-referida - Imputação múltipla - IveWare - Escores de propensão - eg exposição freqüente, poucos eventos por co-variável.

Risco de transtornos mentais comuns (2001) segundo eventos relatados de vitimização (1999) (n = 3.253). Estudo Pró-Saúde, Rio de Janeiro, N RR* (IC 95%) Assalto ou roubo 149 1,42 (1,15-1,75) Agressão física 661,87 (1,38-2,53) * ajustado por idade, sexo, renda Lopes, Faerstein, Chor, Werneck 2005 (em preparação)

Sir Richard Doll ( )

Doll R et al. Mortality from cancer in relation to smoking: 50 years observations on British doctors. Br J Cancer Feb 14;92(3): Doll R. Mortality of british radiologists: a lecture note. Radiat Res (Tokyo) Mar;46(1): Doll R et al. Cancer risks in a historical UK cohort of benzene exposed workers. Occup Environ Med Apr;62(4):231-6 Doll R et al. Mortality experience of male workers at a UK tin smelter. Occup Med (Lond) May;55(3): Doll R et al. Mortality in relation to alcohol consumption: a prospective study among male British doctors. Int J Epidemiol Feb;34(1): Doll R et al. Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies. BMJ Jan 29;330(7485):223. Doll R et al. Recent trends in cancer mortality in the UK. Br J Cancer Apr 11;92(7):

Fatores prognósticos? Membro do Partido Comunista britânico Cavaleiro da Rainha Epidemiologista/coortes