Biblioteca Virtual em Saúde - BVS www.bvs.br www.bireme.br Como e onde buscar informação e evidência científica para as decisões em saúde Biblioteca Virtual em Saúde - BVS Verônica Abdala BIREME/OPAS/OMS Agosto 2009

O que é Medicina (Saúde) Baseada em Evidências? MBE é o uso consciente, explícito e judicioso da melhor certeza científica disponível, para tomar decisões sobre o cuidado com a saúde de pessoas. (Sackett DL et alii) MBE é o reforço das habilidades tradicionais de um clínico no diagnóstico, no tratamento, na prevenção e nas áreas relacionadas, por meio da formulação sistemática de questões relevantes e passíveis de serem respondidas, e o uso de estimativas matemáticas de probabilidade e risco. (Donald A & Greenhalgh T) Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2. Donald A, Greenhalgh T. A hands-on guide to evidence based health care: practice and implementation. Oxford: Blackwell Science, 2000.

Abordagem Baseada em Evidências Todos os tipos de questões relacionadas aos pacientes ou grupos de pacientes (população) levarão . . . Tem que ser a MELHOR EVIDÊNCIA disponível não basta ser boa evidência Fazer perguntas sobre evidências científicas  converter a necessidade de informação em perguntas que podem ser respondidas (formular o problema) Buscar, com eficiência máxima, as melhores evidências (buscar respostas para as questões de modo sistemático) Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade (proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade) Implementar os resultados dessa análise na prática clínica (ou na saúde pública) Avaliar o desempenho (do clínico, do gestor, do tomador da decisão) Evidências Experiência Contexto Requer não somente ler artigos, como também ler artigos certos no momento certo e, então, mudar o comportamento á luz do que foi encontrado

No dia a dia da clínica… Qualquer profissional da saúde que trabalhe frente a frente com pacientes (pessoas) sabe que frequentemente é necessário procurar novas informações antes de tomar uma decisão clínica. Os médicos têm passado muito tempo de suas vidas nas bibliotecas. Não se prescreve um novo medicamento sem evidências de que ele provavelmente funcione. Na vida real, as decisões clínicas raramente se baseiam na melhor evidência disponível. Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

No dia a dia … Abordagens utilizadas para a tomada de decisões nas quais NÃO são exemplos de MBE (ou SBE): decisão tomada por relato de caso tomada de decisão por excertos tomada de decisão por opinião de especialistas – medicina/saúde baseada em eminências tomada de decisão baseada por minimização de custos Relato de caso: - Embarazo, eventos de vómitos, medicina antiemética proclorperazina (stemetil), presentó espasmo neurológico doloroso e sin control. Dos días después estaba recuperada da reacção idiosincrásica. Nunca más prescribió esta medicina a sus pacientes. No llevar em consideração la posibilidad de los efectos adversos raros, pero potencialmente graves, de medicinas frecuentemente prescritas – como trombosis debido a la pilula anticoncepção – cuando alguien nunca encontró eses problemas em si mismo o em sus pacientes. Los médicos no seríamos humanos si ignorasen su experiencia clínica , pero beberían ser mejor orientados a basar sus decisiones na experiencia colectiva de miles de médicos tratando millones de pacientes, al revés de lo que él ha vivido o sentido. Deben considerar la razão riesgo beneficio de las medicinas. Excertos – um artigo editorial que parece ter algo novo a dizer – altera conscientemente a prática clínica de acordo com as conslusões apresentadas. Quantos médicos justificam sua abordagem a um dado problema clínico citando a seção de resultados de um único trabalho publicado, mesmo qe eles não possam lhe dizer nada sobre os métodos utilizados para obter tais resultados? Especialistas – é uma variação da decisão por excertos, são as revisões, editorais, consensos, diretrizes prontas para usar. Os materiais médicos de divulgação, revistas médicas gratuitas e outros folhetos informativos patrocinados direta ou indiretamente pela indústria farmacêutica são repletas de recomendações simplificadas e orientações para o manejo rápido. Quem garante que estas informaçòes estão corretas?

Antes de começar, formule o problema … P - Definir precisamente sobre quem é a questão, a enfermidade ou condição ou problema – como descrever o grupo de pacientes semelhante a esse? IC - Definir o tratamento que se está considerando para esse paciente ou população - a intervenção (um tratamento medicamentoso) ou exposição e, se necessário, uma intervenção de comparação (placebo, tratamento atual ou outros tratamentos) O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável) Aleitamento materno e a mortalidade infantil Relato de caso: - Embarazo, eventos de vómitos, medicina antiemética proclorperazina (stemetil), presentó espasmo neurológico doloroso e sin control. Dos días después estaba recuperada da reacção idiosincrásica. Nunca más prescribió esta medicina a sus pacientes. No llevar em consideração la posibilidad de los efectos adversos raros, pero potencialmente graves, de medicinas frecuentemente prescritas – como trombosis debido a la pilula anticoncepção – cuando alguien nunca encontró eses problemas em si mismo o em sus pacientes. Los médicos no seríamos humanos si ignorasen su experiencia clínica , pero beberían ser mejor orientados a basar sus decisiones na experiencia colectiva de miles de médicos tratando millones de pacientes, al revés de lo que él ha vivido o sentido. Deben considerar la razão riesgo beneficio de las medicinas. Qual é o impacto da promoção do aleitamento materno para redução da mortalidade infantil em neonatos? Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

Antes de começar, formule o problema … Paciente com doença respiratória tratado com medicamentos gostaria de terapia combinada com fisioterapia para melhorar sua condição Um menino de 6 anos com histórico de asma, tratado há 1 ano com corticosteróides. Qual a possibilidade de associar exercícios respiratórios para melhorar a condição respiratória desse menino? Anorexia nervosa, anticonceptivos orais e osteoporose em adolescentes Uma adolescente com anorexia nervosa quer a prescrição de contraceptivos orais para prevenir a perda óssea (osteoporose) a longo prazo. Há alguma evidência que usar contraceptivos nestas condições previne a osteoporose?

Buscando na literatura … 20 milhões de artigos médicos, 7 mil periódicos, dezenas de bases de dados bibliográficas (Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, etc) … E somente 10 a 15% do material impresso disponível nos dias de hoje, mostrarão no futuro ser de valor científico duradouro. Níveis de leitura: Superficial – procurando alguma informação interessante Procura de informações – procurando respostas para uma questão específica relacionada a um problema Pesquisa – procurando obter uma visão abrangente do estado existente do conhecimento, da ignorância e da incerteza em uma área definida Explicar a coleção de fontes de informação da BVS, MEDLINE, LILACS, COCHRANE, PUBMED, BVS BVS – Biblioteca Virtual em Saúde Portal de Evidências da BVS Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

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Rede BVS: Portais nacionais e temáticos Área de pesquisa na maioria das fontes de informação da BVS Rede BVS: Portais nacionais e temáticos Destaques, notícias, eventos Coleção de fontes de informação

Conteúdos integrados links ao texto completo quando disponíveis Navegação e pesquisa na coleção da BVS Procura na maioria das fontes de informação Conteúdos integrados links ao texto completo quando disponíveis

Pesquisa Integrada aleitamento materno mortalidade infantil Qual é o impacto da promoção do aleitamento materno para redução da mortalidade infantil em neonatos? Selecionar palavras significativas e mais representativas do assunto/do problema/da necessidade de informação, excluindo os artigos, preposições, verbos, etc.  EM PORTUGUÊS Letras maiúsculas ou minúsculas e a acentuação  NÃO FAZEM DIFERENÇA

Lista de referências dos estudos (de várias fontes) apresentadas em ordem de relevância Opções para o refinamento da pesquisa – por clusters

Anorexia e bulimia nervosa em adolescentes Pesquisa por PALAVRAS (anorexia OR bulimia) nervosa adolesc$ Anorexia e bulimia nervosa em adolescentes AND ( ) anorexia bulimia OR + Palavras – texto livre: título, resumo e assunto/descritor de assunto das referências bibliográficas AND se assume automaticamente para combinar as palavras da pesquisa OR e AND NOT – são outros operadores disponíveis, mas devem ser digitados Truncamento com $  amplia a pesquisa recuperando variações da palavra

Busca por PALAVRAS – Que idioma? DeCS/MeSH - vocabulário controlado  77 mil termos em saúde Palavras – texto livre: título, resumo e assunto/descritor de assunto das referências bibliográficas Português, inglês e/ou espanhol Título Resumo Assunto DeCS/MeSH MEDLINE Inglês> Espanhol, Português, Francês … Traduzido Inglês Inglês Português LILACS Português>>, Espanhol >, Inglês Português >> Espanhol > Inglês COCHRANE

Descritores de assunto com aspectos ou qualificadores Procurando informações gerais sobre um tópico bem-definido Descritores de assunto com aspectos ou qualificadores /ae efeitos adversos talidomida/ae /co complicações gastrite/co /ct contra-indicação (medicina) acupuntura/ct /di diagnóstico glaucoma/di /dt farmacoterapia/quimioterapia asma/dt /tu uso terapêutico aspirina/tu /ed educação obesidade/ed /ep epidemiologia malaria/ep /nu enfermagem (cuidados) diabetes/nu /og organização/administração serviços de saúde/og /pc prevenção e controle hipertensão/pc /th terapia infarto del miocardio/th /su tratamento cirúrgico obesidad patológica/su /px psicologia diabetes/px TH é referente a tratamento NÃO farmacológico, DT é para tratamento farmacológico TU é usado exclusivamente para medicamentos/drogas e representa o uso terapêutico do medicamento/droga PX é usado para enfermidades NÃO psiquiátricas NU é usado para indicar os cuidados da enfermagem e não a especialidade enfermagem

Alguns aspectos a considerar… Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade (proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade clínica) Como fazer? Alguns aspectos a considerar…

A ciência de colocar artigos no lixo A tentativa de limitar a pesquisa leva à perda de artigos importantes, mas não exclui aqueles de baixa qualidade metodológica A ciência de colocar artigos no lixo Avaliar a qualidade metodológica dos estudos: Porque esse estudo foi feito e que hipótese os autores estavam testando (métodos utilizados)? Que tipo de estudo foi feito? estudos primários estudos secundários (integradores)

Estudos primários A maioria dos estudos de pesquisa clínica envolve: Tratamento – testar a eficácia dos tratamentos farmacológicos, procedimentos cirúrgicos, métodos alternativos de educação do paciente ou outras intervenções Ensaios clínicos controlados Diagnóstico – demostrar se um novo teste de diagnóstico é válido (podemos confiar) e é reproduzível (podemos obter os mesmos resultados todas as vezes) Estudos transversais Prognóstico – determinar o que provavelmente aconteceria a alguém cuja a doença é detectada em um estágio inicial Estudos de coorte Rastreamento – demonstrar o valor dos testes que poderiam ser aplicados a grandes populações e detectar a doeça em estágio pré-sintomático. Estudo transversal. Causalidade – determinar se um agente prejudicial putativo, como a poluição ambiental, está relacionado ao desenvolvimento da doença (etiologia) Estudos de coorte, caso-controle, relatos de casos

Ensaios Clínicos randomizados (ECR) Os pacientes são distribuídos aleatoriamente – sortea os que vão receber as intervenções - o tratamento medicamentoso e o placebo (comparação) Ambos grupos são acompanhados por um período de tempo especificado e analisados em termos de desfechos específicos, definidos no início do estudo (morte, ataque cardíaco, nível sérico de colesterol, etc) Em média, os grupos são idênticos, exceto pela intervenção, quaisquer diferenças no desfecho são, em teoria, atribuíveis à intervenção Um medicamento é melhor que placebo ou um medicamento diferente para uma determinada doença? Um folheto é melhor do que aconselhamento verbal para ajudar a pacientes a fazer escolhas informadas sobre as opções de tratamento para uma determinada condição? Um procedimento cirúrgico novo é melhor que a prática realizada atualmente? Ensaios clínicos controlados não são o mesmo que ECR. Os ECC comparam uma intervenção com um grupo-controle – estudos comparados em que os sujeitos foram alocados para os grupos intervenção ou controle de modo não-aleatório.

Estudos de coortes Dois ou mais grupos de pessoas são selecionados com base nas diferenças em sua exposição a um agente particular (como uma vacina, um remédio, uma toxina ambiental) e acompanhados (por anos) para ver quantos em cada grupo desenvolvem uma determinada doença ou apresentam outro desfecho Estudos de seguimento prospectivo - fatores prognósticos, fatores de risco A pílula anticoncepcional causa câncer de mama? (qual é o risco adicional que a pílula, além e acima do risco “basal” atribuído a seu próprio equilíbrio hormonal, história familiar, dieta, etc) O tabagismo causa câncer de pulmão? A pressão alta melhora com o passar do tempo? O que acontece a lactentes que nasceram muito prematuramente, em termos de desenvolvimento físico subsequente e de alcance escolar? Os ECRs usualmente são iniciados em pacientes - pessoas que já têm a doença, enquanto a maioria dos estudos de coorte é iniciada em pessoas em risco, que podem desenvolver doença. Um estudo de coorte também pode ser usado para determinar o prognóstico de uma doença – o que é provável de ocorrer a alguém que em a doença. 40 mil médicos divididos em 4 coortes: não-fumantes, fumantes leves, moderados e pesados. Usando tanto a mortalidade por todas as causas quanto causa específica como medidas de desfecho. Em 10 anos o estudo mostrou um excesso substancial tanto na mortalidade por cancer de pulmão quanto por outras causas em fumantes, com uma relação dose-resposta – quanto mais vc fuma, maiores suas chances de contrair cancer de pulmao, percorrendo um longo caminho até demonstrar que a ligação entre tabagismo e a doença era causal e não coincidência.

Estudos de caso-controle Pacientes com uma determinada doença ou condição (casos) são identificados e “emparelhados” com controles (pacientes com alguma outra doença, a população geral, vizinhos ou parentes). os dados são coletados (pesquisando registros médicos destas pessoas ou pedindo a elas relembrar sua própria história) com base na exposição passada a um possível agente causal da doença. Estudos de seguimento retrospectivo – fatores prognósticos, fatores de risco A posição de pronação ao dormir aumenta o risco da síndrome de morte súbita infantil? A vacina contra coqueluche causa lesão cerebral? A proximidade de linhas de alta tensão causa leucemia?

Estudos transversais Uma amostra representativa de sujeitos (ou pacientes) é entrevistada, examinada ou de outro modo estudada para obter respostas a uma questão clínica específica. Os dados são coletados em um só momento, mas podem se referir a experiências de saúde no passado, por exemplo, o estudo de prontuários dos pacientes para ver com que frequência sua pressão arterial foi registrada nos últimos cinco anos. Qual é a altura normal de uma criança de 3 anos? O que os enfermeiros psiquiátricos pensam sobre o valor da eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão grave? É verdade que a metade dos casos de diabete não é diagnosticada?

Relatos de casos Descreve a história médica de um sópaciente em forma de história Os relatos de casos são reunidos para formar uma série de casos, na qual as histórias médicas de mais do que um paciente com uma condição particular são descritas para ilustrar um aspecto da condição, do tratamento ou, o que é mais comum, das reações adversas ao tratamento. Um médico observa que dois bebês nascidos no hospital em que trabalha não possuem membros (focomelia). Ambas as mães haviam tomado um medicamento novo (talidomida) no início da gestação. O médico alerta seus colegas em todo o mundo sobre a possibilidade de lesão relacionada ao medicamento o mais rápido possível. Há uma certa pressão de grupo entre os médicos pedindo a recolocação do humilde relato de caso como uma contribuição útil e válida à ciência médica.

Estudos Secundários Revisões Revisões não sistemáticas – resumem estudos primários Revisões sistemáticas – fazem o mesmo, mas seguindo uma metodologia rigorosa e pré-definida Metanálises – integram os dados numéricos de 2 ou mais estudos Diretrizes – tiram conclusões de estudos primários sobre como os médicos devem se comportar (que devem fazer) Análises de decisão – utilizam os resultados de estudos primários para gerar árvores de probabilidade para serem usadas por profissionais da saúde e pacientes na tomada de decisões sobre manejo clínico ou alocação de recursos Análises econômicas – utilizam os resultados de estudos primários para indicar se um curso particular de ação é um bom uso dos recursos

Hierarquia da evidência – pesquisa clínica VALIDADE CONFIANÇA I Revisões sistemáticas e metanálises II Ensaios clínicos randomizados III Estudos de coorte IV Estudos de caso-controle V Estudos transversais VI Relatos de casos Não se coloca uma metanálises mal feita ou um ensaio clínico randomizado com erros metodológicos graves acima de um estudo de coorte grande e bem definido. Muitos estudos importantes e válidos no campo de pesquisa qualitativa não estão nessa hierarquia da evidência.

Representação gráfica da metanalises estimativa 95% IC diamante= resultado da metanalise Logo da Colaboração Cochrane: Metanalise de 1991 sobre o uso de corticosteroides na prevenção da mortalidade neonatal, em parto pretermo

O Portal Cochrane BVS cochrane.bvsalud.org Coleção de fontes de informação de boa evidência em saúde A pesquisa livre, por palavras, processada nos títulos, resumos, texto completo no campo de assunto de todos os documentos e em toda a coleção do Portal Cochrane Português, espanhol, inglês

evidencias.bvsalud.org Coleção de fontes de informação de boa evidência Tem como base a Rede de fontes de informação da Biblioteca Virtual em Saúde, com aplicação de filtros para seleção de conteúdos de estudos de melhor nível de evidência  

- Atenção a saúde Inclui estudos sobre efectividade, eficiencia e segurança das intervenções para o cuidado e atenção à saúde, selecionados e organizados por tipo de estudo - Metodologia MBE Inclui conteúdos de fontes de informação relacionados à metodología MBE: definição, aplicação, características dos estudos e aspectos gerais

Aspirina dor - Interface trilingue (portugués, inglês e espanhol) de pesquisa integrada Pesquisa simultânea em toda a rede de fontes de informação

Clusters (agrupamento) do resultado da busca por tipo de estudo, por assunto, ano de publicação, idioma das publicações e fonte de informação Apresentação das referências dos documentos em lista única, por ordem de relevância

Link para a referência na base de dados original ou para o texto completo quando disponível. As revisões da Cochrane estão disponíveis em texto completo.

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