Escola Superior de Ciências da Saúde Medicina - 6ª Série Internato em Pediatria Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Humberto Lucena Pereira da Fonseca Orientação Dr. Paulo R. Margotto Brasília, 7 de julho de 2010 www.paulomargotto.com.br

Ddo Humberto INTERNATO NA ESCS. VOCÊ FAZ A DIFERENÇA!

RN masculino, a termo (41 semanas) Nascido em 29/05/2010 às 18hs40min em outro Hospital Regional Parto cesáreo (cesárea anterior) Peso ao nascimento: 3,050 kg Apgar 8/10 Líquido meconial Sem necessidade de reanimação Mãe 0+, RN 0+, Coombs direto negativo Presença de gastrosquise

Gastrosquise

Evolução 29/05, às 18h40: com diagnóstico de gastrosquise. Mantido em dieta oral zero, com soro glicosado EV e HV. 30/05: diagnosticada infecção inespecífica em razão da leucocitose. Colhida hemocultura (negativa). Iniciada ampicilina e gentamicina. 31/05: transferência à UTI do HRAS, estável hemodinamicamente, saturando 91% em ar ambiente, anictérico e corado.

Evolução 01/06: 1º tempo da cirurgia para correção da gastrosquise: rafia de perfurações gástricas e duodenais e colocação de silo. POI (pós-operatório I): mantida SOG e tubo orotraqueal (TOT). Fácies de sofrimento. Má perfusão: expansão volêmica com SF. Mantido com fentanil. 02/06: Mantido fentanil, HV, ventilação mecânica e ATB. Iniciado omeprazol. Transfundido plasma fresco congelado (PFC), pois havia falta de albumina ). Iniciada nutrição parenteral total (NPT). Extubado com sucesso e mantido em Hood. SOG drenando secreção marrom. Surge icterícia +++/4+, zona II-III. Diagnosticada colestase (BT-bilirrubina total- 13,3 BD-bilirrubina direta- 7,8).

Zona I = Cabeça e pescoço Zona II = Tronco até umbigo Zona III = Hipogástrio e coxas Zona IV = Joelhos e cotovelos até punhos e tornozelos Zona V = Mãos e pés, inclusive palmas e plantas

Evolução 05/06: Piora da colestase (BT 31,8 BD 21,1). Icterícia ++++, zona V. Suspensa NPT e prescrita HV. Melhora do aspecto da secreção gástrica. 07/06: Leucocitose de 32.600 (62% segmentados, 5% de bastões), Hb 6,15, Ht 18,6%, reticulócitos 4,9%. Colhida hemocultura (negativa) e swab retal (Serratia). Iniciada amicacina + meropenem. Transfundido. Ecografia abdominal mostrando vesícula distendida e com lama biliar. Fígado, vias biliares e pâncreas normais. 08/06: Colestase continua piorando (BT 46,2 BD 28,9). Transfundido. Persiste leucocitose e desvio à esquerda. TAP 13,5 INR 1,21.

Evolução 10/06: 2º tempo da cirurgia: Fechamento da gastrosquise Apendicectomia Biópsia hepática POI: Mantida SOG, ventilação mecânica, fentanil, amicacina + meropenem e omeprazol. Secreção marrom com grumos pelo TOT, semelhante ao resíduo gástrico pela SOG.

Evolução

Evolução 11/06: Extubado e colocado em Hood. Iniciada NPT. Mantida HV com SG. 13/06: Iniciado ácido ursodesoxicólico 50 mg/dia. Transfundido. 14/06: Iniciado enema salino 3x ao dia e domperidona. Ecografia transfontanela revelando cisto subependimário, consequência de hemorragia grau I. 16/06: Iniciada dieta de prova (3mL de LHB 8x ao dia), após evacuação. Boa aceitação. Mantida NPT. Melhora parcial da colestase (BT 17,3, BD 7,1)

Evolução 20/06: suspenso ATB (redução de PCR e hemocultura negativa). Iniciado desmame da NPT. 21/06: Suspensa NPT. Alta da UTI. Ao Alojamento conjunto. 22/06: Diminuição da icterícia (++/4+), eliminações fisiológicas. 25/06: Melhora parcial da colestase (BT 14,6 BD 9,3), embora mantenha fezes claras e urina escura 28/06: Diminuição da acolia e da colúria. Boa produção láctea e boa pega. Mantém-se com complemento, aceitando bem a dieta pelo copo.

Evolução 01/07: suspenso complemento dietético. 02/07: Leucócitos 8.950, Hb 11,5, Ht 34,2%, plaquetas 317.000, BT 14 BD 8,2, TGO 199, TGP 199, GGT 961. 03/07: Paciente em aleitamento materno exclusivo, mantendo ganho de 30 a 40g/dia. Continua com hipocolia fecal e colúria, embora tenham diminuído. Alta hospitalar, para acompanhamento ambulatorial na cirurgia pediátrica. Prescrição da alta: UrsacolR 25mg 8/8h, ProtovitR 6 gotas 2x/dia e Vitaminas ADEK suspensão 1mL/dia

DISCUSSÃO CLÍNICA

Conduta após o nascimento: Definição: defeito de parede abdominal com exteriorização das alças intestinais e vísceras , sem recobrimento , à direita do cordão umbilical. Conduta no diagnóstico ecográfico intra-útero: USG seriadas cada 2 a 4 semanas e indicação de cesariana após 37 semanas de gestação. Conduta após o nascimento: proteção das alças expostas com compressas estéreis, úmidas e mornas, envolvidas por filme plástico. Posicionamento em decúbito lateral direito Descompressão gástrica por sonda Dieta zero, reposição hidroeletrolítica e antibioticoprofilaxia Correção cirúrgica de preferência de 1 a 6 horas pós-parto. (informações)

De acordo com as características citadas acima, as gastrosquises são classificadas segundo o aspecto das alças intestinais expostas, em três graus crescentes de gravidade: GRAU I Edema leve do intestino Ausência de espessamento de parede intestinal Ausência de aderências entre as alças intestinais Parede intestinal compressível Ausência de fibrina recobrindo as alças intestinais Ausência de sofrimento vascular Jaisa Maria Magalhães de Moura

Edema moderado do intestino GRAU 2 Edema moderado do intestino Presença de espessamento da parede intestinal Aderências frouxas entre as alças intestinais Parede intestinal compressível Presença de fina camada de fibrina recobrindo as alças Ausência de sofrimento vascular GRAU 3 Edema intenso do intestino Presença de espessamento da parede intestinal Aderências firmes entre as alças intestinais Parede intestinal enrijecida Presença espessa camada de fibrina recobrindo as alças Presença de sofrimento vascular Tese de Mestrado-Universidade de Brasília (UnB): Valor prognóstico das imagens ultra-sonográficas pré-natais nos pacientes com gastrosquise Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura Jaisa Maria Magalhães de Moura

Condutas no pós-operatório: Opções cirúrgicas: Redução primária Redução estadiada Condutas no pós-operatório: NPT por 10 a 15 dias em média Antibiótico (ATB) profilático ou terapêutico (sempre terapêutico se utilizado o silo) Albumina nas primeiras 48h (para reduzir o edema) Analgesia com fentanil Manutenção de drenagem gástrica calibrosa até a secreção diminua substancialmente. Bromoprida ou domperidona após a retirada da sonda Após o 3º DPO, estímulo retal com enemas para melhorar o esvaziamento gástrico Introdução de dieta oral após 7 a 10 dias de pós-operatório(DPO)

Gastrosquise Complicações (46 a 67% dos casos) Síndrome compartimental Consequências da perdas hidroeletrolíticas: desidratação grave, distúrbios eletrolíticos, IRA pré-renal Resposta ruim à sobrecarga hídrica: anasarca e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Infecção (sepse é responsável por 71% das mortes) Prognóstico na ausência de complicações: excelente

Colestase neonatal Definição: estado patológico que cursa com a redução do fluxo biliar, por alterações anatômicas ou funcionais do sistema biliar. Incidência de 1: 2500 nascidos vivos Quadro clínico: colúria, hipocolia ou acolia fecal, icterícia associada ou não a esplenomegalia. Prurido e xantomas, a depender da duração e da causa da colestase.

Colestase neonatal Laboratório: Elevação no sangue do nível dos ácidos biliares Elevação da bilirrubina direta no sangue (> 20% da bilirrubina total) Bilirrubinúria Elevação de aminotransferases, FA (fosfatase alcalina) e GGT Hipercolesterolemia Histopatologia: pigmento biliar no citoplasma dos hepatócitos, na luz dos canalículos e dos ductos biliares, com freqüência associada à lesão celular secundária

Fatores de risco: Prematuridade Baixo peso ao nascer Uso prolongado de nutrição parenteral Jejum prolongado Sepse Cirurgias (informações)

(informações) EXTRA-HEPÁTICAS INTRA-HEPÁTICAS Atresia biliar extra-hepática Cisto de colédoco Estenose de ducto biliar Tampão mucoso ou barro biliar INTRA-HEPÁTICAS Hepatite neonatal idiopática Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares – Sindrômica (síndrome de Alagille ou displasia arteriohepática) ou não-sindrômica Colestase intra-hepática progressiva familiar (Byler) Síndrome de Zellweger (síndrome cérebro-hepatorrenal, doença dos peroxissomas) Acidemia triidrocoprostânica Doenças metabólicas: Tirosinemia, Galactosemia, Intolerância hereditária à frutose Deficiência de a1-antitripsina, Fibrose cística, Hipopituitarismo idiopático, Hipotireoidismo, Lipidoses (doença de Gaucher, doença de Niemann-Pick, doença de Wolman) Doenças infecciosas (citomegalovírus, herpes, rubéola, coxsackie, echovirus, HIV, hepatite B, toxoplasmose, sífilis, tuberculose, listeriose) Tóxicas: Nutrição parenteral, Sepse, Infecção do trato urinário Genética/cromossômica (trissomia E; síndrome de Down) Miscelânea (choque, obstrução intestinal, histiocitose) (informações)

Colestase neonatal (informações)

Colestase neonatal

Fatores de risco: Prematuridade ............................................. NÃO Baixo peso ao nascer..................................... NÃO Uso prolongado de nutrição parenteral..... ? Jejum prolongado.......................................... NÃO Sepse .............................................................. SIM Cirurgias ........................................................ SIM

Diagnóstico diferencial Clínica não ajuda no diagnóstico diferencial A sepse neonatal, o fato de a colestase ter surgido logo após a cirurgia e o uso de NPT sugerem que esses fatores podem estar envolvidos na patogênese Outro fator importante na colestase hepática é o papel da endotoxina que causa diminuição no fluxo biliar, observado em animais. No mais está sendo considerada as soluções de AA, pois temos hoje em dia a disponibilidade de soluções pediátricas. A produção de ácidos biliares hepatotóxicos pode levar a colestase. A abordagem atual é diminuir ou se possível suspender a NP, aumentar o mais rápido possível a nutrição enteral. A presença de lama biliar na vesícula pode sugerir causa obstrutiva extra-hepática

Diagnóstico diferencial Não havia antecedentes ou clínica sugestivos, mas não foram investigadas infecções congênitas, distúrbios do metabolismo ou anomalias genéticas Ecografias afastam atresia de vias biliares A conduta (suspensão da NPT e uso de UrsacolR) indica que essa e a sepse, foram as principais causas consideradas.

A NPT melhorou significativamente o prognóstico de prematuros de muito baixo peso, que apresentam imaturidade gastrintestinal. Não administrar a NP após dias significa levar o RN a uma emergência metabólica desnecessária. A NPT, contudo, pode ter complicações, uma delas a colestase neonatal, que tem etiologia desconhecida, mas provavelmente multifatorial. Suita et al. (2002) concluíram que a disfunção hepática induzida pela NP foi significativamente associada à duração da NP, infecção e tipo de solução de aminoácido administrada. (informações)

Colestase Neonatal decorrente de Nutrição Parenteral Total Prevenção: instituição precoce da nutrição por via oral ou por infusão contínua através de sonda e limitar o aporte protéico a menos de 3 g/kg/dia. Tratamento: até o momento não há terapia eficiente da colestase relacionada à NPT. A suspensão da NPT e a introdução da dieta enteral causa melhora da icterícia e da função hepática, mas, ainda assim, alguns neonatos evoluem com hepatopatia ou falência hepática. Chien et al. (2004) concluem que o UrsacolR diminui a duração e a extensão da icterícia e diminui o curso clínico da colestase associada à nutrição parenteral nos recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer não submetidos à cirurgia, mas não são alterados outros parâmetros de função hepática. (informações)

Colestase Neonatal decorrente de Nutrição Parenteral Total Teilbaum et. al (1997) encontraram benefícios no uso profilático de colecistoquinina na colestase em recém-nascidos de risco submetidos a NPT. O prognóstico da colestase secundária à nutrição parenteral é relativamente bom, com remissão lenta das alterações em quatro a seis meses depois da sua interrupção. Menos de 10% evoluem para cirrose hepática.

A primeira imagem apresenta um espaço porta com ducto biliar mantido e a segunda apresenta hepatócitos com colestase intracelular e intracanalicular

Parênquima hepático com manutenção da arquitetura cordonal e lobular Parênquima hepático com manutenção da arquitetura cordonal e lobular. Os espaços porta apresentam seus constituintes habituais, havendo manutenção da relação ducto biliar/ artéria hepática, Há agressão ao epitélio biliar por polimorfonucleares. O parênquima demonstra colestase, hematopoiese extramedular, degeneração hidrópica em zona 3, dilatação da veia centrolobular e sinusoides. Diagnóstico: alterações hepáticas reativas (podendo corresponder a doença hepática relacionada à sepse).

Provável história natural da doença: Gastrosquise complicada  sepse  lesão hepática reacional  colestase neonatal A lesão hepatocelular e canalicular reacional pode estar relacionada à infecção, mas também ao estresse cirúrgico, à toxicidade da nutrição parenteral ou a outros fatores. No acompanhamento ambulatorial, outras causas poderão ser pesquisadas, se necessário e a depender da evolução clínica do quadro de colestase, como infecções congênitas, doenças genéticas e distúrbios do metabolismo.

MARGOTTO, Paulo R. Colestase associada a nutrição parenteral total: prematuridade ou aminoácidos?(disponível em www.paulomargotto.com.br) CARVALHO, Elisa D. et al. Colestase Neonatal. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 3 ed (no prelo), 2011 CÉZAR, Giane Maria et al. Hiperbilirrubinemia direta. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R Margotto, Hospital Anchieta, Brasília, 2006,2a Ed CHIEN et al. Ursodeoxycholic acid (UDCA) therapy in very-low-birth-weight infants with parenteral nutrition-associated cholestasis . J Pediatr 2004; 145:76-83 (disponível em www,paulomargotto.com.br) [Neonatal cholestasis] Monitorização do paciente em nutrição enteral. Gilberto Pereira (disponível em www.paulomargotto.com.br)

Dr. Paulo R. Margotto e Doutorando Humberto