“Tratamento do uso nocivo e da dependência de drogas: o que funciona?” VI Semana de Integração Católica e Sociedade: Um olhar sobre a cidade VIII Jornada em Dependência Química Católica/MPPE Jornada Regional da ABEAD 2008 Práticas efetivas na prevenção e no tratamento das dependências químicas Recife - Agosto, 2008 João Carlos Dias

Tipos de uso (%) DROGAS Maconha Solventes Benzodiazepínicos Orexígenos Estimulantes Cocaína Xaropes (codeína) Opiáceos Alucinógenos Esteróides Crack Barbitúricos Anticolinérgicos Merla Heroína Na vida 8,8 6,1 5,6 4,1 3,2 2,9 1,9 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,2 0,1 No ano 2,6 1,2 2,1 3,8 0,7 0,4 0,5 0,32 0,2 0,1 No mês 1,9 0,4 1,3 0,1 0,3 0,2 CEBRID, 2005

Dependência: Brasil Álcool 12,3 10,1 Tabaco Maconha 1,2 (drogas) 2005(%) Álcool 12,3 10,1 Tabaco Maconha 1,2 Benzodiazepínicos 0,5 Solventes 0,2 Estimulantes 0,2 CEBRID, 2005

Dependência de drogas e Tratamento

AOD: procura por tratamento Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por uso de AOD (Fiellin, 2000 Am J Med) Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não recebem tratamento em unidades especializadas (NIAAA, 2006)

Percepção de necessidade de tratamento e esforço feito para acesso ao tratamento entre indivíduos com 12 anos ou mais que precisavam de tratamento para uso de droga ilícita ou uso do álcool, porém não receberam : 2006 Percebem que necessitam de tratamento e fizeram esforço Não acreditam necessitar de tratamento Percebem que necessitam de tratamento, mas não fizeram esforço 1.5% 95.5% 21.1 milhões necessitam de tratamento mas não receberam tratamento para uso do álccol ou de drogas ilícitas

Tratamento crescente entendimento de que se deve prestar mais atenção ao curso do tratamento: como o tratamento se desenvolve e como pode ser melhorado (Prendergast et al, 2002; Simpson, 2004) escasso conhecimento dos processos envolvidos no tratamento: identificação mais precisa dos elementos “ativos” ou “inativos” do tratamento (Hubbard et al, 1989; Moos, 1997; McLellan et al, 1997). Gossop. M. Treating drug misuse problems: evidence of effectiveness, National Addiction Centre, King’s College London, 2007

Tratamento A despeito do amplo e difundido conhecimento de que o tratamento tem que ser adequado as diversas necessidades e problemas do paciente muitos programas têm apenas um único modelo de intervenção Nenhum tratamento pode ser efetivo para todos os quadros de dependência de drogas O conjunto de diversas intervenções é necessário Gossop. M. Treating drug misuse problems: evidence of effectiveness, National Addiction Centre, King’s College London, 2007

Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas (OMS,2008) Disponibilidade e acesso - oferta de amplo sistema que atenda as várias possibilidades de necessidades do paciente - fundamental a redução de obstáculos para procura e permanência no tratamento 2. Triagem, Avaliação, Diagnóstico e Planejamento terapêutico - indivíduos portadores de dependência de drogas apresentam múltiplas necessidades de atenção e tratamento - a ampla e detalhada avaliação é a base para uma intervenção personalizada, um tratamento efetivo e um paciente com maiores chances de adesão. WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas (OMS,2008) 3. Intervenções baseadas em evidências - os tratamentos devem basear e atualizar seus protocolos fundamentados nas evidências científicas de efetividade. 4. Direitos humanos e preservação da dignidade do paciente - os tratamentos devem estar inseridos numa ampla perspectiva de respeito ao paciente, o que inclui o direito de alcançar padrões, os mais elevados possíveis, de saúde e bem estar e devem assegurar a ausência de qualquer tipo de discriminação. 5. Atenção aos subgrupos e condições específicas - vários subgrupos dentro da população que apresenta transtornos por uso de AOD vão necessitar especial consideração e, frequentemente. cuidados especializados. Estes incluem adolescentes, mulheres, gestantes, indivíduos com comorbidades físicas e psiquiátricas e indivíduos que sofrem alguma discriminação social. WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

Princípios do Tratamento da Dependência de Drogas (OMS,2008) 6. Tratamento e Sistema Criminal de Justiça - é elevada a associação entre crimes e uso de drogas e é alta a prevalência de indivíduos no sistema criminal que são dependentes de drogas. 7. Envolvimento da comunidade e Orientação ao paciente - é importante a criação e manutenção de uma rede integrada dos vários setores da comunidade para dar suporte e encorajar as mudanças de comportamento dentro da própria comunidade. 8. Organização do serviço - o tratamento para dependência de drogas exige uma responsável, eficiente e efetiva metodologia de organização que facilite o alcance dos objetivos. 9. Sistema de tratamento: Desenvolvimento de políticas, Planejamento estratégico e Coordenação dos serviços WHO, United Nations, Principles of Drug Dependence Treatment, March 2008

Avaliação Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou interferir na efetividade do tratamento Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s) usada(s) Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o comportamento atual de uso da(s) substância(s) Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade Outros campos de investigação: Condições clínicas Situação familiar e social Situação financeira e laborativa Situação legal Negrete, J.C., 2005

Avaliação Passos da avaliação: Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de substâncias. Inclui procedimentos breves (instrumentos específicos) para detectar indicadores de provável presença de problemas por uso de AOD Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da situação do paciente. A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá: Dos recursos disponíveis Das características da população assistida

Avaliação Procedimentos gerais Observação clínica Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais Elementos importantes: a história pessoal do familiar; a investigação a respeito do uso de substância e padrão pelo familiar; o relato da história de abuso de substâncias do paciente Instrumentos de avaliação Testagem toxicológica

Comorbidades Psiquiátricas

Prevalência 27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno mental grave usaram droga ilícita no último ano 5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica 1,9 milhões são bebedores pesados 4,2 milhões tem duplo diagnóstico National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003

Prevalência 7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um transtorno mental concomitante a um transtorno por uso de álcool ou outra droga Freqüentemente estes indivíduos são tratados para apenas um dos dois transtornos, quando são tratados Achievieng the problem, 2003 – EUA

Comorbidades Tipo homogêneo: dois ou mais transtornos que pertencem a um mesmo grupo diagnóstico. Ex.:dependência de álcool e dependência de cocaína Tipo heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos diagnósticos distintos. Ex: dependência de benzodiazepínicos e depressão maior.

Comorbidade e Tratamento A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os tratamentos com comorbidade Os tratamentos de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam comorbidades psiquiátricas precisam incluir: Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno(s) mental(is) Ampla avaliação Intervenções psicoterápicas e farmacológicas Planejamento para cuidado e suporte continuados Tratamento integrado Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005

Conseqüências da Comorbidade Comprometimento da saúde Redução da capacidade do serviço e coordenação Agravamento do transtorno Aumento de risco para: - suicídio - violência - comportamentos de risco Incremento da utilização dos serviços de saúde

Repercussões no tratamento sintomas mais graves resposta terapêutica menor recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes maior grau de incapacitação interferência com a farmacoterapia Também é importante que o profissional tenha conhecimento do impacto que o transtorno por uso de substância tem sobre o transtorno mental e vice versa, apresentados neste e no próximo slide. Estas informações são importantes para definição das estratégias e objetivos do tratamento. maiores dificuldades de adesão ao tratamento exclusão de certos serviços necessidade de mais cuidado na abstinência e monitoramento mais intenso

Transtorno por Álcool e Outras Drogas Comorbidades e Níveis de cuidados Gravidade elevada III Transtorno mental menos grave / DQ mais grave Local de tratamento: Nível intermediário de tratamento de DQ IV Transtorno mental mais grave / DQ mais grave Local de tratamento:tratamento integrado, CT, Hospitais, Salas de emergência Transtorno por Álcool e Outras Drogas I Transtorno mental menos grave / DQ menos grave Local de tratamento: Atenção básica II Transtorno mental mais grave / DQ menos grave Local de tratamento: Sistema de Saúde Mental Gravidade baixa Gravidade elevada Transtorno Mental

Sumário Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a sociedade e para os serviços Serviços integrados são a prioridade É uma área com enorme potencial de pesquisa

Tratamento baseado em evidências: aspectos centrais Motivação do paciente Avaliação para individualizar o plano terapêutico Desenho do planejamento do tratamento de acordo com as necessidades do tratamento Contínua avaliação e modificação do planejamento do tratamento Técnicas de intervenção baseadas em evidências Evidence-based treatment: Information for the service provider, Canadian Centre on Substance Abuse, 2006

Tratamento baseado em evidências: aspectos centrais Manutenção e suporte no pós-tratamento Tratamento com características singulares para populações específicas Completa cobertura de serviços Abstinência X redução de danos Obstáculos do tratamento Características da porta de entrada dos progamas Treinamento e qualificação dos profissionais envolvidos Evidence-based treatment: Information for the service provider, Canadian Centre on Substance Abuse, 2006

Níveis de atenção Dimensões de avaliação Ambulatório com Gravidade da intoxicação/ abstinência Aceitação/ resistência ao tratamento Risco de recaída Suporte social Complicações clínicas Complicações psiquiátricas Baixa gravidade de dependência e baixo risco em suas complicações mas alto risco de recaída Risco moderado Risco mínimo em todas as dimensões Alto risco Internação Hospitalar (EmergênciaUTI)/ Centro de tratamento Ambulatório com supervisão intensa Internação domiciliar Ambulatório

Considerações finais Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capita mais problemas O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas são muitas vezes sub-diagnosticados A contínua capacitação profissional é fundamental A permanente avaliação e incremento dos serviços é essencial para o monitoramento da efetividade e melhoria dos resultados

Considerações finais Para cada $1 dólar investido em prevenção são economizados $10 em tratamento por transtornos por uso de álcool e outras drogas (Aos et al, 2001; Hawkins et al, 1999; Pentz, 1998, Spoth et al, 2002, NIDA, 2004) Para cada $1 dólar investido em tratamento $7 são economizados em saúde e problemas sociais (OMS, 2004)

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