IV Seminário Nacional de Fiscalização e Controle dos Recursos Públicos Câmara dos Deputados Comissão de Fiscalização Financeira e Controle IV Seminário Nacional de Fiscalização e Controle dos Recursos Públicos Carla de Figueiredo Soares Diretora Adjunta de Normas e Habilitação dos Produtos Brasília, 27 de agosto de 2013

O Papel das Agências Reguladoras e a Qualidade dos Serviços Regulados 2

Fundamentos da Regulação Estatal da Economia Estado Regulador Novo modelo resultante da evolução do Estado de Bem-Estar ao Estado Democrático de Direito. Intensificação da intervenção estatal indireta ou normativa na ordem econômica. Instituição de um conjunto de entidades especializadas para intervenção permanente, sistematizada e setorizada. Intervenção enfática nos setores da economia por meio de mecanismos de autoridade.

Fundamentos da Regulação Estatal da Economia Atributos CONTROLE  Poder de dominação. NORMATIZAÇÃO  Edição de regras. FISCALIZAÇÃO  Verificação permanente do cumprimento das regras/mediação e composição dos conflitos/repressão às infrações.

Agências Reguladoras no Brasil Características Gerais AUTARQUIA DE REGIME ESPECIAL – Autonomia reforçada, independência política dos dirigentes, decisória, normativa e orçamentária e financeira. CONCENTRAÇÃO DE FUNÇÕES PÚBLICAS.

Constituição da República de 1998 A Saúde no Brasil Constituição da República de 1998 TÍTULO VIII (Da ordem social) CAPÍTULO II/Seção II (Da saúde) Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

A Saúde no Brasil Lei nº 9.656, de 1998 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde. Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade privada de relevância pública.

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Lei 9.961, de 2000 Função: regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Aspectos Relevantes da Regulação da Saúde Suplementar Interesses públicos primários: proteção e ampliação da concorrência e proteção aos consumidores; Dever-poder de ponderação de interesses: defesa do consumidor; defesa do mercado e da empresa; efetiva tutela da saúde; Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual); Elevado grau de fiscalização da atividade privada.

Atuação da ANS • Regulação Econômica: solvência, reservas técnico operacionais e sustentabilidade dos produtos [planos]. • Regulação Assistencial: rol de procedimentos, planos de cuidado, diretrizes clínicas, rede de atenção adequada,indução de práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças, garantia de atendimento – acesso e cobertura. • Fiscalização Setorial: monitoramento contínuo, articulação com entidades de defesa do consumidor, processos sancionadores, suspensão de comercialização de produtos, regimes especiais [direção técnica e direção fiscal]. • Indução da Qualidade: operadoras (IDSS, Espaço da Qualidade) e prestadores (QUALISS).

Dimensão da Saúde Suplementar Junho/2013 18,6 milhões em planos exclusivamente odontológicos • 83% em planos coletivos (70% empresariais, 12% por adesão e 1% não identificado) • 17% em planos individuais 1.513 operadoras em atividade • 1.103 médico-hospitalares e 410 exclusivamente odontológicas 48,6 milhões de beneficiários em planos de assistência médica • 78% em planos coletivos (64% empresariais e 14% por adesão) • 20% em planos individuais • 2% contratação não informada 32.491planos de assistência médica Cerca de 103.000 prestadores de serviços de saúde 244 milhões de consultas médicas 7,4 milhões de internações 582,5 milhões de exames complementares 50,6 milhões de terapias 97% em planos novos e 3% em planos antigos 86% em planos novos e 14% em planos antigos 2012 2012 Médico-Hospitalares - Receita: R$ 92,7 bilhões; Despesa Assistencial; R$ 78,79 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 85,0% Exclusivamente Odontológicas - Receita: R$ 2,25 bilhões; Despesa Assistencial: R$ 1,09 bilhões; Taxa de Sinistralidade: 12,6%

Monitoramento das Operadoras – junho 2013 Processos em análise de Autorização de Funcionamento 254 88 Ops em processo de Cancelamento de Registro Ops que se encontram em IN nº15/DIOPE/2008-TAO 125 Ops com solicitação de Plano de Recuperação Econômico-Financeira 63 Ops em Plano de Recuperação Econômico-Financeira RDC nº 22/2000 113 Ops com indicação para regime de Direção Fiscal 7 Ops em regime de Direção Fiscal 98 Ops avaliadas quanto ao Risco Assistencial 1.392 Ops em Plano de Recuperação Assistencial 5 Ops com Planos Suspensos RN nº 259/2011 17 Ops com indicativo de Direção Técnica RN nº 259/2011 9 Ops em Direção Técnica 7 Ops em Regime Especial de Liquidação Extrajudicial 77

Experiências Exitosas em Regulação Proteção dos Consumidores Garantia de Atendimento – Resolução Normativa 259 de 20011. Suspensão de planos de saúde por descumprimento dos prazos de atendimento. Obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais nos portais corporativos das operadoras na internet. Obrigatoriedade de justificar por escrito as negativas de cobertura. Obrigatoriedade de criação de Ouvidorias pelas operadoras. Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Pesquisa de Satisfação do Beneficiário Espaço Qualidade no portal da ANS 13

Experiências Exitosas em Regulação Proteção dos Consumidores Regulamentação do fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector. Regulamentação da possibilidade de manutenção do plano de saúde por aposentados e demitidos. Divulgação da qualificação dos prestadores de serviços de saúde pelas operadoras em seus materiais de divulgação da rede assistencial. Medição e avaliação sistemática do desempenho dos prestadores de serviços na saúde suplementar (QUALISS INDICADORES). Acreditação das Operadoras de planos de saúde. 14

Experiências Exitosas em Regulação Garantia de Atendimento – RN nº 259/2011 garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo adequado aos serviços que contratou; estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e a ampliação da rede de prestadores; Monitoramento contínuo: Os resultados avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras e são divulgados trimestralmente. As operadoras são classificadas, recebendo notas de zero a quatro.

Monitoramento da Garantia de Atendimento Medida Cautelar de proteção ao consumidor Período Total de reclamações Operadoras médico-hospitalares com reclamações Operadoras odontológicas com reclamações Operadoras com planos suspensos Planos suspensos 19/12/2011 18/03/2012 2.981 191 14  ----- -----  19/03/2012 18/06/2012 4.682 162 02  37 268  19/06/2012 18/09/2012 10.144 233 08 38 301 19/09/2012 18/12/2012 13.600 415 20 28 225 19/12/2012 18/03/2013 13.348 480 29 17 120 19/03/2013 18/06/2013 17.417 523 30 26 246 16

Agenda Regulatória 2013/2014 Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Sustentabilidade do Setor Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Incentivo à Concorrência Garantia de Acesso à Informação Integração da Saúde Suplementar com o SUS Governança Regulatória

Governança Regulatória Implantar análise de impacto regulatório e operacional na ANS Ampliar a participação social Aperfeiçoar a Carta de Serviços externa e implantar sua versão interna: gerando valor e confiança na instituição Implantar a gestão de processos, rumo à agência eletrônica, com ênfase no processo eletrônico de fiscalização Implantar a gestão de projetos para eficácia regulatória Promover a gestão socioambiental sustentável Implantar a política de gestão do conhecimento Estudar a consolidação da entrega de informações periódicas à ANS.

Obrigada. Disque ANS 0800 701 9656