Seminário: Cenários do Planejamento e Gestão em Saúde Rosana Kuschnir

Regionalização e redes de atenção Centro das propostas de reforma do sistema de saúde brasileiro Central na formação em saúde pública e no planejamento em saúde Sai do centro da discussão de reorganização da atenção na década de 90, pelo próprio processo de descentralização Volta à discussão com múltiplos significados, inserida num grande campo de debate, em que se encontram diferentes visões e abordagens

Rosana Kuschnir Relatório Dawson Missão: “ definir esquemas para a provisão sistematizada de serviços médicos e afins que devem estar disponíveis para a população de uma região dada ” Introdução/ Justificativa “... só pode ser assegurada mediante uma organização nova e ampliada, distribuída em função das necessidades da comunidade. Tal organização é indispensável por razões de eficiência e custos, assim como para o benefício do público e da profissão médica ”

Rosana Kuschnir Relatório Dawson “ Com a expansão do conhecimento, as medidas necessárias para resolver os problemas de saúde e as enfermidades se tornam mais complexas, reduzindo- se o âmbito da ação individual e exigindo, ao contrário, esforços combinados ” “ A medicina preventiva e a curativa não podem separar-se em virtude de nenhum princípio sólido e em qualquer plano de serviços médicos devem coordenar-se estreitamente ”

Rosana Kuschnir Relatório Dawson – 1920 Serviços “domiciliares” apoiados por centros de saúde primários e auxílio de laboratórios, radiografias e acomodação para internação Nas cidades maiores, centro de saúde secundários, com serviços especializados no mínimo, clínica, cirurgia, gineco, oftalmo, otorrino Localização “ de acordo com a distribuição da população e dos meios públicos de transporte ” e com “ as correntes naturais de fluxos comerciais e de tráfego”, variando “ em tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias ”

Rosana Kuschnir Relatório Dawson – 1920 “ os centros secundários vinculam-se a um hospital docente...Isto é conveniente, primeiro, em benefício do paciente... e, segundo, em benefício do pessoal adscrito aos centros de saúde, que poderiam assim acompanhar o processo em que interferiram desde o começo, familiarizar- se com o tratamento adotado e apreciar as necessidades do paciente depois de seu regresso ao lar ” Considerando-se uma grande região, outros serviços especializados – saúde mental, p.ex- se relacionariam com os centros de saúde primários e secundários

Rosana Kuschnir Relatório Dawson – 1920 “ uma vantagem seria o aperfeiçoamento profissional...hoje o médico sai da universidade e observa a enorme discrepância entre sua preparação e as necessidades dos pacientes que deve atender” “ o centro primário seria a sede da organização da saúde e da vida intelectual dos médicos...os profissionais não estariam isolados, como agora, mas poderiam reunir-se e relacionar-se com consultores e especialistas; se fomentaria assim uma corrente intelectual e uma camaradagem de grande proveito para o serviço”

Rosana Kuschnir Relatório Dawson – 1920 “ para maior eficácia e progresso do conhecimento, deveria estabelecer-se um sistema uniforme de histórias clínicas; no caso de um paciente ser encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, deve ser acompanhado de uma cópia de sua história clínica ”

Rosana Kuschnir Relatório Dawson – 1920 “ Todos os serviços – tanto curativos como preventivos – estariam intimamente coordenados sob uma única autoridade de saúde para cada área. É indispensável a unidade de idéias e propósitos, assim como a comunicação completa e recíproca entre os hospitais, os centros de saúde secundários e primários e os serviços domiciliares, independentemente de que os centros estejam situados no campo ou na cidade ”

Rosana Kuschnir Relatório Dawson – 1920 “ É central a relação orgânica entre a profissão médica e a administração dos serviços. O êxito dependerá da cooperação e entusiasmo dos médicos e se eles desempenharem uma função de responsabilidade na administração, a autoridade de saúde se beneficiará com seu conhecimento e os médicos se sentirão identificados com o serviço, desde o ponto de vista de seu prestígio e interesses ”

Rosana Kuschnir Debate do Relatório Dawson Relatório inerentemente controverso: –Hospitais filantrópicos desapareceriam como sistema autônomo –A idéia de serviços com cobertura de grandes territórios era um desafio ao conceito de governo local –autoridades de saúde: colegiado de autoridades locais ou especifica/ estabelecidas ? –Custos muito altos Não se conseguiu chegar a uma proposta final e o relatório foi engavetado

Rosana Kuschnir O primeiro sistema Instituído na União Soviética – tipo Semashko Centralizado, verticalmente estruturado e rigidamente normatizado Centros de saúde como primeiro nível Possível nas condições da revolução e muito menos bem sucedido a longo prazo

NHS/ Relatório Beveridge Relatório Beveridge 1942/ NHS Seis anos de debate Discussão da regionalização expressava a disputa Labour assume depois da guerra Propõe nacionalização/ encampação dos hospitais “Propostas anteriores inviabilizadas por interesses de hospitais, autoridades locais e dos médicos” Institui regiões (14/ 4 para Londres) para não deixar uma área forte demais e “insensível à periferia”

Nasce NHS Médicos não aceitaram a proposta para sua inserção Após negociação, contratados por capitação Responsáveis por cuidados integrais à sua lista, com grau importante de autonomia Função de gate-keeper Responsáveis pelas referências para os outros níveis e pela manutenção do vínculo

Rosana Kuschnir Relatório Dawson – 1920 Apresentou, pela primeira vez, os conceitos de bases territoriais e populações adscritas, porta de entrada, referência e a atenção primária como coordenadora do cuidado Modelo adotado, com adaptações por todos os sistemas nacionais de saúde Preconizado pela OMS/ OPS Relação intrínseca entre os princípios e a estratégia

Rosana Kuschnir Reformas da década de 90 Sistemas nacionais de saúde adotam separação de funções, “mercado interno”, introduzindo elementos de competição GP´s fundholders / Contratos das autoridades sanitárias com os “trusts” – “money follows the patient” Sistemas de seguro social tentam introduzir mecanismos de contenção de custos/ coordenação

Rosana Kuschnir Reformas da década de 90 Introduz-se a questão: O que pagar? Discussão do “rationing” / “racionamento” Explicitar ou não? Comissões para definição do “pacote”: em todos os casos não entrou o que já não era ofertado Tentativas de utilização de estudos de custo- benefício e de custo-efetividade Como pagar? Interesse pela produção americana Reformas dos sistemas do bloco socialista

Rosana Kuschnir Reformas da década de 90 Ganhos em eficiência; aumento do escopo da atenção primária e muitos arranjos cooperativos – base para os futuros PCG e PCT´s Fragmentação do sistema; especialização de hospitais nos procedimentos mais lucrativos; grandes perdas para os hospitais de ensino; aumento dos custos administrativos Comprometimento da equidade Em 1997, os trabalhistas assumem prometendo menos competição e mais cooperação

Rosana Kuschnir Reformas da década de 90 Primeira fase: estabelecimento de metas Segunda fase: orçamento com os PCT´s e ênfase nos mecanismos de coordenação - p. ex. “clinical networks”, parcerias público-privadas e aumento da escolha Pesquisa publicada em 2007: –Pacientes tenham colocado em primeiro lugar: médicos e enfermeiras que conheçam sua história, respondam as perguntas, expliquem claramente e lavem as mãos. –Escolha de hospital – 76th e de data- 74th

Rosana Kuschnir Mercado Americano Sistema privado com base em seguro voluntário de empresas e alguns programas públicos: Medicare e Medicaid Extremamente fragmentado Desenvolvimento do managed care: diferentes arranjos institucionais centrados no pagamento por capitação a diferentes tipos de organização Transferência do risco financeiro Utilização de mecanismos de controle ao acesso, gate- keeping, adoção rígida de protocolos

Rosana Kuschnir Mercado Americano Como resposta à um mercado altamente competitivo, intenso processo de reestruturação: substituição dos hospitais filantrópicos por corporações lucrativas Diferentes combinações para integração vertical, com diferentes conformações estruturais, resultando nos sistemas integrados (ODS/IDS)

Rosana Kuschnir Mercado Americano Sistemas integrados de serviços de saúde/ sistemas organizados de serviços de saúde/ organizações sanitárias integradas/ sistemas clinicamente integrados/ redes integradas : “ é uma rede de organizações que provê, ou faz arranjos para prover, um continuum coordenado de serviços de saúde a uma população definida e que está disposta a prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população a que serve ” Shortell,1993

Rosana Kuschnir Conto de dois sistemas Aproximações/distanciamento entre os sistemas integrados e as redes dos sistemas nacionais Expressa na polêmica NHS x Kaiser Permanente Artigo publicado em 2002 no BMJ concluía que a Kaiser apresentava melhor performance a um custo semelhante Resposta imediata – 86 cartas Influência na política do NHS Artigo publicado em 2004 questionava premissas e metodologia

Rosana Kuschnir Vertente Européia Cuidado integrado expressa uma gama de intervenções com diferentes denominações em vários países que variam muito em objetivos, escopo e mecanismos (Delnoij, 2002) Definição da política e de sua implementação depende das características do sistema de saúde em questão e compreender o contexto institucional permite identificar as os facilitadores e as barreiras à integração (Mur-Veeman, 2008) Revisão sistemática publicada em junho de 2009 (IJIC) - mais de 70 termos ou frases relacionadas a integração compreendendo 175 definições e conceitos (Armitage, 2009)

Rosana Kuschnir Em busca de um referencial OMS (2008) O conceito de serviços integrados não é novo, mas tem múltiplas interpretações e usos Diversidade dificulta compreender o significado, trocar experiências, elaborar propostas e avaliar resultados Definição preliminar: “ Gestão e entrega de serviços de saúde de forma tal que as pessoas recebam um continuum de serviços preventivos e curativos, de acordo com suas necessidades ao longo do tempo e através dos diferentes níveis do sistema de saúde ”

Rosana Kuschnir Em busca de um referencial OPAS/ 2008 – Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Politica y Hoja de Ruta para su Implementación em las Americas Documento parte da fragmentação como problema Discute suas várias causas em diferentes contextos Define atributos essenciais para as redes integradas

Em busca de um referencial Populacão/ território definidos Oferta de serviços extensa e completa sob um único guarda-chuva institucional 1o. Nível porta de entrada e coordenação do cuidado Atenção especializada no lugar mais apropriado Mecanismos de coordenação assistencial Tipo de cuidado centrado na pessoa, família e comunidade/território Governança participativa e única para todo o sistema Gestão integrada dos sistemas administrativo e de apoio clínico Recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos Sistema de Informação integrado Financiamento e incentivos adequados Ação interssetorial ampla Rosana Kuschnir

Em busca de um referencial Identifica: instrumentos de política (jurídicos e não jurídicos) mecanismos institucionais (clínicos e não clínicos) Discute sua pertinência de acordo com as características dos sistemas da região Reitera para os nossos sistemas a questão central da função de condução e regulação pelo Estado

Rosana Kuschnir Em busca de um referencial Estratégias e instrumentos indissociáveis dos valores e objetivos Política de saúde envolve o equilíbrio de objetivos e valores que nem sempre vão na mesma direção: Permitir pagamentos por serviços fora da lista fere equidade; proibi-los fere autonomia e respeito às preferências dos pacientes Excelência clínica x recursos usados de forma econômica e eficiente x preferência dos consumidores

Rosana Kuschnir Em busca de um referencial Competição (aumenta eficiência) x integração Aumento a acessibilidade x perda da possibilidade de agir sobre condicionantes Atendimento a demandas x alocação de recursos por necessidades

“Para todo problema complexo existe uma solução simples, fácil – e errada” H.L. Menckel ( )