Curso Pré – Congresso: Saúde Mental Relato de Caso: Depressão Grave/ Abuso Sexual Apresentação: Carmen Lúcia de A. Santos

Caso clínico Nome: M J P S Idade: 19 anos e 7 meses Estado civil: solteira Acompanhante: Uma amiga QP: “Fui abusada sexualmente por meus irmãos quando tinha 05 anos de idade”

História pregressa (segundo a adolescente) Jovem quando tinha 05 anos de idade, foi abusada sexualmente por seus 03 irmãos mais velhos. Seus pais alegando a culpa ser dela, expulsou – a de casa, sendo acolhida por uma vizinha. Como moravam em uma cidade do interior o fato acabou espalhando-se pela cidade, ficando com isso estigmatizada. Quando tinha 11 anos foi estuprada pelo filho dessa senhora que a acolheu e após seu restabelecimento fugiu para a capital do Estado sozinha. Foi acolhida em algumas casas para trabalhar a troco de abrigo e comida, até há alguns meses atrás quando foi trabalhar de babá em uma casa onde mora e recebe salário pelo seu trabalho.

Família mãe = 1º grau completo ( até a 4ª série), agricultora, sem relatos maiores pela adolescente Pai = 1º grau completo ( até a 4ª série), Agricultor, sem relatos maiores pela adolescente Nega qualquer comorbidade, uso de substâncias psicoativas ou doenças psiquiátricas.

Constituição Familiar Irmã mais velha morava com os avós

Antecedentes Pessoais *Gestação, parto e período da 1ª infância = adolescente não sabia relatar *Quando ainda morava com os pais, dormia sozinha em uma dispensa da casa, pois ainda “urinava na cama” Atualmente não estuda. Cursou até o 3º ano do ensino médio e desistiu Perdeu dois anos escolares, mas nega dificuldade de aprendizagem Tem amigos, é bem aceita no grupo, mas não aprofunda nenhuma amizade “para não correr o risco de ficarem sabendo o que aconteceu”

Antecedentes Pessoais / Hábitos Sono: Insônia ( menos de 3 horas por noite) Não pratica esportes Não faz uso de álcool ou outras drogas. Alimentação: variada e satisfatória Utiliza computador, internet e assiste TV com freqüência

Sexualidade * Menarca= 16 anos Ciclos regulares Leucorréia = ausente Doenças Sexualmente Transmissíveis = ausente Não namora e nunca namorou ou ficou (“não sente vontade”)

Situação Psicossocial Referiu que era como se existissem duas pessoas: A “Meg” ( a pessoa de hoje) e a M. J. ( a menina do interior) Auto-estima = negativa Imagem corporal = cria preocupação Auto-percepção = “Inútil” Já tentou suicídio 3 vezes e “continua pensando nisso” Adulto de referência = nenhum Projeto de vida = fazer Assistência Social na Universidade Federal de Minas gerais “para ajudar as pessoas”

Diagrama de H. A. R. D. Humor = Tristeza Desinteresse Apetite 2. Ansiedade = Ansiedade Psíquica Ansiedade Somática Insônia 3. Lentificação (R) = Astenia Concetração Comportamento 4. Perigo (D) = Autodesvalorização Idéias suicidas Idéias delirantes (de culpabilidade, hipocondríacas e persecutórias)

Diagrama de H. A. R. D. Total = (H + A + R + D) Depressão Moderada = 18 a 34 Depressão Forte = 35 a 49 Depressão Severa = 50 a 72 Cálculo de Suicídio = Urgência Terapêutica = A x D = 100 ou D > 12 Vigilância Habitual = A x D < 30 H = 08; A = 06; R = 04 D = 18 M J P S Total = 38

Exame Físico * Aspecto Geral = Normal Pele e anexos = cicatriz de acnes Peso = 68 kgs; Estatura = 1,68 cm IMC (Índice de Massa Corporal) = 24% Cardio–vascular = normal Tórax e Abdomen = normal Pressão Arterial = 130/80 mmHg Freqüência cardíaca = 76 bpm Classificação de Tanner

Hipótese Diagnóstica Tratamento Depressão Forte Imipramina (25mg) = 03cp / noite (início progressivo) Exames de rotina do ambulatório Encaminhada para Psicologia

Retorno Negava mellhora Havia iniciado tratamento medicamentoso e com psicóloga Não havia realizado exames solicitados Conduta Solicitado psicoterapia 2 vezes na semana Manteve-se a Imipramina (na mesma dose) Acrescentou-se Fluoxetina 50mg/dia (manhã) Retorno em consulta quinzenal

Transtorno Depressivo Representa grande problema de saúde pública Década de 1970 = depressão infantil rara ou inexistente 1975 = Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos (NIMH) Reconhecimento Oficial 0,4 a 3,0% em crianças 3,3 a 12,4% em adolescentes (Rev Bras Psiquiatr 2002)

Transtorno Depressivo Atualmente o início da depressão está ocorrendo mais cedo Depressão em crianças e adolescentes está associada ao aumento de risco de comportamentos suicidas Depressão na adolescência pode ser preditiva de doença mais grave posteriormente

Transtorno Depressivo Atualmente o suicídio é a segunda causa de morte entre jovens de 15 a 24 anos de idade (EUA e Inglaterra) Adolescentes com transtorno depressivo maior, cerca de 7% pode cometer suicídio

Formas Clínicas Depressão Maior Distimia Transtorno Bipolar Ciclotímia

Depressão Maior Quadro Clínico » Tristeza profunda, associados a sintomas fisiológicos e cognitivos » Envolve ideação pessimista, anedonia, diminuição de auto- estima, sensação de cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade e alterações do sono e apetite

Depressão Maior Quadro Clínico Em crianças e adolescentes acrescenta-se: Queixas físicas não específicas; Queda no rendimento escolar ou faltas freqüentes; Desejo de sair de casa; Explosões de irritabilidade; Sentimento de tédio; Abuso de álcool ou substâncias; Promiscuidade sexual; Preocupações com o corpo; Isolamento social e medo da morte

Critérios Diagnósticos do DSM – IV TR para episódio depressivo maior Presença de cinco ou mais dos seguintes sintomas durante o mesmo período de duas semanas. Quando presente pelo menos um dos sintomas indica: ● Humor deprimido ● Perda do interesse ou prazer Não incluir sintomas causados nitidamente por uma condição médica geral, alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

Critérios Diagnósticos do DSM – IV - TR para episódio depressivo maior 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (sente-se triste ou vazio),ou observação feita por outros (chora muito) Nota: Em crianças e adolescentes pode ser humor irritável 2. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (relato subjetivo ou observação dos outros) 3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar de dieta (mais de 5% do peso corporal em 1 mês) ou diminuição / aumento do apetite quase todos os dias Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados

Critérios Diagnósticos do DSM – IV – TR para episódio depressivo maior 4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias 5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). 6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (quase pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente).

Critérios Diagnósticos do DSM – IV – TR para episódio depressivo maior 8. Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros). 9. Pensamentos de morte recorrente (não apenas de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometê-lo

Distimia Quadro Clínico » Forma mais leve e mais prolongada de depressão » Caracteriza – se por humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos 2 anos (em crianças ou adolescentes o humor pode ser irritável, e a duração mínima exigida é de apenas 1 ano) » Intervalo livre de sintomas = não dura mais que 2 meses

Distimia Quadro Clínico » Período de humor deprimido presença de pelo menos 2 dos seguintes sintomas: * Apetite diminuído ou hiperfagia, * Insônia ou hipersonia * Baixa energia ou fadiga * Baixa auto-estima * Fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões * Sentimentos de desesperança

Transtorno Bipolar Quadro Clínico Presença de períodos de depressão períodos de mania ou mistos Mania = humor exaltado; aumento da auto-estima ou grandiosidade; hiperatividade logorréia irritabilidade aumento da libido, etc.

Transtorno Bipolar Quadro Clínico Casos mais graves: Delírios de grandeza Alucinações Fuga das idéias Quando iniciado na infância ou início da adolescência pode ser uma forma diferente e mais grave

Ciclotímia Quadro Clínico Variedade mais leve do transtorno bipolar Perturbação crônica e flutuante do humor Numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e numerosos períodos de sintomas depressivos

Transtorno Depressivo: Curso Clínico Duração média de um episódio depressivo maior é de 5 a 9 meses (Jornal de Pediatria ,2002) Transtornos depressivos aumentam o risco de: comportamento suicida, abuso de substâncias, doenças físicas, gravidez precoce, prejuízo do funcionamento vocacional , acadêmico e psicossocial

Fatores de Risco Durante a adolescência as moças têm 2 vezes mais probabilidade que os rapazes de desenvolverem transtorno depressivo (Hebiatria – Medicina da Adolescência – 2007) Crianças com depressão têm maior probabilidade de história familiar de depressão ((Jornal de Pediatria ,2002)

Fatores de Risco Estresse; Tabagismo; Perda familiar ou de pessoa amada; Rompimento de relacionamento afetivo; Transtorno de atenção, conduta ou aprendizado Doenças crônicas como diabetes; Traumas incluindo desastres naturais; Abuso sexual e negligência

Abuso Sexual ‘’Abuso sexual é a situação em que uma criança ou adolescente é usado para gratificação de um adulto ou mesmo de um adolescente mais velho, baseado em uma relação de poder, incluindo desde manipulação da genitália, mama ou ânus, exploração sexual, voyeurismo, pornografia, exibicionismo, até o ato sexual com ou sem penetração, com ou sem violência’’( ABRAPIA, 1992)

Exemplos típicos de abuso Abuso Sexual Exemplos típicos de abuso Estupro = Penetração vaginal com uso de violência ou grave ameaça, sendo que, em menores de 14 anos, essa violência é presumida Assédio Sexual = Formas psicológicas de abuso, tais como o uso de frases derrogatórias Exploração Sexual Atentado violento ao pudor = caracteriza-se pela obriga- ção de alguém a praticar atos libidinosos, sem penetração vaginal, utilizando violência ou grave ameaça, sendo também presumido quando em menores de 14 anos.

Abuso Sexual Formas de Abuso Com contato físico Violência sexual: forçar relações sexuais, usando violência física ou fazendo ameaças verbais. Exploração sexual de menores: pedir ou obrigar a criança ou o jovem a participar de atos sexuais em troca de dinheiro ou outra forma de pagamento.

Abuso Sexual Formas de Abuso Sem contato físico Assédio: falar sobre sexo de forma exageradamente vulgar. Exibicionismo (ato obsceno): mostrar as partes sexuais com intenção erótica. Constrangimento: ficar de longe observando jovens ou crianças sem roupa ou ficar olhando de maneira intimidatória. Pornografia infantil: tirar fotos ou filmar poses pornográficas ou de sexo explícito

Conseqüências Físicas Dor na vagina ou no ânus; Corrimento vaginal; Inflamações ou hemorragias; Gravidez precoce; Doenças sexualmente transmissíveis como hepatites, HIV, entre outras

Conseqüências Psicológicas Sentimento de culpa Sentimento de isolamento de ser diferente Sentimento de estar “marcado” para o resto da vida Depressão Falta de amor próprio (baixa autoestima) Medo indefinido permanente Tentativa de suicídio Baixo rendimento escolar

Conseqüências Comportamentais 1. Dificuldade de expressar o sentimento de raiva. 2. Queda no rendimento escolar 3. Atitudes autodestrutivas: uso excessivo de álcool, de drogas, etc. 4. Aumento do grau de provocação erótica. 5. Tendência ao abuso das relações sexuais. 6. Regressão da linguagem e do comportamento. 7. Agressividade contra a família.

Características do Abusador e Vítima Abusador: Geralmente alguém que a criança confia, conhece e muitas vezes ama; Pesquisas demonstram que o perfil da grande maioria dos abusadores são homens heterossexuais e as vítimas são meninas Pesquisa feita pela ABRAPIA (2003) = De 13% de casos envolvendo abuso sexual: a) 49% = 2 a 5 anos b) 33% = 6 a 10 anos c) 80% das vítimas tinham sexo feminino d) 90% dos agressores eram do sexo masculino

Transtorno Depressivo Tratamento Medicamentoso Psicoterapia Abordagem familiar

Transtorno Depressivo Tratamento Antidepressivos tricíclicos = imipramina, clomipramina, amitriptilina e nortriptilina; 2. Inibibores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) = Fluoxetina / sertralina(aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos; 3. Outras: Fluvoxamina, Citalopram, Paroxetina, Mirtazapina, Venlafaxina, etc.

Transtorno Depressivo Tratamento Recomenda-se que antes de iniciar a medicação, o paciente seja submetido a exames subsidiários incluindo hemograma, bioquímico, urina tipo I, hormônios tireoidianos e eletrocardiograma; Após remissão dos sintomas recomenda-se a continuação do tratamento com medicação e psicoterapia por vários meses; A interrupção deve ocorrer no momento oportuno, feita gradualmente com lenta redução da dose.

Obrigada! “Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver Apesar de todos os desafios, Incompreensões e períodos de crise. Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas E se tornar um autor da própria história”. Fernando Pessoa Obrigada!

Depressão e Abuso Sexual Bibliografia Código Penal Brasileiro. Artigo: 213,214 e 216 Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV TR) 2002 Revista Brasileira de Psiquiatria 2002; 24(2):63-7. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº5, 2002 Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº5(Supl), 2005 Hebiatria – Medicina da Adolescência (2007) – Crespim e Reato Guia de Adolescência – Uma abordagem Ambulatorial (2008) – Vitalle e Medeiros Psiquiatria da Infância e Adolescência (2008) – Dorothy Stubbe Manual Conciso de Psiquiatria Clínica (2008) - Kaplan e Sadock pt.wikipedia.org/wiki/Abuso_sexual_de_menor (acesso em 06/09/2010)