Pré-natal realizado pelo médico generalista com enfoque na redução da mortalidade materna Professora: Maria do Carmo Lopes de Melo

A razão da mortalidade materna é um indicador: 1-da qualidade da atenção à saúde 2-da realidade social de um País e de seu povo 3-da determinação política de realizar ações de saúde comunitária 4-da falta de qualidade dos serviços de assistência a gestação, parto e puerpério 5- a morte materna é influenciada diretamente pelo grau de desenvolvimento econômico, cultural e tecnológico de um País ou uma sociedade

As evidências no pré-natal na prevenção da mortalidade materna A assistência pré-natal não pode prevenir as principais complicações do parto na grande maioria das mulheres: Hemorragias Septicemias Obstruções do trabalho de parto Certas intervenções durante o pré-natal poderão, certamente, modificar e favorecer o prognóstico materno fetal.

Práticas benéficas no pré-natal para prevenir a morbimortalidade materna e neo-natal 1- intervenções específicas relacionadas à promoção da saúde materna, a prevenção dos riscos e garantia do suporte nutricional. 2- promover a saúde materna contemplando o número ideal e a qualidade das consultas do pré-natal. 3- prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças intercorrentes na gravidez. 4- estabelecimento de um programa de avaliação pré-concepcional: consulta que o casal deve fazer antes de uma gravidez com o objetivo de identificar fatores de risco ou doenças que possam modificar a evolução normal de uma futura gestação. Constituindo, assim, instrumento importante na redução da morbimortalidade materna e neo-natal.

*Identificação do risco gestacional Os fatores de risco reprodutivo, tanto para a mãe como para o feto, podem ser assim classificados: BIOLÓGICOS- idade menor de 18 anos e maior de 35 anos a primeira e a quinta paridade em diante estatura menor de 1,40 cm estado nutricional deficiente

*Identificação do risco gestacional SOCIAIS- pobreza, analfabetismo hábitos alimentares consumo de álcool, drogas e fumo desamparo familiar/ausência e abandono de parentes situação de crise matrimonial falta de transporte e apoio comunitário

*Identificação do risco gestacional AMBIENTAIS- exposição a fatores externos como: Agentes infecciosos Substâncias tóxicas Radiações

*Identificação do risco gestacional MÉDICOS- enfermidades pré existentes que tem clara influência sobre a gravidez e o parto como: Diabetes Hipertensão Doenças auto imunes Nefropatias Malformações uterinas Antecedentes de complicações da gestação, parto e puerpério, óbito fetal, morte neo-natal precoce, três abortos espontâneos consecutivos, peso do último recém-nascido menor que 2500g ou maior que 4500g, Cirurgias prévias/miomas, conização, cerclagem.

*Identificação do risco gestacional RELACIONADOS COM SERVIÇOS DE SAUDE: -Acesso, Eficácia e Qualidade do serviço - Garantia de atendimento das intercorrências obstétrica e neo-natais Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário -Garantia dos recursos humanos, físicos, materiais necessários atenção pré-natal - Garantia da realização dos exames complementares necessários - Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que procurem os serviços de saúde e garantia de atendimento, sempre que necessário - Vinculação de unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades/ hospitais, conforme definição do gestor local

A OMS RECOMENDA PARA ASSEGURAR A QUALIDADE DO PRÉ-NATAL Investigar o risco obstétrico Realizar exame clínico obstétrico, com especial atenção à presença de anemia Avaliação da idade gestacional, altura uterina, batimentos cárdio-fetais Aferir níveis pressóricos, cálculo da relação peso/altura Exames laboratoriais básicos, reforçar e estimular a suplementação de ferro e acido fólico Instruir a gestante sobre os sinais e sintomas de emergência e o local de atendimento Exame ginecológico completo e preencher a ficha do pré-natal de maneira adequada em todas as consultas do pré-natal Avaliação do peso materno com especial atenção aquelas de baixo peso Orientação sobre o planejamento do parto, recomendações sobre a lactação e anticoncepção e a vacina antitetânica

Prevenir, diagnosticar e tratar: Hipertensão gestacional Anemia materna Hipertensão gestacional Pré-eclâmpsia severa e eclâmpsia Vários tipos de infecções intercorrentes na gestação e parto incluindo as doenças sexualmente transmissíveis Infecções do trato urinário SÃO INTERVENÇÕES EFETIVAS NA REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL!

INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS De acordo com o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, é critério fundamental para o acompanhamento pré-natal a solicitação dos seguintes exames: • Grupo sangüíneo e fator Rh (quando não realizado anteriormente); • Sorologia para sífilis (VDRL); • Urina tipo I; • Hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht); • Glicemia de jejum; • Teste anti-HIV com aconselhamento pré-teste e consentimento da mulher; • Sorologia para hepatite B (HBsAg), se disponível; • Sorologia para toxoplasmose, se disponível; • Colpocitologia oncótica,quando indicada.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E CONDUTAS 9.1 TIPAGEM SANGÜÍNEA/FATOR Rh Fator Rh positivo: escrever no cartão o resultado e informar à gestante sobre seu tipo sangüíneo; Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido: Solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em torno da 30ª semana. Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco.

SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL) VDRL negativo: escrever no cartão e informar à gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo (masculino ou feminino). Repetir o exame em torno da 30ª semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infecção/reinfecção; VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste confirmatório (FTA-Abs ou MHATP), sempre que possível. Se o teste confirmatório for "não reagente", descartar a hipótese de sífilis e considerar a possibilidade de reação cruzada pela gravidez e outras doenças, como lúpus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. Se o teste confirmatório for "reagente", o diagnóstico de sífilis está afirmado, devendo ser instituído o tratamento e o acompanhamento

SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL) Na impossibilidade de se realizar teste confirmatório em tempo hábil, e a história passada de tratamento não puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulação como sífilis em atividade. O tratamento será instituído imediatamente à mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual(ais) na dosagem e periodicidade adequadas correspondente a sífilis tardia latente de tempo indeterminado.

URINA TIPO I Valorizar a presença dos seguintes componentes: • Proteínas: “traços” sem sinais clínicos de pré-eclâmpsia (hipertensão, ganho de peso) – repetir em 15 dias; “positivo” na presença de hipertensão – pré-eclâmpsia leve. Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presença de sinais clínicos, se possível solicitar proteinúria em urina de 24 horas e agendar retorno em, no máximo, sete dias; e “maciça” referir imediatamente ao pré-natal de alto risco; • Bactérias/leucócitos/piócitos sem sinais clínicos de infecção do trato urinário: deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo, tratar. • Hemáceas se associadas à bacteriúria: proceder da mesma forma que o anterior. Se hematúria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada; • Cilindros: referir ao pré-natal de alto risco.

HEMATIMETRIA – DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO • Hemoglobina ≥11 g/dl: Ausência de anemia. Manter a suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana, devido à maior intolerância digestiva no início da gravidez. Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições.

HEMATIMETRIA – DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de três a seis drágeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeições. SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao pré-natal de alto risco.

HEMATIMETRIA – DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO Hemoglobina < 8 g/dl: Diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.

GLICEMIA DE JEJUM A dosagem da glicemia de jejum é o primeiro teste para avaliação do estado glicêmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presença de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante está no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alterações prévias da tolerância à glicose.

TESTE ANTI-HIV Será realizado um teste no início da gestação. Se o resultado for negativo, o profissional pode considerar a repetição do teste com 30 a 90 dias, se a gestante se enquadrar em grupos de vulnerabilidade devido a existência da janela imunológica Resultado indeterminado: repetir o exame Resultado positivo: encaminhar para profissional especialista na assistência de portadores de HIV. O Profissional deve sempre orientar adequadamente a paciente quanto a realização e o resultado do teste anti-HIV, além da importância do uso de preservativos como medida de prevenção para essa e as demais DSTs.

SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg) Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para a hepatite B. O HBsAg – antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) – é o primeiro marcador que aparece no curso da infecção aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistência por mais de 6 meses é indicativa de hepatite crônica. Portanto, HBsAg positivo indica presença de infecção pelo VHB, podendo ser aguda ou crônica.

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por meio da detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência). Em caso de IgM positiva, significa doença ativa e o tratamento deve ser instituído.

OBRIGADA! O B R I G A D A !