Maria Beatriz Cardoso Ferreira Seminário Nacional Sobre Propaganda e Uso Racional de Medicamentos Regional Nordeste USO RACIONAL E PROPAGANDA DE MEDICAMENTOS Maria Beatriz Cardoso Ferreira Docente do Departamento de Farmacologia – ICBS/UFRGS Pesquisadora CNPq na área de Farmacologia Coordenação e facilitação de Cursos Sobre Ensino Para o Uso Racional de Medicamentos (ANVISA, OPAS) Presidente do I Congresso Brasileiro Sobre Uso Racional de Medicamentos (Porto Alegre – RS, 2005) Ausência de Conflitos de Interesse

O QUE É PROPAGANDA?

PROPAGANDA/PUBLICIDADE “Conjunto de técnicas utilizadas com objetivo de divulgar conhecimentos e/ou promover adesão a princípios, idéias ou teorias, visando exercer influência sobre o público, por meio de ações que objetivem promover determinado medicamento com fins comerciais”. Resolução – RDC No 102, de 30 de novembro de 2000

PROPAGANDA e PUBLICIDADE Etimologicamente, propaganda deriva de propagar. Já publicidade tem origem em público. PROPAGANDA: visa criar opinião favorável a determinado produto, serviço, instituição ou idéia, de modo a orientar o comportamento humano em determinado sentido. PUBLICIDADE: relaciona-se à promoção de produtos e serviços, cultivando a preferência pela marca; é a propaganda com objetivos comerciais.

PROPAGANDA/PUBLICIDADE “É a técnica de convencer os indivíduos de que têm a necessidade absoluta, vital, de algo que jamais imaginaram precisar”. SEDUÇÃO PODER DE PERSUASÃO

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS? O QUE É USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS?

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS “Existe uso racional quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição clínica, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade.” OMS, Conferência Mundial Sobre Uso Racional de Medicamentos, Nairobi, 1985.

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS (1985) Indicação apropriada Esquema de administração adequado Paciente em condições de receber o tratamento proposto: ausência de contra-indicações e menor possibilidade de efeitos adversos Dispensação correta, incluindo informação adequada para o paciente Seguimento do paciente EFICÁCIA SEGURANÇA CONVENIÊNCIA ACESSO

VINTE ANOS DEPOIS….

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Qual é a situação atual no mundo? 15% da população consomem mais de 90% da produção farmacêutica. 25-70% do gasto em saúde nos países em desenvolvimento correspondem a medicamentos, comparativamente a menos de 15% nos países desenvolvidos. 50-70% das consultas médicas geram prescrição medicamentosa. 50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou usados inadequadamente. 75% das prescrições com antibióticos são errôneas. Brundtland, Gro Harlem. Global partnerships for health. WHO Drug Information 1999; 13 (2): 61-64.

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Qual é a situação atual no mundo? Somente 50 % dos pacientes, em média, tomam corretamente seus medicamentos. Cresce constantemente a resistência da maioria dos microrganismos causadores de enfermidades infecciosas prevalentes. Aos dois anos de idade, algumas crianças receberam aproximadamente 20 aplicações medicamentosas injetáveis. A metade dos consumidores compra medicamentos para tratamento de um só dia. 53% de todas as prescrições de antibióticos nos EUA são feitas para crianças de 0 a 4 anos. Brundtland, Gro Harlem. Global partnerships for health. WHO Drug Information 1999; 13 (2): 61-64.

USO NÃO-RACIONAL DE MEDICAMENTOS Uso excessivo faz com que, a cada ano, novos produtos sejam lançados, sem que isso redunde em proporcional melhora no estado geral de saúde dos consumidores. MEDICAMENTOS ME TOO França, 1975 a 1984: Dos 508 novos produtos farmacêuticos lançados nesse período, 70% não ofereciam vantagens terapêuticas. EUA (FDA), 1981 a 1988: De 348 novos medicamentos, só 3% representaram contribuição importante em relação aos tratamentos já existentes. Canadá (PMPRB), 1990 a 2003: De 1.147 patenteados, apenas 5,9% foram considerados realmente inovadores.

CONSEQÜÊNCIAS DO USO NÃO-RACIONAL DE MEDICAMENTOS Progressão da patologia. Iatrogenia. Aumento da incidência de efeitos adversos por uso inadequado de doses, vias, intervalos de administração e/ou tempo de tratamento. Aumento do tempo de tratamento. Aumento dos custos. Não adesão do paciente ao tratamento e, portanto, insucesso terapêutico.

PROPAGANDA/PUBLICIDADE DE MEDICAMENTOS? E QUAL É A RELAÇÃO ENTRE USO RACIONAL E PROPAGANDA/PUBLICIDADE DE MEDICAMENTOS? Distinção entre promoção de produtos com objetivos comerciais e disseminação de informações científicas

Distinção entre promoção de produtos com objetivos comerciais e disseminação de informações científicas “... Ethical pharmaceutical companies should communicate important developments in medical science to the medical profession. The medical information department at Bayer will be pleased to supply scientific and technical information relating to such developments to any member of the profession in Britain so that individual doctors can assess such information and formulate their own prescribing policies.” Graham Leighton, Michael E. Telford. BMJ 1997; 315: 1621 (13 December).

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS “Existe uso racional quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição clínica...” Diagnóstico: medicalização da vida massificação da conduta versus análise de condições específicas do paciente Eficácia clínica: uso da melhor evidência disponível (medidas de impacto clínico) USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

12-18 ANOS ANFETAMINAS 4-12 ANOS METILFENIDATO O-4 ANOS AMOXICILINA 38-65 ANOS RANITIDINA 18-24 ANOS ENERGÉTICOS 24-38 ANOS FLUOXETINA + 65 ANOS TODOS ELES

INFORMAÇÕES SEM APRESENTAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS Identificação de propagandas de BMJ em 6 meses (julho a dezembro de 1996) 63 medicamentos em 81 diferentes propagandas apenas 25% com alto nível de evidência 50% sem qualquer tipo de evidência para embasamento da prescrição Smart S; Williams C. BMJ 1997; 315(7122): 1621

EVIDÊNCIAS GERADAS COM A PROMOÇÃO DAS INDÚSTRIAS FARMACÊUTICAS Estudos patrocinados pelas indústrias farmacêuticas Análise de estudos publicados em 13 revistas de cirurgia e clínica - 39% favoráveis ao novo tratamento ou produto da indústria - estudos envolvendo medicamentos: - 62% custeados pela indústria; - razão de chances para resultado positivo nos estudos promovidos pela indústria = 1,6 (IC95%: 1,1 – 2,8) (CMAJ 2004; 170(4): 477-480) Estimativa (a partir de metanálise de 1.140 artigos) RC = 3,60 (IC95%: 2,63 - 4,91) (JAMA 2003; 289(4): 454-465) ASSOCIAÇÃO ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA ENTRE O PATROCÍNIO DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E AS CONCLUSÕES OBTIDAS NOS ESTUDOS

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Tempo de tratamento avaliado nos estudos “Existe uso racional quando os pacientes recebem os medicamentos... em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado...” Doses analisadas Tempo de tratamento avaliado nos estudos

EVIDÊNCIAS GERADAS COM A PROMOÇÃO DAS INDÚSTRIAS FARMACÊUTICAS Razões levantadas para a observação de associação entre patrocínio da indústria farmacêutica e conclusões positivas de ensaios clínicos Qualidade da metodologia empregada: não justifica os resultados. Questionamento de interesse próprio da indústria farmacêutica. Escolha inapropriada da intervenção para ser comparada ao novo tratamento proposto, sendo freqüentemente escolhido como controle um grupo que recebe placebo.

EVIDÊNCIAS GERADAS COM A PROMOÇÃO DAS INDÚSTRIAS FARMACÊUTICAS Razões levantadas para a observação de associação entre patrocínio da indústria farmacêutica e conclusões positivas de ensaios clínicos Emprego de doses menores ou maiores que as recomendadas para o tratamento padrão (controle), de modo a reduzir a eficácia ou aumentar os efeitos adversos, respectivamente. Ausência de divulgação de resultados negativos (pela indústria ou pelas publicações).

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Reações adversas a medicamentos “Existe uso racional quando os pacientes recebem os medicamentos... ao menor custo possível para eles e sua comunidade.” Reações adversas a medicamentos Custo econômico

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS E PROPAGANDA/PUBLICIDADE REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Responsáveis por 6,6% das admissões em hospital de Campinas Coorte em hospital universitário brasileiro: 26% dos pacientes com pelo menos 1 suspeita de RAM definida ou provável. 20% relatadas antes e 80% verificadas durante a hospitalização. Grupos farmacológicos mais envolvidos: antimicrobianos (18,1%), com ação em Sistema Nervoso (14,4%). Uso de mais de 5 medicamentos na admissão e de mais de 10 medicamentos durante a hospitalização apresentaram riscos 3 e 2 vezes maiores de suspeita de RAM. Algumas reações graves: hepatotoxicidade, sangramento GI, candidíase esofágica e insuficiência renal aguda. Medicamentos mais comumente prescritos: metoclopramida (97,9%), paracetamol (88,6%), dipirona (61,8%), heparina (55,5%), furosemida (34,3%).

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS E PROPAGANDA/PUBLICIDADE REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Quarta causa estimada de morte em serviços de urgência nos EUA Aumento significativo de tempo de internação, custos hospitalares e individuais Alertas mínimos ou ausentes sobre sua ocorrência em propaganda de medicamentos. Falsa idéia de segurança: condiciona o profissional de saúde a buscar outras causas para as manifestações apresentadas (“cascata da prescrição”).

PROPAGANDA/PUBLICIDADE DE MEDICAMENTOS CUSTOS Mensagens implícitas: “o que é bom custa mais caro” “o preço não importa, frente à possibilidade de obtenção do que se deseja (cura dos males ou cessação do sofrimento)” Estudo mostrou que contato freqüente com representantes das indústrias farmacêuticas associa-se de modo forte e independente com maiores custos de prescrição. ANALGÉSICO

MAS SERÁ QUE A PROPAGANDA INFLUENCIA REALMENTE A PRESCRIÇÃO? Visitas de representantes de laboratórios a consultórios, hospitais e ambientes acadêmicos Patrocínio de eventos científicos diversos

INFLUÊNCIA DA PROPAGANDA SOBRE A PRESCRIÇÃO Nos EUA, os médicos entrevistados relataram que vêem os representantes das indústrias farmacêuticas como uma fonte importante de informação. Para alguns, são sua única fonte de informação. Em 42% dos casos, informação sobre os últimos fármacos novos prescritos foi derivada de informações de representantes das indústrias farmacêuticas. Jones MI et al. BMJ 2001; 323: 1-7 [4 Aug] McGettigan P et al. Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 184-9

INFLUÊNCIA DA PROPAGANDA SOBRE A PRESCRIÇÃO Estudo sobre o uso de 2 fármacos descritos na literatura como ineficazes, mas pesadamente promovidos como tendo eficácia - 68% dos médicos entrevistados consideraram a propaganda minimamente importante como fonte de influência - 49% a 71% relataram, porém, informações similares às das indústrias sobre esses fármacos Arvon J et al. Am J Med 1982; 73(1): 4-8 Detecção de 11% de afirmativas falsas em apresentações de representantes farmacêuticos. Detecção de pelo menos uma dessas incorreções por apenas 26% dos médicos que assistiram essas apresentações. Ziegler MG et al. JAMA 1995; 273(16): 1296-1298

INFLUÊNCIA DA PROPAGANDA SOBRE A PRESCRIÇÃO Correlação positiva entre número de presentes que o médico recebe com a crença de que os representantes não exercem impacto no comportamento de prescrição Warzana A. JAMA 2000; 283: 373-380 Associação entre encontros de médicos com representantes da indústria farmacêutica e: Maior requisição de inclusão em formulários hospitalares dos medicamentos promovidos Alterações na prática de prescrição, incluindo aumento de seu custo e prescrição menos racional

INFLUÊNCIA DA PROPAGANDA SOBRE A PRESCRIÇÃO Propaganda de medicamentos para consumidores Isto pode pressionar o médico a prescrever determinado medicamento? Relato de 57% dos médicos (EUA): pacientes trazem, com freqüência, propaganda de medicamentos ou referem-se a material promocional Josefson D. BMJ 1997; 315: 445-448 [23 Aug] Percepção do médico sobre as expectativas do paciente: principal determinante para a decisão de prescrever Britten N, Ukoumunne O. BMJ 1997; 315: 1506-1510 [6 Dec]

DESAFIOS PARA O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Atenção centrada na tecnologia de saúde X Atenção centrada no paciente

ESTRATÉGIAS PARA O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Educacionais: profissionais e consumidores Gerenciais: comitês de farmácia e terapêutica, protocolos clínicos, formulário terapêutico, relação de medicamentos essenciais Regulatórias: controle de mercado ou de práticas

DESAFIOS E ESTRATÉGIAS PARA O MEIO ACADÊMICO Ensino de graduação e pós-graduação: Solução de problemas Aprendizado ativo Espírito crítico Desenvolvimento de pesquisas que dêem suporte a ações de saúde Educação continuada em serviço: Busca e leitura crítica da informação científica Avaliação constante das ações de saúde Atualização em eventos científicos: inserção do tema URM Educação da população: Automedicação responsável

ESTRATÉGIAS PARA PROMOÇÃO DO URM MEDICAMENTOS ESSENCIAIS ESTIMULAR O USO DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS Medicamentos essenciais são aqueles que satisfazem as necessidades de saúde prioritárias da população. Devem estar disponíveis em todos os momentos, nas quantidades adequadas, nas formas farmacêuticas apropriadas, com assegurada qualidade e adequada informação, a preço que o indivíduo e a comunidade possa pagar.

CURSOS SOBRE ENSINO PARA O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS SITUAÇÃO ATUAL NO BRASIL Cursos nacionais, regionais e institucionais sobre Ensino para o Uso Racional de Medicamentos (2002-2005) I Congresso Brasileiro Sobre Uso Racional de Medicamentos (2005) Parceria OPAS / Brasil ANVISA - Gerência de Vigilância em Serviços Sentinela (GVISS – Núcleo de Vigilância em Eventos Adversos e Queixas Técnicas/NUVIG) (Projeto URM 2006)

CURSOS SOBRE ENSINO PARA O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS SITUAÇÃO ATUAL NO BRASIL PARA FORMAÇÃO DE FACILITADORES 13 cursos 20 estados brasileiros PARA PRESCRITORES 3 cursos 3 estados brasileiros PARA PÓLOS e SECRETARIAS DA SAÚDE 3 cursos na Região Sul de Santa Catarina NÚMERO ESTIMADO DE PARTICIPANTES 750

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USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Criação de nossos slogans publicitários Medicamento é como gente. Tem qualidades e defeitos. Não se deixe enganar! Seja mais inteligente! Medicamentos. Prescreva com moderação!

Medicamento é como gente Tem qualidades e defeitos. As qualidades – a gente admira Os defeitos – a gente agüenta ou não Por isso, podemos ficar, (usar eventualmente) Namorar, (usar por determinado tempo) ou até casar com algum medicamento. (para o resto de nossas vidas) Mas ele deve atender ao nosso jeito de ser. (eficácia para a condição clínica), Deve ter uma convivência regrada. (dose e tempo de tratamento) Não deve proporcionar mais problemas do que aqueles que já temos. (custo econômico e reações adversas).

O QUE FAZ BEM PRA SAÚDE?  Cada semana, uma novidade. A última foi que pizza previne câncer do esôfago. Acho a maior graça. Tomate previne isso, cebola previne aquilo, chocolate faz bem, chocolate faz mal, um cálice diário de vinho não tem problema, qualquer gole de álcool é nocivo, tome água em abundância, mas peraí, não exagere... Diante desta profusão de descobertas, acho mais seguro não mudar de hábitos. Sei direitinho o que faz bem e o que faz mal pra minha saúde. Prazer faz muito bem. Dormir me deixa 0 km. Ler um bom livro faz eu me sentir novo em folha. Viajar me deixa tenso antes de embarcar, mas depois eu rejuvenesço uns cinco anos. Viagens aéreas não me incham as pernas, me incham o cérebro, volto cheio de idéias. Brigar me provoca arritmia cardíaca. Ver pessoas tendo acessos de estupidez me embrulha o estômago. Testemunhar gente jogando lata de cerveja pela janela do carro me faz perder toda a fé no ser humano. E telejornais os médicos deveriam proibir - como doem! Essa história de que sexo faz bem pra pele acho que é conversa, mas mal tenho certeza de que não faz, então, pode-se abusar.  

Luis Fernando Veríssimo Caminhar faz bem, dançar faz bem, ficar em silêncio quando uma discussão está pegando fogo faz muito bem: você exercita o autocontrole e ainda acorda no outro dia sem se sentir arrependido de nada. Acordar de manhã arrependido do que disse ou do que fez ontem à noite é prejudicial à saúde. E passar o resto do dia sem coragem para pedir desculpas, pior ainda. Não pedir perdão pelas nossas mancadas dá câncer, não há tomate ou muzzarela que previna. Ir ao cinema, conseguir um lugar central nas fileiras do fundo, não ter ninguém atrapalhando sua visão, nenhum celular tocando e o filme ser espetacular, uau! Cinema é melhor pra saúde do que pipoca. Conversa é melhor do que piada. Beijar é melhor do que fumar. Exercício é melhor do que cirurgia. Humor é melhor do que rancor. Amigos são melhores do que gente influente. Economia é melhor do que dívida. Pergunta é melhor do que dúvida. Tomo pouca água, bebo mais que um cálice de vinho por dia, faz dois meses que não piso na academia, mas tenho dormido bem, trabalhado bastante, encontrado meus amigos, ido ao cinema e confiado que tudo isso pode me levar a uma idade avançada. Sonhar é melhor do que nada. Luis Fernando Veríssimo