OBESIDADE Jacqueline I Alvarez Leite NHS - UFLA alvarez@mono.icb.ufmg.br Laboratório de Nutrição Depto de Bioquímica e Imunologia - ICB/UFMG Caixa Postal 486 - CEP 30161-970 Fone: 0XX31 34992652 - Fax 3441 5963

EPIDEMIOLOGIA Mais antigo distúrbio metabólico Relatos: múmias egípcias / esculturas gregas Importante desordem nutricional Epidemia mundial: países desenvolvidos como em desenvolvimento Incidência: raça, sexo e idade (FRANCISCHI et al., 2000; POPKIN & DOAK, 1998)

EPIDEMIOLOGIA Diminui desnutrição e aumenta obesidade Sociedade Brasileira de Cardiologia (1999) 80% = população sedentária 32% = obesos Monteiro et al. (1995) - aumento da prevalência em todos os extratos econômicos e mais elevado nas famílias de mais baixa renda (FRANCISCHI et al 2000)

Obesidade em Adultos: 1988-94 a 1999-2000 Total Branca Mulher Homem Negros Demais 0 10 20 30 40 50 Percentagem Note: Data are for ages 20 years and over, age adjusted to the 2000 standard population. Obesity is defined as BMI >= 30.0. Black and white exclude persons of Hispanic origin. Persons of Mexican-American origin may be any race. Source: National Health and Nutrition Examination Survey, NCHS, CDC.

Criancas e Adolescentes Sobrepesados: 1988-94 Total Branco Negro Demais Mulheres Homens 0 10 20 30 Percent Note: Overweight is defined for ages 6-19 years as BMI >= gender- and weight-specific 95th percentile from the 2000 CDC Growth Charts for the United States Black and white exclude persons of Hispanic origin. Persons of Mexican-American origin may be any race. Source: National Health and Nutrition Examination Survey, NCHS, CDC.

Classificação da obesidade Classificação IMC (kg/m2) Abaixo do peso < 18,5 Peso Normal 18,5 a 24,9 Sobrepeso 25 - 29,9 Obesidade Grau I 30 - 34,9 Obesidade Grau II 35 - 39,9 Obesidade Grau III > 40

Avaliação da obesidade Circunferência da cintura: bom indicador de risco, principalmente com peso normal ou sobrepesado. > 0,88 m (mulheres) e 1,02 m (homens) aumento do risco de doenças metabólicas, mesmo quando o peso está normal. Pregas cutâneas: triciptal, biciptal, suprailíaca e subescapular. Não considera a gordura visceral ( 50% da gordura total do organismo e correlaciona-se fortemente com as morbidades da obesidade. Pregas cutâneas não são reprodutíveis. Pequenos erros na medição = grandes erros no cálculo total.

Avaliação da obesidade Impedância bioelétrica tetrapolar. Medição da impedância (resistência à passagem de corrente. O corpo conduz a eletricidade através do tecido magro, a gordura não é condutora de eletricidade. Tomografia, ultrassom usadas na pesquisa.

Doenças ou condições que denotam risco absoluto alto: doença coronariana estabelecida, apnéia do sono, diabetes mellitus tipo 2. Condições que não ameaçam a vida: Osteoartrite, litíase biliar, anormalidades ginecológicas

A presença de três ou mais dos fatores de risco listados abaixo conferem alto risco absoluto. São eles: -Hipertensão arterial -Tabagismo -Colesterol em LDL alto -Colesterol em HDL baixo -Tolerância à glicose diminuída -História familiar de doença cardiovascular -Idade

Genética mecanismos não esclarecidos. - consumo e gasto energético. Causas Genética mecanismos não esclarecidos. - consumo e gasto energético. - controle do apetite e comportamento alimentar Desordens endócrinas - menos de 1% dos casos de excesso de peso Fatores alimentares: excesso de energia Fatores sociais, comportamentais, culturais e psicológicos (BARRETO VILLELA et al., 2004; MARQUES-LOPES et al., 2004; HALPERN et al., 2004;)

Localizada na região abdominal 10 X DMNID Patologias Associadas Diabetes Mellitus Localizada na região abdominal 10 X DMNID Jung (1997), 75% dos pacientes DMNID acima do peso desejável Blumenkrantz, (1997) 10% no peso corporal 2 mg/dl (FRANCISCHI et al., 2005 )

Patologias Associadas Hipertensão Blumenkrantz, (1997) Adultos obesos de 20 a 45 anos prevalência seis vezes maior 10% na gordura corporal sistólica de 6,0 mmHg diastólica de 4,0 mmHg Jung (1997) Defronzo & Ferrannini (1991), hipertensão decorrente da resistência a insulina e da hiperinsulinemia (FRANCISCHI et al 2000)

Patologias Associadas Dislipidemia 10% no peso 20% doença coronariana 12 mg/dl colesterol LDL, TG HDL Hiperinsulinemia VLDL hipertrigliceridemia Deposição de LDL remoção (POZZAN et al., 2004; FRANCISCHI et al 2000) Aterosclerose

SÍNDROME METABÓLICA Constelação de fatores de riscos principais, ligados ao estilo de vida e fatores emergentes Extremamente presente nas populações com CHD Sugerida por distribuição da gordura corporal.

SÍNDROME METABÓLICA COMO META SECUNDÁRIA, APÓS CORREÇÃO DE LDL-C Circunferência cintura (cm) Homen: >102; mulher: >88 Obesidade Abdominal <40 (Homem); <50 (mulher) HDL-C (mg/dl) 110 mg/dl Glicemia de jejum 130/85 mm Hg Pressão arterial  150 mg/dl Triglicérides Nível de Definição Fatores de Risco (3) Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.

Finnish Diabetes Prevention Study (522 indivíduos acompanhados por 3,2 anos) valor de P % dos indivíduos Meta 0.001 12 25 Fibra >15 g/1000 kcal 86 26 47 43 Intervenção 71 11 13 Controle Redução Peso >5% Ingestão gordura < 30% kcal Exercício > 4 h/sem Gordura saturada <10% kcal Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

Resultados Finais - Benefícios 23% Redução 58% no risco de DM após 4 anos 11% Intervenção Controle Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

TRATAMENTO DA OBESIDADE A terapia dietética inclui planos individualizados para criar um déficit de 500 a 1000 kcal/dia para atingir a meta de taxa de perda de peso de 0,5 a 1 kg por semana. Cada defict de 7700 kcal espera-se perda de 1 kg de tecido adiposos A chave para manutenção de tais dietas é fazer uma redução moderada da ingestão calórica para obter uma lenta mas progressiva perda de peso. Idealmente, a ingestão calórica deve ser reduzida apenas até o requerido para a manutenção do peso desejado.

TRATAMENTO Calorias Redução 500 a 1000 kcal/dia do habitual Gordura totais < 30% das kcal/dia totais S 7 a 10% das kcal/dia totais MI até 15% das kcal/dia totais PI até 10% das kcal/dia totais Colesterol Menos que 300 mg/dia Proteína Cerca de 15% das kcal/dia totais Carboidratos 55% ou mais das kcal/dia totais Cloreto de sódio 6 g de NaCl/dia (ou 2,4 g de sódio) Cálcio 1000 a 1500 mg/dia Fibra 20 a 30 g/dia

Álcool fornece calorias que poderiam ser dadas com outros nutrientes Álcool fornece calorias que poderiam ser dadas com outros nutrientes. A ingestão de álcool associada com obesidade em muitos estudos. Alimentos que utilizem substitutos de gordura são uma boa estratégia para reduzir a ingestão lipídica, desde que não haja compensação calórica pelo aumento da ingestão de outros alimentos Se o paciente já apresenta alterações no colesterol sérico, dietas com maiores restrições de gordura saturada (7% das kcal/dia) e colesterol (< 200 mg/dia) devem ser implantadas.

Fonte protéica deve ser de origem vegetal ou carnes magras Carboidratos complexos de diferentes vegetais, grãos e frutas são boas fontes de vitaminas, minerais e fibras. Uma dieta rica em fibras solúveis, incluindo farelo de aveia, legumes, frutas é eficaz em reduzir o colesterol sérico. Uma dieta rica em fibras solúveis e insolúveis também ajuda a reduzir o peso porque promove saciedade e tem densidade calórica menor. Durante a perda de peso deve-se observar a ingestão adequada de minerais e vitaminas. A manutenção da recomendação de cálcio é de especial importância em mulheres que podem estar em risco de osteoporose.

A terapia de perda de peso IMC > 30 ou IMC entre 25 e 29,9 ou aumento da circunferência da cintura + 2 ou mais fatores de risco. Objetivo: perder 10% do peso em 6 meses. A taxa de perda de peso deve ser de 0,5 a 1 kg por semana. Taxas maiores de perda de peso não resultam em melhor resultado a longo prazo. Depois de 6 meses de terapia de perda de peso, a prioridade deve ser a manutenção do peso perdido através da combinação de dieta, atividade física e mudança comportamental. .

Terapia de prevenção de ganho de peso Em alguns pacientes que não conseguem reduzir o peso ou a gordura corporal, a prevenção de ganho de peso está indicada para não aumentar os riscos do paciente. Também está recomendada naqueles sobrepesados (IMC entre 25 e 29,9) sem outros fatores de risco

Dietas de muito baixa caloria (<10 kcal/kg) Requerem monitorização médica e suplementações. Rápida perda de peso inicial, mas mesma perda de peso que dietas de baixa caloria em produzir perda de peso após 1 ano. Dietas de baixa caloria (10 a 25 kcal/kg) Maior sucesso se considera preferências alimentares. Oferecer todos os nutrientes necessários dentro das recomendações diárias. Algumas vezes, o uso de suplementos pode ser necessário.

Educação nutricional tem especial atenção em: Valor energético de diferentes alimentos Composição dos alimentos (gordura, proteínas e carboidratos (incluindo fibras) Esclarecimento sobre os rótulos de alimentos para que se entenda o valor calórico por porção ou por 100g Lista de compra de alimentos, dando preferência àqueles menos calóricos Preparo dos alimentos, proibindo ingredientes muito calóricos Proibir o consumo freqüente de alimentos ricos em calorias Ingestão adequada de água Limitar as porções das refeições Limitar o uso de álcool

As dietas hipocalóricas equilibradas são aquelas que a proporção dos macronutrientes é mantida, mas a ingestão deles está diminuída. As dietas hiperprotéicas também conhecidas como cetogênicas ou dieta do Dr. Atkins são aquelas onde a ingestão de carboidratos não deve ultrapassar 30 g por dia As dietas hipolipídicas são aquelas que restringem a ingestão de calorias as custas da menor ingestão de gorduras, privilegiando carboidratos complexos. As dietas da moda (dietas monótonas) = incontáveis.

Atividade física Parte integral da terapia de perda de peso e sua manutenção. Recomendado: Níveis moderados de atividade 30 a 45 min., 3- 5 dias/sem. Caminhadas diárias: Iniciar 10 minutos, 3 dias/ semana Progredir 30 a 45 minutos 3 dias/ semana Aumentar para caminhadas diárias. Reduzir o tempo sedentário. Aumentar atividades rotineiras

Atividade física Como a gasto energético é função da duração, intensidade e freqüência do exercício, um mesmo dispêndio energético pode ser obtido fazendo longas sessões de atividades mais leves ou sessões mais curtas de atividades estressantes.

Terapia Comportamental Estratégias específicas incluem o auto monitoramento, o manejamento do estresse, estímulo ao auto controle, resolução de problemas, reestruturação cognitiva e suporte social. É importante fazê-los perceberem a si mesmos mais positivamente, valorizando outras características pessoais além da aparência física.

FARMACOTERAPIA Mediacmentos estão limitados aqueles com IMC >30 ou IMC >27 com risco ou presença de comorbidades. Se as alterações no estilo de vida não promovem perda de peso após 6 meses de tratamento, drogas devem ser consideradas. Devem ser usadas apenas com um programa que inclui dieta, atividade física e terapia comportamental Se o paciente não perdeu 2 kg em 4 semanas, pouco provavelmente ele se beneficiará com o uso desta mesma droga por mais tempo.

Pode aumentar a PA e induzir taquicardia FARMACOTERAPIA Sibutramina é um inibidor de apetite que atua por inibir a recaptação de noradrenalina e serotonina no cérebro, o que estimula a saciedade. Assim, sua principal ação é inibir a ingestão alimentar. Pode aumentar a PA e induzir taquicardia

FARMACOTERAPIA Orlistat reduz absorção dos TG por competir pelo sítio da lipase pancreática. Pode reduzir absorção vitaminas lipossolúveis e nutrientes. Diarreia gordurosa se dieta alta em gordura

CIRURGIA BARIATRICA

Cirurgia Indicações: - obesos com persistência por vários anos de excesso de peso > 45kg ou obesidade grau III (IMC >40) ou IMC >35 e morbidade como apnéia do sono, dificuldade de locomoção, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia, fracasso nos métodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos ausência de causas endócrinas de obesidade condições de suportar as transformações de comportamento impostas pela operação

Cirurgia A cirurgia é desaconselhada em condições como: Pneumopatias graves como enfizema avançado ou embolias pulmonares repetidas Insuficiência renal Lesão acentuada do miocárdio Cirrose hepática Distúrbios psiquiátricos ou dependência a drogas, incluindo álcool.

Tipos de Cirurgia

Perda de massa magra 25% do total de peso perdido. Garantir 60 g de proteínas. Perda de massa magra ocorre devido a: 1- baixa ingestão alimentar; 2- balanço nitrogenado negativo (cirurgia) 3- capacidade individual de adaptação intestinal, 4- hábitos alimentares errôneos

DEFICIÊNCIAS MAIS COMUNS

Suplementação oral de 350 mg/dia ou injeções mensais 2000 mg. Deficiência de Cobalamina Estoques 2000 mg x Necessidade 2 mg/dia 30 a 50% após 1 a 9 anos de bypass gástrico. Causas:  ácido e pepsina gástricos  liberação da vitamina de seus ligantes  diminuição da viabilidade do fator intrínseco. Suplementação oral de 350 mg/dia ou injeções mensais 2000 mg.

Deficiência de Folato Absorvido no terço inicial do intestino. A disponibilidade do folato relacionada com vitamina B-12 e piridoxina.

Associação benéfica de vitamina C e ferro Deficiência de Ferro 33 a 50% (carne vermelha < 1vez/semana) Causas: Redução do ferro heme (mais bem absorvido) Retirada do ambiente ácido do estômago Redução da superfície absortiva do duodeno e jejuno proximal, (absorção do ferro não heme). Associação benéfica de vitamina C e ferro

Hipocalcemia DBP = 73% apresentam hipocalcemia  Absorção de Cálcio  Vitamina D alimentar  Circulação entero-hepática da 1,25-OH-D Chapin et al., Arch Surg 1996, 131: p 1048

Monitoramento periódico de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e 25-hidroxivitamina D Recomendação dietética 2 g/dia+ suplementações profiláticas de 1,2 a 1,5g/dia Citrato de cálcio mais solúvel que carbonato na ausência da produção ácida do estômago. A suplementação de vitamina D pode reverter os casos resistentes à suplementação de cálcio

Acompanhamento básico VISITAS Acompanhamento básico Hemograma, PHF, albumina, eletrólitos, cálcio, ferro, folato e cobalamina. 15/15 dias, 2/2 meses, 6/6 meses, anuais Questionário alimentar suplementação profilática ferro, B-12, folato, cálcio