INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL CIRURGIA INTESTINAL INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL

CONCEITO Invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) para dentro do lúmen de um segmento ajacente-cotíguo (intussuscipiente).

CONSIDERAÇÕES GERAIS Alteração que pode ocorrer em qualquer segmento do intestino, porém as intussuscepções ileocólicas e jejunojejunais são mais comuns. A direção da intussuscepção pode ocorrer no sentido proximal-distal ou vice-versa, sendo o primeiro mais comum (seguindo o curso de direção normal do peristaltismo). Podem ocorrer mais de um ponto de intussuscepção ou intussuscepção dupla, no mesmo local e no mesmo momento.

PATOGENIA Perda da homogeeidade da parede intestinal. A parede lesada de uma determinada porção altera a motilidade intestinal local. Inicialmente ocorre obstrução parcial, que progride para obstrução completa. Os vasos relacionados ao intussuscepto colabam-colapsam devido ao aumento da pressão intraluminal; A parede intestinal torna-se edemaciada, isquêmica e túrgida. Sangue extravasa para o lúmen intestinal e ocorrem fissuras na serosa (melena). A fibrina sela as camadas intestinais juntas e ocorre necrose de parede. Se ocorrer desvitalização e perda da integridade serosa ocorre extravazamento de conteúdo intestinal e consequênte peritonite.

CAUSAS Enterite (parasitária, viral, bacteriana, alterações na dieta ou dieta inadequada-indiscrições, corpos estranhos pp. linear e massas), doenças sistêmicas, mudanças ambientais, após cirurgias (por aderências, íleo, anastomose malfuncional), toda causa que leve à hipermotilidade intestinal, motivo desconhecido (maioria).

DIAGNÓSTICO Histórico: Animais com doença prévia, que mudaram de ambiente/alimentação, cirurgia recente, enterite parasitária, viral, CE linear, massas abdominais, caso de parvovirose complicado.

DIAGNÓSTICO Sintomatologia: Severidade e tipo dos sintomas dependem de: - localização; - obstrução completa ou parcial; - integridade vascular; - duração da obstrução.

DIAGNÓSTCO Sintomatologia Depressão, anorexia e emaciação (emagrecimento); Diarréia sanguinolenta e em pequena qntidade, vômito, dor abdominal, massa palpável no formato de uma salsicha no abdôme; Casos crônicos: diarréia intermitente e intratável, e hipoalbuminemia;

DIAGNÓSTICO Sintomatologia Obs.: intussuscepções que escorregam para dentro e para fora podem não ser perceptíveis à palpação, e intus. que protrudem pelo reto podem ser confundidas com prolapso retal (se um fórnix estiver presente na região em torno do tecido protruído, trata-se de prolapso retal).

DIAGNÓSTICO Diagnóstico por imagem Radiografias: Massa tubular de tecido mole e padrão obstrutivo (acúmulo de gás); enema de bário pode localizar a obstrução. Ultrassonografia: (melhor) Plano transverso: lesão com múltiplas camadas semelhantes a um alvo – anéis concêntricos, motilidade intestinal diminuída e acúmulo de líquido proximal. Plano longitudinal: camadas hipoecóicas e hiperecóicas. Colonoscopia: em intussuscepções ileocólica ou cecocólica.

DIAGNÓSTICO Achados Laboratoriais Desidratação, leucograma de estress, anemia e anormalidades- ácido-básicas. Obstrução: hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia (cristalóides + potássio) Casos crônicos: hipoalbuminemia (colóides?) Exame fecal: pode revelar infestação parasitária.

DIAGNÓSTICO OBSERVAÇÃO -Diagnóstico diferencial com todas as causas obstrutivas: CE, torsão ou vólvulo intestinal, adesões, encarceramento, constrição, abscesso, granuloma, tumor, hematoma, malformações congênitas, íleo.

TRATAMENTO Cirúrgico. Tratamento clínico consiste na correção dos desequilíbrios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos e no tratamento da causa adjacente, para que o animal seja submetido à cirurgia.

TRATAMENTO Considerações Pré-operatórias Correção das anormalidades; Antibioticoprofilaxia: _E. coli, enterococcus, clostridium staphylococcus, bacterióides e alguns anaeróbios. - Cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina 22mg/kg iv): intestino delgado proximal ou médio; - Cefalosporinas de 2ª geração (cefmetazole 15mg/kg iv ou cefoxitina 30mg/kg iv): intestino delgado distal e intestino grosso. Jejum de 12hs, preferencialmente (animais normalmente já se encontram em hipo ou anorexia, e são pacientes emergentes). Cuidado com pacientes pediátricos (mais de 4-8hs de jejum- hipoglicemia). Tricotomia da cartilagem xifóide ao púbis.

TRATAMENTO Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória Incisão mediana longitudinal pré-retro umbilical da pele com bisturi; Incisar tec. subcutâneo e identificar a linha Alba; segurar ambos os lados da parede abdominal com pinças de Allis, levantando a musculatura abdominal para incisão pequena e cuidadosa da linha Alba. Ampliar a incisão com tesoura de Mayo romba-romba cranialmente e caudalmente. Explorar a cavidade abdominal e o peritôneo quanto à anormalidades; Isolar a porção intestinal envolvida em compressas de laparotomia; Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto à viabilidade;

TRATAMENTO Avaliação da viabilidade intestinal: peristaltismo, pulsações vasculares e coloração; hemorragia intramural e edemal – má viabilidade; oximetria de superfície ou infusão IV de fluoresceína + lâmpada de wood (SIC)

TRATAMENTO Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto à viabilidade; Sem viabilidade, fazer ressecção e enteranastomose: ligação de vasos mesentéricos e incisão do mesentério; ordenha da alça intestinal e colocação da pinças de Doyen antes de seccionar; pontos simples separados em fileira única - iniciar pelas bordas mesentérica e antimesetérica;3 e 9 hs NÃO ENTRAR NA CAMADA MUCOSA Reparo do defeito mesentérico com sutura contínua, simples; Enteroenteropexia;

TRATAMENTO Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória Lavagem local com solução salina; Lavagem do abdôme; Colocação do omento ou omentopexia sobre a ferida intestinal; Parede abdominal: sutura Reverdin ou Sultan (X); Reduçaõ de tecido subcutâneo em padrão simples contínuo; Dermorrafia em padrão simples separado ou Wolf (u separado). SEPARAR INSTRUMENTAL CONTAMINADO DE NÃO CONTAMINADO

TRATAMENTO Fios de sutura Enteranastomose: fio monofilamentar absorvível (polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25). Em casos de déficit de cicatrização (hipoproteinemia) utilizar absorvíveis de longa absorção ou inabsorvíveis (nilon e polipropileno). Parede abdominal e tecido subcutâneo: fio monofilamentar absorvível ou inabsorvível de baixa reação tissular; Dermorrafia: Fio inabsorvível monofilamentar. Obs.: evitar catgut em toda cirurgia do trato gastrintestinal.

TRATAMENTO Considerações pós operatórias Cicatrização intestinal: 10 a 17 dias; e 10 a 80 dias; Monitorar quanto á ocorrência de vômitos; Analgesia (butorfanol, buprenorfina, hidromorfona); Hidratação EV; Oferecer água 8 a 12 hs após cirurgia; se não ocorrer vômito, alimentos 12 a 24hs após cirurgia (para preservar fluxo sanguíneo, prevenir úlceras, estímulo ao sistema imune defensor e á cicatrização);

TRATAMENTO Considerações pós operatórias Alimentação de baixo teor de gordura, mas de alta digestibilidade; arroz, batata e macarrão combinados com frango sem pele e yogurte ou queijo cotage, 3-4 vezes ao dia, Alimentação enteral (fresubim R) Alimentação parenteral ou sondagem (nasogástrica, esofagostomia ou enterostomia); Estimular pequenas caminhadas e alimentação enteral – prevenção de íleo; Atentar para sinais clínicos de peritonite.

TRATAMENTO Complicações pos-operatórias Peritonite séptica; Aderências; Síndrome do intestino curto; Íleo paralítico; Recorrência (opióides) Estenose intestinal; Encarceramento e estrangulamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS FOSSUM, T. W. Small Animal Surgery. 3ª ed. Mosby Elsevier. Cap. 19; p. 443-474; 2007; SLATTER, D. Manual de Cirurgia em Pequenos Animais. 3ª edição. Ed Manole; OLIVEIRA- BARROS, L., M.; MATERA, J. M. Intussuscepção em cães: revisão de literatura; Rev. Acad., Ciênc. Agrár. Ambient., Curitiba, v. 7, n. 3, p. 265-272, jul./set. 2009