ENTEROTOMOGRAFIA Avaliação de Patologias Intestinais

OBJETIVOS Demonstrar a importância da enterotomografia computadorizada (entero-TC) e como este exame pode contribuir na elucidação diagnóstica em pacientes com doenças intestinais. Descrever a técnica e as principais indicações do exame.

MATERIAL E MÉTODOS Foi realizada busca na literatura na base de dados Pubmed, pelos termos “CT enterography, enterography, CT enteroclysis” e selecionados artigos com ênfase na aplicação da enterografia por tomografia computadorizada em doenças do intestino delgado. Houve revisão da técnica, das indicações do exame, das patologias e achados detectavéis pelo método, de sua acurácia, vantagens e desvantagens. Ilustrado através de casos de um serviço de diagnóstico por imagem de um hospital terciário.

RESULTADOS VANTAGENS DESVANTAGEM Método não invasivo. Análise detalhada da parede intestinal, identificando-se toda a espessura e a luz. Menor sobreposição de alças. Melhor avaliação do mesentério. Visualização de estruturas extra-intestinais. DESVANTAGEM Radiação ionizante.

RESULTADOS INDICAÇÕES Investigação de Doença Inflamatória Intestinal suspeita ou confirmada . Informações sobre EXTENSÃO e SEVERIDADE. Diferenciação de estenose por doença ativa ou fibrose. Casos de exacerbações ou complicações. Doença Celíaca. Detecção de sangramento oculto. Neoplasias do intestino delgado. Isquemia mesentérica.

RESULTADOS TÉCNICA Os protocolos sugeridos na literatura variam conforme a instituição no que se refere ao volume de contraste, via de administração (oral ou enteróclise) e intervalo entre as doses administradas.

TÉCNICA PREPARO VIA ORAL Jejum: 4 – 6 horas. Anti-espasmódico – uso facultativo. Contraste Oral: 1 a 2 litros em 40 a 60 minutos, cerca de 200ml a cada 10 minutos. Enteróclise. Contraste Endorretal: 1 litro de água (cólons) - uso facultativo. CONTRASTE EV Fase sem contraste: pode ser dispensada. Contraste Endovenoso: 120 – 150 ml (3-5ml/seg). Fase entérica(45 a 54min): pico de realce da alça. Espessura de aquisição: 1 – 3 mm. Espessura de reconstrução: 2 mm. Reconstruções multiplanares (MPR e MIP).

OBJETIVO: DISTENSÃO ADEQUADA DE ALÇAS RESULTADOS Contraste oral neutro – baixa atenuação. Água. Água com manitol. Água com macrogol. Água com metilcelulose. Solução de bário 1% + sorbitol. Solução de polietilenoglicol (PEG). Leite. Contraste oral positivo – alta atenuação (bário). Melhor para avaliação de fístulas, úlceras e distinção de estruturas extraluminais. Impede a avaliação da impregnação mucosa e as reconstruções para avaliação vascular. OBJETIVO: DISTENSÃO ADEQUADA DE ALÇAS

Padrão Normal Jejuno Íleo Padrão normal das alças de intestino delgado, com espessura parietal de até 3mm, demonstrando as válvulas coniventes, maiores e mais numerosas no jejuno, mais planas e escassas no íleo. Íleo

Padrão normal MIP e MPR

Doença de Crohn Paciente feminina, 24 anos, com diagnóstico de doença de Crohn. Entero-TC em cortes axiais demonstra segmento de alça de íleo com paredes espessadas e estratificadas, apresentando impregnação da mucosa e proeminência da vascularização mesentérica - sinal do pente (seta curta). Há também área de estreitamento luminal (seta longa), trajeto fistuloso (cabeça de seta) e coleções intra-abdominais com impregnação da parede, sugestivas de abscessos (seta vazada).

Doença de Crohn Paciente masculino, 37 anos ,com doença de Crohn. Entero -TC em corte axial e reconstrução coronal demonstra espessamento parietal de segmento de íleo distal, impregnação da mucosa, infiltração dos planos adiposos adjacentes e fístula entero-cutânea (seta).

Metástases de Melanoma Paciente masculino, 63 anos com história de melanoma. Entero-TC evidenciando duas lesões circunferenciais no íleo (setas), com impregnação heterogênea pelo meio de contraste, determinando discreto estreitamento luminal. Análise anatomopatológica confirma o diagnóstico de implantes secundários.

Metástases de Melanoma Entero-TC em reconstruções coronal e sagital do mesmo paciente, demonstrando o comprometimento circunferencial do íleo pelas lesões previamente descritas.

Linfoma Não-Hodgkin Paciente masculino, 53 anos. Entero-TC demonstra lesão extra mucosa no segmento médio do íleo, com componente exofítico, que determina redução luminal e sofre impregnação homogênea ao meio de contraste. Anatomopatológico compatível com linfoma não-Hodgkin.

Linfoma Não-Hodgkin Mesmo paciente, reconstruções nos planos sagital e coronal demonstrando o padrão circunferencial da lesão.

Síndrome de Peutz-Jeghers Paciente feminina, 12 anos, com história de polipose juvenil e colectomia prévia. Entero-TC demonstra lesão polipóide pediculada intraluminal, em alça de jejuno, com impregnação homogênea pelo meio de contraste.

Retocolite Ulcerativa Paciente masculino, 32 anos. Entero-TC com espessamento parietal do reto e cólon sigmóide, perda das haustrações, realce da mucosa, estratificação da parede, proeminência da vascularização e linfonodos perirretais aumentados. Realizada colonoscopia com biópsia. Resultado anatomopatológico: retocolite ulcerativa.

CONCLUSÕES A enterotomografia representa uma valiosa técnica na avaliação das patologia s intestinais, principalmente do intestino delgado. A TC multislice proporciona melhor resolução espacial em comparação com a ressonância magnética. Permite adequada visualização de toda a espessura das alças bem como da luz intestinal. Envolvimento extra-intestinal também é avaliado. Exame de primeira linha na avaliação de pacientes com Doença de Crohn , sendo esta sua principal indicação.

BIBLIOGRAFIA 1 - Elsayes KM, Al-Hawary MM, Jagdish J, Ganesh HS, Platt JF. CT Enterography: Principles, Trends, and Interpretation of Findings. Radiographics November 2010; 30:7 1955-1970. 2 - Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, Heigh RI, Fleischer DE. Imaging of Small Bowel Disease: Comparison of Capsule Endoscopy, Standard Endoscopy, Barium Examination, and CT. RadioGraphics 2005; 25:697–718. 3 - Kaza RK, Platt JF, Al-Hawary MM, Wasnik A, Liu PS, Pandya A. CT Enterography at 80 kVp With Adaptive Statistical Iterative Reconstruction Versus at 120 kVp With Standard Reconstruction: Image Quality, Diagnostic Adequacy, and Dose Reduction. AJR May 2012 198:1084-1092.  4 –Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher, JG, Booya F, Young BM, Fidler JL, Johnson CD, Barlow JM,Earnest IV F. CT Enterography as a Diagnostic Tool in Evaluating Small Bowel Disorders: Review of Clinical Experience with over 700 Cases . RadioGraphics 2006; 26:641-652. 5 - Furukawa A, Saotome T, Yamasaki M, Maeda K, Nitta N, Takahashi M, Tsujikawa T, Fujiyama Y, Murata K, Sakamoto T Cross-sectional Imaging in Crohn Disease. Radiographics May 2004; 24:3 689-702. 6 - Leyendecker JR,Bloomfeld RS, DiSantis DJ, Waters GS, Mott R,Bechtold RE. MR Enterography in the Management of Patients with Crohn Disease. Radiographics 2009; 29:1827–1846. 7- Jonathan R. Dillman & Jeremy Adler & Ellen M. Zimmermann & Peter J. Strouse, CT enterography of pediatric Crohn disease , Pediatr Radiol 2010; 40:97–105 . 8 – Dillman JR, Adler J, Zimmermann EM, Strouse PJ. CT enterography of pediatric Crohn disease. Pediatric Radiology 2010; 40:97-105. 9 – Hara AK, Walker FB, Silva AC, Leighton JÁ. Preliminary Estimate of Triphasic CT Enterography Performance in Hemodynamically Stable Patients with Suspected Gastrointestinal Bleeding. AJR 2009;193:1252-1260.