Paulo R. Margotto (ESCS)-DF <> Ênfase na Displasia Broncopulmonar Paulo R. Margotto (ESCS)-DF www.paulomargotto.com.br , pmargotto@gmail.com I Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí 19 a 22 de agosto de 2008

Complicações da Ventilação Mecânica (Ênfase na Displasia Broncopulmonar) O uso do surfactante / A melhora na ventilação mecânica (VM) : ↓ mortalidade A lesão pulmonar e das vias aéreas: importante morbidade Causas: Infecção pulmonar sistêmica Complicações da VM - Volutrauma - Pneumotórax/enfisema intersticial pulmonar - Lesão traqueal /complicações da entubação Miller JD, Carlo WA, 2008

Complicações da Ventilação Mecânica Volutrauma - Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante A nível microscópico: Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina Altera a estrutura e função pulmonar Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP) Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008

Complicações da Ventilação Mecânica -Volutrauma - Estratégias protetoras pulmonares: Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP Atelectrauma :repetido colapso e re-abertura do alvéolo Melhor estratégia: -Adequada PEEP Para manter a CRF* evitar o atelectrauma) -Ótimo VC Para evitar o volutrauma *Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

Complicações da Ventilação Mecânica Volutrauma Miller JD, Carlo WA, 2008

Ana Sílvia Scavacini, et Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros ventilados (RN de 30 sem; 1400g) Ana Sílvia Scavacini, et Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): 329-334 -Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo. -Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada -concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência) -é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.

Pneumotacógrafo

Pneumotacógrafo

Complicações da Ventilação Mecânica Volutrauma - Mudanças apenas na estratégia ventilatória (modo ventilatório / VC) Improvável ↓ significante na incidência de DBP Doença multifatorial No entanto, evitar: alto VC Inadequada Manutenção da CFR com PEEP Volutrauma Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal Miller JD, Carlo WA (2008)

Complicações da Ventilação Mecânica Escape de Ar: (pneumotórax/enfisema intersticial pulmonar PNEUMOTÓRAX Incidência de Pneumotórax: 13% (501- 750g) e 2% (1250 – 1500g): 1990 a 2002 Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6) Estratégias ventilatórias: Ventilação mecânica convencional Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto (↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97) Ventilar com baixa complacência pulmonar com menor tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg Melhor estratégia Kambu ,2004; Powers, 1993

Complicações da Ventilação Mecânica Pneumotórax: Fatores de Risco Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4) Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 – 2,23) Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2) Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5) Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controles) Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação, compressões torácicas foram associadas com penumotórax Importante identificar estes RN de risco Miller JD, Carlo WA, 2008)

Complicações da Ventilação Mecânica Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central Volpe,1995

PRESSÃO INTRA-TORÁCICA PNEUMOTORAX e Hemorragia Intraventricular (HIV) 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

Complicações da Ventilação Mecânica ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI) Escape de Ar do alvéolo que fica preso nos espaços intersticiais do pulmão Deve ser diferenciado de um broncograma aéreo (clássico da Doença da Membrana Hialina)

Complicações da Ventilação Mecânica Enfisema intersticial pulmonar Incidência: 3 – 5% Fator contribuinte para DBP Fatores de risco: Alta FiO2, alta pressão média nas vias aéreas, menor Apgar no 1º e 5 º min, maior dose pré-natal de sulfato de magnésio Regressão logística multivariada evidenciou: Associação independente entre alta dose de sulfato de magnésio (dose cumulativa 10 g) pré-natal (OR = 19,8; IC: 1,5 – 2,63) Interação entre citocinas pró-inflamatórias (devido ao trabalho de parto prematuro) e altas doses de sulfato de magnésio com alterações adversas específicas no desenvolvimento pulmonar favorecendo o EPI Mecanismo Verma 2006

Complicações da Ventilação Mecânica Enfisema intersticial pulmonar Estudo de Verma et al (2006) J Perinatol 2006: 26:197–200 Característica das crianças

Complicações da Ventilação Mecânica Enfisema intersticial pulmonar Estudo de Verma et al (2006) Jornal Perinatal 2006, 26: 197 – 200 Característica das mães

- Estenose subglótica: 1 – 2% dos RN entubados Lesão Traqueal: - Estenose subglótica: 1 – 2% dos RN entubados diâmetro externo do tubo pela idade gestacional > 0,1: maior incidência, Cisto subglótico: Ocorre meses após a extubação (ocorreu em 10 de 11 com estenose subglótica) Severo desconforto respiratório Perfuração traqueal Deformidades palatais: ventilação prolongada Como minimizar: Usar tubos de tamanho adequado, diminuir tentativas de reintubação ; desmame agressivo da ventilação mecânica Miller JD, Carlo WA, 2008

hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal, A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser precisa para reduzir a incidência de complicações, incluindo: atelectasias, hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal, extubação espontânea ou estridor pós-extubação. uso de surfactante em apenas um dos pulmões J Peterson, 2006

RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm 1979 - Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação: 1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58 RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA) J Peterson, 2006

Contudo não é muito acurada para RN com peso < 750g, posicionando o TET abaixo da posição ideal (0,3 a 0,93cm abaixo). Isto pode levar a severas consequências como maior risco de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia intraventricular. Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo peso 0,5cm acima da posição encontrada com a Regra. J Peterson, 2006

Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal Stephen T. Kempley,2008 Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação Tamanho do Tubo (cm) Idade gestacional Pós-concepção(sem) Peso real (Kg) * * Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido. Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta fique entre a vértebra T1-T2 (Recomenda-se não mais ser usada a regra 7-8-9 em RN <1000g)

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar -Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida -Severidade Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36 sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32 sem Leve: FiO2 de 0,21 - Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29 - Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VM Baraldi E, Filipone M, 2007

Complicações da Ventilação Mecânica Baraldi E, Filipone M,2007

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar - Baraldi E, Filipone M,2007

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar - Fator favorito: Ventilação Mecânica (VM) Agravantes: - deficiência de surfactante - Altos VC - Hiperinsulflação - O inicio da VM: Chance de lesão pulmonar - Tórax movimenta muito: volume alto - Bebê rosado rapidamente: ventilação agressiva Aceitar PaCO2 de 50 – 55mmHg Jobe A ,2004 , Ambalavanan, Carlo WA,2006

Nova Displasia Broncopulmonar Nova Displasia X Citocinas pro-inflamatórias A Corioamnionite: o risco de DBP a exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar por efeito direto no trato respiratório (Corticóide: efeito aditivo) V.Mecânica: amplifica a resposta pró-inflamatória na DBP Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica Lesão Cerebral Jobe, 2004 ;Kallapur, 2006 , Jobe ,2000 , Jobe ,2001 , Jobe ,2002

Nova Displasia Broncopulmonar Fator de Risco (vilão): Ventilação Mecânica: 13,4 vezes Inicia a inflamação – ativação de granulócitos e macrófagos IL – 6 e 8, TNF – α Parada da septação alveolar e inibição do desenv. vascular Uso do CPAP precoce: s/início da resposta pró-inflamatória Volutrauma Atelectrauma Margotto,2004 ;Jobe, 2000, Jobe, 2001, Jobe, 2002, ; van Marter, 2002

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias na Prevenção Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva PCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25 PCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular Reduziu necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc* (16% x 1% p < 0,01) Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem *IGpc:idade gestacional pós-concepção Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Permissiva Hipoxemia Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto) Alta Saturação: -O22 por mais tempo tempo (40 x 18 dias) -↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90% Retinopatia: 4x (grupo alta) Dias ventilação: 31 x 13,9 dias O2 com 36 sem IGpc: 45%x 17% Recomendação: Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60 mmHg Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50 mmHg *reduz taxas de PaO2 >80mmHg Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias e Prevenção T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg Pressão Inspiratória Máxima (PIM) 10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm PEEP moderadas: 4 – 5 cm H2O É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR; O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Ambalavanan,Carlo ,2006

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias e Prevenção EXTUBAÇÃO: Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.7 (IC 95%:0,6 – 0,8) adequada resp. espontânea baixas parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) 1/3 – falha Previne falha extubação PEEP: 6;PIM; >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR: 20-25; Fluxo: 8-10L/min;FiO2: mesma da venti. convenc Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007 , Owen L, 2008 , Owen L(consulta)

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias e Prevenção Uso precoce de CPAP nasal: 610 RN – 25 – 28sem (Morley, 2008) - com 28 dias: menos DBP e óbito -menos dias em ventilação -menos necessidade de surfactante - com 36 sem IGpc: sem diferença Entubação – surfactante CPAP nasal (Stevens TP,2004) -↓ incidência de VM (RR: 0,70 – IC:0,59 – 0,84) (Cochrane) -↑ uso de surfactante (RR:1,59 –IC:1,35-1,88) - DBP: redução incerta (RR:0,94-IC:0,2-4,35)

Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias e Prevenção Uso de esteróide pré-natal Evitar agressiva ventilação na Sala de Parto CPAPNasal x NVI: Kugelman A et al -diminuição da DBP (2% X 17%; RN <1500g: 5% X 33%) (a favor da NVI) Evitar V. Mecânica sempre que possível (principalmente em RN de mães com corioamnionite): A NÃO INTUBAÇÃO PODE CONSTITUIR MEDIDA PROTETORA Surfactante profilático: Usamos em todo RN com peso ao nascer <1250g extubar para CPAP (>1000g) < 1000 g: desmame agressivo (PaCO2: 45 – 55 mmHg; PSaO2: 85 – 93%) Metilxantinas Ambalavanan,Carlo ,2006 Courtney, Barringhton, 2007

Obrigado! pmargotto@gmail.com