O Prontuário Eletrônico do Paciente Heimar F. Marin, RN, MS, PhD, FACMI heimar@denf.epm.br SBIS-Presidente (2004-2006)

Prontuário Inventado por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem individualmente dos fatos sobre cada paciente, e assim, todos os profissionais envolvidos no cuidado pudessem ter a mesma informação. Slee, Slee e Schmidt, 2000 ©HFM05

Prontuário médico Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente. Informações subsidiar diagnósticos, tratamentos, controles gerenciais. ©HFM05

Histórico Hipócrates – sex V a.C. Influencia o médico a fazer o registro Propósitos do prontuário: Refletir de forma exata o curso da doença Indicar as possíveis causas da doença Registro cronológico Prontuário orientado pelo tempo ©HFM05

1816 – Laenec inventa o estetoscópio Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e viam. 1816 – Laenec inventa o estetoscópio ©HFM05

Histórico 3 1880 – Willian Mayo Médicos mantinham um registro de anotações das consultas de todos os pacientes, de forma cronológica em um único lugar. Dificuldade em localizar informações sobre um paciente 1907 – Clínica Mayo adota um arquivo separado para cada paciente Paciente prontuário médico centrado no paciente ©HFM05

Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”. Florence Nightingale 1820-1910 Fonte: Johns Hopkins Nursing School ©HFM05

Atendimento em saúde Diferentes locais ambulatório enfermaria centro cirúrgico UTI casa de repouso ... ©HFM05

Atendimento em Saúde Participação de múltiplos profissionais médicos enfermeiros nutricionistas fisioterapêutas psicólogos … ©HFM05

Prontuário - funções Suporte à assistência ao paciente, como fonte de avaliação e tomada de decisão e como fonte de informação a ser compartilhada entre os profissionais de saúde; Documento legal nos autos médicos; Suporte à pesquisa clínica, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios clínicos; ©HFM05

Prontuário - funções Apoio ao ensino Gerenciamento e serviços: faturamento, autorização de procedimentos, administração, custos,… ©HFM05

Dado Clínico Heterogêneo sinais vitais: planilhas e gráficos exames laboratoriais: tabelas Raio-X, tomografia: imagem Observações: texto livre Anamnese, exame físico: check list ... ©HFM05

Sistema centrado na empresa Proposta = sobrevivência da empresa Contexto = o que é necessário para sobrevivência e crescimento da organização e suas metas Confiança = indivíduo precisa confiar no sistema inteiro Organização = integração em torno das unidades e funções de operação Atividade típica = episódios de intervenção Continuidade do cuidado = gerenciamento de políticas e fluxo de trabalho Sistema de Informação = unido ao organograma da instituição Autoridade = unitária e cadeia de gerenciamento da organização Controle = políticas, regulamentações e gerenciamento ©HFM05

Sistema centrado na pessoa Proposta = sobrevivência do indivíduo Contexto = o que é melhora a saúde do indivíduo? Confiança = indivíduo constrói confiança na comunidade, confia em terceiros que mantém as bases de dados Organização = associado com diferentes e constantes mudanças no conjunto de profissionais e fontes de informação Atividade típica = adotando o comportamento saudável, ajustando a injúria, auto-gerenciamento, recuperação, aderência aos provedores do cuidado em saúde Continuidade do cuidado = diz respeito a pessoas e agentes que atuam em benefício do indivíduo Sistema de Informação = unido ao contexto das necessidades da pessoa (computer literacy, virtual community) Autoridade = o indivíduo Controle = o indivíduo, respeitando os limites de regulação: padrões sociais e da comunidade ©HFM05

Prontuário Eletrônico do Paciente Proposta para unir diferentes tipos de dados variados formatos épocas distintas profissionais ©HFM05

Prontuário Eletrônico do Paciente Registro eletrônico que reside em um sistema especificamente desenhado para apoiar os usuários, fornecendo acesso a um completo conjunto de dados, sistema de aviso e alertas, como links para bases de conhecimento médico. (IOM, 1997) ©HFM05

Prontuário Eletrônico do Paciente Estrutura eletrônica para manutenção da informação sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo, durante todo seu tempo de vida. (CPRI, 1996) ©HFM05

P.E.P. É um repositório de informações mantidas de forma eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidado à saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos. Tang e McDonald ©HFM05

Integração da informação Características Integração da informação coleta armazena distribui nos setores envolvidos Dados compartilhados, de acordo com o direto de acesso ©HFM05

Desenvolvimento É um processo! A digitalização de documentos não pode ser considerada um Prontuário Eletrônico do Paciente, uma vez que não traz mudanças de comportamento e não possibilita a estruturação da informação ©HFM05

Etapas evolutivas na criação do PEP Nível 1 – Registro médico automático Formato em papel; 50% das informações geradas por computadores Nível 2 – Sistema de registro médico computadorizado Muito semelhante ao nível 1, exceto pelo fato que incorpora imagens capturadas via scanner ©HFM05

Etapas… Nível 3- Registro médico eletrônico Requer que o sistema seja implantado na instituição toda e contenha elementos como integração com sistema de gerenciamento da prática, sistemas especialistas como alertas clínicos e programas de educação aos pacientes; Nível 4 – Sistema de registro eletrônico do paciente O escopo de informação presente é maior do que o suposto registro médico. As informações vão além das paredes da instituição que está atendendo o paciente ©HFM05

Etapas… Nível 5 – Registro eletrônico de saúde Inclui rede de fornecedores e redes locais, tendo o paciente como centro. A informação não é baseada somente nas necessidades dos serviços de saúde; é baseada na saúde e na doença do indivíduo ©HFM05

IOM - Atributos - “gold standard” 1. Oferecer uma lista de problema que possa indicar o problema atual do paciente - Indicar o número de ocorrências associadas com o passado e o atual problema 2. Ter habilidade de medir o estado funcional e de saúde do paciente - Dar atenção a medidas de resultado de qualidade do cuidado é imperativo 3. Poder documentar o raciocínio clínico para diagnósticos e conclusões - Meios automáticos para acompanhar os caminhos da tomada de decisão ©HFM05

IOM - Atributos - “gold standard” 4. Ser um registro longitudinal e de todo tempo de vida do paciente - Ligar os dados de consultas e atendimentos anteriores 5. Garantir confidencialidade, privacidade, auditoria 6. Oferecer contínuo acesso a usuários autorizados 7. Permitir simultânea e customizada visualização dos dados do paciente pelos profissionais, departamentos, empresas,.. - dado apresentado no formato que é mais usado por estes usuários ©HFM05

IOM - Atributos - “gold standard” 8. Apoiar o acesso online a recursos de informação locais e remotos - bases de dados literárias, e-mail, CD-ROM 9. Facilitar a solução de problemas clínicos fornecendo instrumentos de análise de decisão. - sistemas de alerta e de apoio à decisão 10. Apoiar a entrada de dados diretamente pelo profissional - fornecer mecanismo simples e direto de entrada de dados ©HFM05

IOM - Atributos - “gold standard” 11. Apoiar profissionais no gerenciamento e controle de custos para melhoria da qualidade 12. Ter flexibilidade para apoiar incorporação de existentes e futuras necessidades das especialidades clínicas - deve ser flexível para poder ser expandido ©HFM05

Fatores para o sucesso Escopo das informações Tempo de armazenamento Todas as informações devem estar registradas,não somente as de pacientes internados Tempo de armazenamento Indefinidamente, estando as dos últimos anos disponíveis (média = 5 anos) Representação dos dados Texto livre = dificulta ou inviabiliza a recuperação Dado estruturado e codificado = sistemas de alerta e de apoio à decisão Terminais de acesso Número e distribuição Ponto de cuidado Esperando o Sucesso 1882 – Henrique Pousão Óleo sobre tela 131 x85 cm Museu Nacional Soares dos Reis ©HFM05

Riscos e obstáculos Falta de entendimento das capacidades e benefícios do PEP Sem entender e conhecer o usuário não pode usufruir os recursos todos Desenvolvedores = deficiente levantamento das necessidades Fundamental = profissional de informática em saúde Padronização Falta de padrões provoca a perda de muitos recursos Interface com o usuário Armazenamento de dados estrturados, entrada de dados estruturada Texto livre – dificulta a análise Um mar de obstáculos Juan Casero, Ciudad Real Espanha ©HFM05

Riscos e obstáculos Segurança e confidencialidade Aceitação do usuário Processo legais contra a instituição Aumentar a falta de confiança dos usuários Aceitação do usuário Envolver no processo desde o início Participar ativamente = evite atitudes de resistência e sabotagem ©HFM05

Riscos e obstáculos Falta de infraestrutura Aspectos legais Troca de dados – padrões de comunicação, Leis e regras para regulamentar o processo de transmissão Especialista no desenvolvimento Redes locais, regionais, nacionais Aspectos legais Conteúdo do PEP Ainda não há consenso Mudança de comportamento Estar convencido não significa ter comportamento mudado Envolver, ensinar, treinar…. Food and Animal Initiative, Oxford), tentar descobrir em qual tipo de fazenda os animais querem viver. ©HFM05

Barreiras Falta de planejamento estratégico Pouco incentivo para atingir integração clínica Autonomia institucional dos hospitais Profissionais novas funções, novos papéis Sistemas de informação inadequados Filosofia administrativa hospitais gastam em média 1 a 3% do orçamento em sistemas computacionais industrias gastam 7 a 10% ©HFM05

Benefícios Processo de entrada de dados Acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais Comunicação inter-profissional Proteção dos dados Melhoria de qualidade dos dados do paciente Aumento da produtividade Melhora integridade dos dados ©HFM05

Benefícios… Múltiplos usuários acessam o registro simultaneamente Melhores relatórios Menos espaço para estoque Dados para pesquisa mais acessíveis e confiáveis Possível redução de custo e otimização de recursos ©HFM05

Melhor acesso a Informação melhoria no processo de tomada de decisão cuidado mais efetivo melhor resultado final redução de custos Profissional mais informado, qualidade do atendimento melhor ©HFM05

Onde encontrar um PEP? Não é possivel atualmente comprar um PEP que esteja de acordo com os princípios do IOM. Nenhum fabricante tem nenhum produto que chega perto da visão de interoperabilidade, da documentação sem papel, dos registros que documentam todo e qualquer cuidado, integrando as bases de dados e bases de conhecimento e oferecendo a segurança necessária. Peter Waegmann, TEPR, 1996 ©HFM05

Ações para facilitar e direcionar o processo Identificar e entender os requisitos para o projeto PEP Desenvolver, adotar e implantar padrões Envolver os usuários no processo Pesquisar e conhecer experiências de desenvolvimento Poder demonstrar eficiência, custo-benefício Reduzir as limitações legais para o uso, elaborando leis que protejam a privacidade do paciente Preparar a infraestrutura necessária antes de implantar Coordenar os recursos e suporte para o desenvolvimento e sua difusão ©HFM05

Mais ações… Educar e treinar usuários e desenvolvedores Garantir soluções de interface adequadas Procurar alternativas para redução de custos (tecnologias abertas, projetos colaborativos,…) Avaliar o processo de implantação do sistema e acompanhar aceitação do usuário Desmitificar questões de segurança e confidencialidade Obter apoio incondicional da diretoria da instituição Poder comprovar o aumento da qualidade no atendimento ©HFM05

Papel X Eletrônico Papel Eletrônico Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer um relatório, não requer treino especial, não “sai do ar”. Eletrônico Acesso simultâneo em locais distintos, legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados ©HFM05

Desvantagens do PEP Necessidade de grande investimento hardware e software e treinamento Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados Estar atento a resistências e sabotagens Demora para ver os reais resultados do investimento Sujeito a falhas Hardware e software Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados ©HFM05

Fatores de Sucesso Cooperação Programas de tratamento – guias de conduta Educação da equipe Padrões Independente das mudanças organizacionais Apoiar o acompanhamento de produção, de cuidado e de medidas de custo e qualidade ©HFM05

Qualidades de um PEP com sucesso É rápido – usuários capazes de entrar e recuperar dados com rapidez Familiar – o registro segue uma interface gráfica familiar convencional Flexível – permite personalização do estilo de documento, possibilitando atender as necessidades de informação de diversos tipos e por categorias de usuários Melhora o fluxo de trabalho – melhora e eficiência e a efetividade ©HFM05

Arquitetura De orientado a funções para orientado por processos Do cuidado hierárquico para em rede Do documento baseado em papel para o virtual, com recursos multimídia Atender as mudanças que o cliente/paciente contemporâneo possuem ©HFM05

O novo paciente… De passivo recebedor do cuidado para um indivíduo que faz exigências Está alerta e mais consciente da qualidade do cuidado que recebe Quer ter seu registro de saúde disponível Quer entender a documentação neste registro Irá demandar um registro único independente do provedor ou local ©HFM05

Assim, o PEP… Apoiar o fornecimento de qualidade no atendimento Alta qualidade da informação Produzir correto e rápido acompanhamento das atividades de produção de custo e da equipe Permitir acompanhamento clínico e de pesquisa ©HFM05

Quanto mais transparente, melhor ©HFM05

Se procuramos por soluções, nós vamos encontrar e criar mais soluções Se procuramos por problemas, nós vamos encontrar e criar mais problemas. Se procuramos por soluções, nós vamos encontrar e criar mais soluções ©HFM05