Disc. Cirurgia Torácica Depto. de Cirurgia - FCMSCSP TRANSPLANTE PULMONAR Prof. Dr. Marcio Botter Disc. Cirurgia Torácica Depto. de Cirurgia - FCMSCSP

TRANSPLANTE PULMONAR INTRODUÇÃO Última opção terapêutica em doenças pulmonares crônicas terminais Duas décadas de desenvolvimento Dependência do desenvolvimento científico e industrial Recente, ainda mais quando comparado com os demais. F.C.M.S.C.S.P.

DESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTES TRANSPLANTE PULMONAR DESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTES 1962 – Alotransplante Renal 1963 - Pulmão 1966 – Pâncreas 1967 – Fígado Na década de 60 que após o surgimento dessa droga, um imunossupressor. Década de 50 1973 - Medula Óssea 1967 - Coração F.C.M.S.C.S.P.

Pulmão DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONAR particularidades Denervação Desvascularização Contato c/ ambiente Rica Vascularização > ocorrência de fenômenos imunológicos Movimentos ciliares  reflexo da tosse Não dava certo porque o pulmão tem várias particularidades. Único órgão que quando transplantado continua em contato com o ambiente externo (ar), aumentando a probabilidade infecção. Quando se faz o transplante promove uma denervação, sendo rompidos e não reanastomosados, diminuindo inicialmente o reflexo da tosse e o movimento ciliar. > susceptibilidade à Infecção > susceptibilidade à Rejeição F.C.M.S.C.S.P.

DESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTES TRANSPLANTE PULMONAR DESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTES 1º Transplante Pulmonar 1963 - Mississippi University (EUA) Dr. James Hardy Sobrevida de 18 dias Tx pulmonar: tecnicamente possível Apenas mostrou que era possível. Dr. James Hardy F.C.M.S.C.S.P.

DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONAR Tx Pulmonar: momentaneamente desacreditado 1983 - FDA De 63 até 83, chegou-se a pensar que era impossível realizar o transplante. Até surgir a ciclosporina. F.C.M.S.C.S.P.

CANADÁ DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONAR 1º Tx Pulmonar 1983 1963 1986 James Hardy – EUA 1º Tx Pulmonar 1º Tx Pulmonar com sucesso Até a ciclosporina, nenhum transplante de pulmão havia dado certo. A ciclosporina diminui a imunidade celular. 23 Mortes - 1os 14 dias Infecção Rejeição 15 Mortes - após 15º PO Deiscência sutura vias aéreas CANADÁ F.C.M.S.C.S.P.

1º Transplante Pulmonar pós - Ciclosporina DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONAR 1º Transplante Pulmonar pós - Ciclosporina TORONTO LUNG TRANSPLANT GROUP Dr. Joel Cooper 1986 – Toronto (Canadá) Sobrevida de 6 anos Fibrose Pulmonar Idiopática Transplante Unilateral F.C.M.S.C.S.P.

DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONAR Difusão mundial do Tx Pulmonar 1986 Preservação do enxerto Controle da Infecção Controle da Rejeição aguda Após Canadá, surgiu para o mundo. 1989 – Porto Alegre 1990 – São Paulo F.C.M.S.C.S.P.

Transplantes Realizados por Ano TRANSPLANTE PULMONAR Transplantes Realizados por Ano Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 22th Official Report -2005” F.C.M.S.C.S.P.

Transplantes Realizados por Ano - Brasil TRANSPLANTE PULMONAR Transplantes Realizados por Ano - Brasil Fonte: ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos F.C.M.S.C.S.P.

TRANSPLANTE PULMONAR F.C.M.S.C.S.P. A Espanha é a principal receptora de órgãos. O melhor programa de doação. Brasil (2003): IBGE / (2005) ABTO Espanha (2003): Instituto Nacional de Estadítica / Organización Nacional de Transplantes EUA (2004): U.S. Census Bureau / UNOS Fontes: F.C.M.S.C.S.P.

CID 10 - Cap. X - “Doenças do Aparelho Respiratório” TRANSPLANTE PULMONAR Brasil - 2003 CID 10 - Cap. X - “Doenças do Aparelho Respiratório” 93226 mortes Fonte: DATASUS - Ministério da Saúde Situação “ideal” 3,50 Transplantes / 106 habitantes / ano O Brasil faz menos de 10% de transplantes que deveria. ≈ 630 Procedimentos / ano F.C.M.S.C.S.P.

INDICAÇÕES: “D. pulmonares crônicas em estágio final” TRANSPLANTE PULMONAR INDICAÇÕES: “D. pulmonares crônicas em estágio final” (EXPECTATIVA VIDA < 18 MESES) Doenças Obstrutivas DPOC Def alfa-1 antitripsina Infecções Crônicas Fibrose Cística Bronquiectasias Doenças Obstrutivas e Restritivas representam quase 50% dos transplantes de pulmão. Doenças Restritivas Fibrose Pulmonar 1ª ou 2ª Distúrbios Circulatórios Hipertensão Pulmonar F.C.M.S.C.S.P.

Dados Estatísticos - Indicações TRANSPLANTE PULMONAR Dados Estatísticos - Indicações Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 22th Official Report -2005” F.C.M.S.C.S.P.

TIPO DE TRANSPLANTE x DOENÇA TRANSPLANTE PULMONAR TIPO DE TRANSPLANTE x DOENÇA Fibrose pulmonar Enfisema / Def. alfa 1 Hipertensão pulmonar Fibrose cística Bronquiectasia Cor pulmonale irreversível > 50 anos Unilateral < 50 anos Bilateral Cada tipo de transplante é para um tipo específico de doença. O Unilateral tem sido cada vez menos realizado devido a menor sobrevida. Não se faz sempre o bilateral em todos os casos, por não ter nem sempre os dois pulmões sadios para a doação, pois a maioria dos transplantados é devido acidentes traumáticos ou então depois de longos períodos hospitalizado, causando infecção, por exemplo em um pulmão. Em casos de infecção o bilateral é obrigatório. Lobar intervivos= realiza-se a retirada de lobo paterno e materno para transplantar em filho. O cardiopulmonar está cada vez mais em desuso, realiza-o apenas em casos de CorPulmonale (Grande insuficiência). Crianças Lobar (Intervivos) Cardiopulmonar F.C.M.S.C.S.P.

CONTRA - INDICAÇÕES Disfunções graves de outros órgãos ou sistemas TRANSPLANTE PULMONAR CONTRA - INDICAÇÕES Disfunções graves de outros órgãos ou sistemas Estado imunológico comprometido Hepatite crônica por vírus B e C Infecção por HIV Dependência de corticóides (mais de 20 mg diários) 1) Insuficiência hepática, onde os imunossupressores deveriam ser metabolizados, por exemplo. 5) Risco de deiscência das suturas das vias aéreas. F.C.M.S.C.S.P.

SELEÇÃO e PREPARO dos DOENTES TRANSPLANTE PULMONAR SELEÇÃO e PREPARO dos DOENTES RECEPTOR DOADOR DOADOR – Paciente geralmente jovem, doador por acidente. RECEPTOR – Paciente geralmente de mais idade. F.C.M.S.C.S.P.

Seleção e Preparo do Receptor TRANSPLANTE PULMONAR Seleção e Preparo do Receptor Protocolo Clínico Critérios de Seleção de Candidatos a Transplante Pulmonar Portador de doença pulmonar irreversível e sem opção terapêutica Menos de 65 anos Baixa expectativa de vida (menos de 18 meses) Sem disfunções graves / irreversíveis de outros órgãos ou sistemas Sem histórico de neoplasia Não fumante Condição nutricional recuperável Situação sócio econômica adequada Colaborativo e alfabetizado Sem doenças psiquiátricas e com equilíbrio emocional 5) A imunossupressão pode reativar neoplasias. 7) Quase todos os doentes para transplante de pulmão são subnutridos, exigindo a reabilitação nutricional enquanto espera o transplante. 8, 9 e 10) É impossível realizar um transplante em um morador de favela, pois sem condições de higiene e até mesmo de como conduzir o automedicamento é praticamente transplantar e perder o órgão. F.C.M.S.C.S.P.

Seleção e Preparo do Receptor TRANSPLANTE PULMONAR Seleção e Preparo do Receptor Avaliação Clínica Multidisciplinar Objetivo: obter o melhor estado clínico possível Cirurgia torácica Pneumologia Anestesiologia Terapia Intensiva Cirurgia Cardíaca Clínica Médica Fisioterapia Enfermagem Assistente Social Nutricionista Odontologia Psicologia Por exemplo um paciente que tenha um abscesso dentário, que com a supressão pode piorar, em caso de abscesso intratável. F.C.M.S.C.S.P.

Avaliação pré-operatória - Receptor TRANSPLANTE PULMONAR Avaliação pré-operatória - Receptor Anamnese Exame físico ECG Ecocardiograma (PAP) Exames laboratoriais completos, c/ sorologias Dosagem -1 antitripsina Broncoscopia c/ biópsia RX tórax e Seios da face TC tórax Prova Função Pulmonar Cateterismo cardíaco (> 40 anos) A anamnese deve ser rigorosa, perguntar como se fosse na pediatria, sobre até mesmo as condições de nascimento. A dosagem de alfa1 antitripsina – em suspeita de ausência dessa enzima, pois avalia-se se é causa da DPOC é tabágica ou não genética, porém não influencia na opção de transplante, porém solicita-se que pare de fumar. F.C.M.S.C.S.P.

Momento da Indicação - Parâmetros clínico-laboratoriais TRANSPLANTE PULMONAR Momento da Indicação - Parâmetros clínico-laboratoriais Espirometria O2 - terapia pCO2 Parâmetros. Hemodinâmicos Outros DPOC VEF 1 < 25% Sim   Pressão arterial pulmonar -  freqüência de crises insuficiência respiratória Fibrose Pulmonar - CPT < 60 % - PaO2 ao exercício - - curso rápido e progressivo Hipertensão Pulmonar PAP > 55 mmHg - Síncopes -  incidência de morte súbita D. pulmonar infectada VEF1 < 30% PaO2 < 55 mmHg -  freq. complicações -  peso, hemoptise - sexo feminino Para analisar a tabela, entende-se que é preciso ter apenas um dos critérios para avaliar a necessidade de transplante, mostrando uma necessidade de auxílio para o pulmão, pois mostra-se insuficiente. PAP – Pressão Arterial Pulmonar F.C.M.S.C.S.P.

Critérios de Seleção - Doador TRANSPLANTE PULMONAR Critérios de Seleção - Doador Compatibilidade ABO Dimensões Torácicas  Radiologia torácica normal Broncoscopia: ausência de secreção purulenta Tabagismo ( - ) Ausência de pneumopatia prévia Sorologias ( - ) p/ HIV, Hepatite, Toxoplasmose, etc. Histórico ( - ) p/ Neoplasia 2) Existe uma margem de 20% na diferença morfológica Apenas 10% dos doadores de órgãos são doadores de pulmão, pois indo para UTI fica entubado e ventilação mecânica, esperando 48h para ser diagnosticada a morte encefálica, dando tempo suficiente para as infecções. F.C.M.S.C.S.P.

TRANSPLANTE PULMONAR Aspectos Técnicos F.C.M.S.C.S.P.

Particularidades Técnicas TRANSPLANTE PULMONAR Particularidades Técnicas CAPTAÇÃO PULMONAR Esternotomia mediana Perfusão sol. preservação a 4ºC – tronco art. Pulmonar Drogas vasodilatadoras (PgE1) Início imunossupressão (corticóide) Retirada dos pulmões TEMPO DE “MESA” Separação dos pulmões Dissecção dos elementos do hilo Brônquio principal Artéria Pulmonar “Cuff” atrial Manutenção em hipotermia 3) Devido a baixa temperatura, deve-se administrar uma droga vasodilatadora, pois ocorre a constrição arterial pulmonar. F.C.M.S.C.S.P.

Preservação do Enxerto TRANSPLANTE PULMONAR Preservação do Enxerto Metabolismo Aeróbico: LPD / O2 / Hipotermia Tempo Isquemia – 6 horas LPD – Low Potassium Dextran; UW – Universidede de Wisconsin; EC mod – Euro-Collins modificada Levine SM et al. A Survey of Clinical Pratice of Lung Trasplantation in North America. Chest 2003; 125: 1224 – 38.” F.C.M.S.C.S.P.

Particularidades Técnicas TRANSPLANTE PULMONAR IMPLANTE 1° - anastomose brônquica 2° - anastomose arterial 3° - anastomose atrial Particularidades Técnicas PERICÁRDIO A. Pulmonar V. Pulmonares Brônquio PULMÃO F.C.M.S.C.S.P.

Particularidades Técnicas TRANSPLANTE PULMONAR IMPLANTE 1° - anastomose brônquica 2° - anastomose arterial 3° - anastomose atrial Particularidades Técnicas Telescopagem Brônquica A telescopagem é realizada apenas no brônquio. F.C.M.S.C.S.P.

Particularidades Técnicas TRANSPLANTE PULMONAR IMPLANTE 2° - anastomose arterial 3° - anastomose atrial Particularidades Técnicas PERICÁRDIO A. Pulmonar PULMÃO F.C.M.S.C.S.P.

Particularidades Técnicas TRANSPLANTE PULMONAR IMPLANTE 2° - anastomose arterial 3° - anastomose atrial Particularidades Técnicas PERICÁRDIO V. Pulmonares Cuff atrial – parte de átrio retirado do doador, para ser suturada no transplantado. PULMÃO F.C.M.S.C.S.P.

Imunossupressão Três drogas Corticóides Inib imun humoral TRANSPLANTE PULMONAR Imunossupressão Três drogas Corticóides Inib imun humoral Ativ anti-infamatória Hiperlipidemia, HAS, DM Inibidor Imun. Cel (Linf T) Ciclosporina Inibidor linfocinas e IL-2 Nefrotóxico, neurotóx, dist hidro-eletrol FK 506 Rapamicina Inibidor IL-2 ↓Resp cél T à IL - 2 < ciclosporina Citostático de leucócitos Azatioprina Inib síntese purinas Depressão MO Micofenolato Mofetil < Azatioprina A imunossupressão é realizada com três drogas O corticóide é uma droga é importante na supressão, mesmo com todos os efeitos colaterais (osteoporose, diabetes e dislipdemia) não se consegue retirá-la. Apenas os corticóides são de uso geral, as demais drogas podem ser escolhidas, variando conforme o poder aquisitivo da população. O doente tomará eternamente o imunossupressor, troca-se a doença intratável por várias tratáveis. F.C.M.S.C.S.P.

Esquema Imunossupressor TRANSPLANTE PULMONAR Esquema Imunossupressor Pred – prednisona; Aza – azatioprina; Cicl – ciclosporina; MMF – micofenolato mofetil Levine SM et al. A Survey of Clinical Pratice of Lung Trasplantation in North America. Chest 2003; 125: 1224 – 38.” F.C.M.S.C.S.P.

COMPLICAÇÕES PRECOCES TARDIAS TRANSPLANTE PULMONAR Hemorragia Complic anast vasc. / brônquica Pneumotórax / Derrame pleural Falência 1ª do enxerto Rejeição aguda Infecção Bactérias (S aureus, Pseudomonas) Fungos (Aspergillus, Candida) Micobactérias (M tuberculosis) Vírus (CMV, Herpes) TARDIAS Rejeição crônica (Bronquiolite) 2 meses a anos após o Tx + freq: entre 9º e 15º mês 20 a 40 % dos pacientes Doença linfoproliferativa 9% Manif tardia infecção EBV Tu linfóides pulmonares / disseminadas Deiscência da anastomose, levando a hemorragia. Ocorre em todos os transplantados, pois o pulmão leva um tempo para trabalhar em sua capacidade total, devendo em alguns casos, colocar o paciente em respiração externa, até que o pulmão inicie seu trabalho. 7) A rejeição crônica não é bem explicada ainda, levando a bronquiolite. F.C.M.S.C.S.P.

TRANSPLANTE PULMONAR Dados Estatísticos – Causas de Morte pós-Tx Base de dados: Jan/1992 a Jun/2002 % Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 20th Official Report -2003” F.C.M.S.C.S.P.

Dados Estatísticos - Sobrevida TRANSPLANTE PULMONAR Dados Estatísticos - Sobrevida A sobrevida do gráfico é a do doente e não a do enxerto. Até o terceiro ano após transplante não há diferença significativa quando relaciona-se com o tipo de enxerto (bilateral/unilateral), apenas depois do 5º ano pós transplante é que as diferenças significativas aparecem. Sem Transplante Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 22th Official Report -2005” F.C.M.S.C.S.P.

Qualidade de vida pós- Tx TRANSPLANTE PULMONAR Qualidade de vida pós- Tx Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 20th Official Report -2003” F.C.M.S.C.S.P.

Pós-operatório precoce Pós-operatório tardio TRANSPLANTE PULMONAR TX PULMONAR - DESAFIOS Pré-Operatório Transplante Pós-operatório precoce Pós-operatório tardio “Terapia do Desespero” Manter condições do receptor Evitar exacerbações Retardar declínio VEF1 Doador compatível (10% dos doadores de órgãos) Manutenção do Doador Preservação do órgão Balanço Infecção / rejeição Extubação precoce Seguimento adequado Controle rejeição Controle Infecção Controle Rejeição crônica – Bronquiolite Obliterante F.C.M.S.C.S.P.

$ $ $ TX PULMONAR - DESAFIOS TRANSPLANTE PULMONAR TX PULMONAR - DESAFIOS ESTRUTURA HOSPITALAR / SOCIAL / POLÍTICA DE SAÚDE $ $ $ Lista de Espera ---------- $ 3.400,00 / mês Operação -------- $165.000,00 Pós- operatório ----------- $ 12.000,00 / mês– 1º ano $ 5.000,00 / mês - após Sairá mais barato transplantar um paciente que mantê-lo na lista de espera, pois o pós-opertório é muito caro. Envolve-se no custo de operação vários fatores: Equipe, aparelhagem, medicamentos.... EUA F.C.M.S.C.S.P.

COMENTÁRIOS TRANSPLANTE PULMONAR Procedimento ainda recente Efetivo no tratamento e melhora da qualidade de vida Pequena parte dos potenciais candidatos - selecionável Procedimento altamente complexo Custo elevado Recursos humanos, financeiros e sociais Dependente de políticas públicas de saúde F.C.M.S.C.S.P.