Causalidade ou Causação Heleno R Corrêa Filho_2011 Epidemiologia e Causa Causalidade ou Causação Heleno R Corrêa Filho_2011

Causa Evento que precede um desfecho de modo freqüente, consistente em intensidade, e magnitude. Em saúde costumam ser utilizadas correspondencias do tipo “marcador típico-diagnóstico”(patognomônico, específico); “dose-resposta”; “risco-incidência”; “exposição-dano”.

Nexo Termo utilizado para descrever o reconhecimento de uma associação causal na linguagem jurídica, forense, previdenciária, e securitária. Subentende uso de evidências acumuladas sobre a associação entre fator precedente (causa) e efeito (desfecho). PROVA – é termo técnico que designa uma evidência isolada. Nunca tem valor absoluto embora a linguagem comum interprete como “irrefutável”. O valor da prova depende da possibilidade de ser contestada ou refutada.

Nexo Causalidade em Epidemiologia é um modelo quantitativo: _ Compara quanto aumenta ou diminui o número de afetados em um grupo exposto [incidência] em relação a outro não exposto.(Efeito Relativo do aumento da Incidência entre expostos comparado a não expostos) A expressão probabilística da causalidade epidemiológica é a categoria RISCO.

Causa e Nexo Em um único indivíduo a CAUSA de uma doença ou agravo pode ser qualquer exposição que precede o diagnóstico. Na presença de muitas exposições o NEXO é atribuído para aquela que o avaliador julga mais provável. É subjetiva e depende de quem avalia.

Causa e Nexo Diante de várias exposições causais o nexo é atribuído ou não segundo a visão do avaliador (técnico) ou julgador (geralmente juiz). Em epidemiologia não faz nenhum sentido atribuir causa ou nexo sobre uma pessoa sem relatar a probabilidade para um grupo de pessoas. O indivíduo pode ser completamente diferente de todo o grupo.

Causa O RISCO calculado pela probabilidade da associação entre exposição e desfecho (doença) é considerado evidência, “prova” e pode ser forte ou fraco, na opinião de quem julga. Síndrome de Down tem alto risco de ocorrer entre mães acima de 40 anos de idade, MAS A MAIORIA dos casos de Down é de nascituros de mães entre 20 e 40 anos. IDADE não pode ser CAUSA.

DETERMINAÇÃO Características antecedentes maiores e amplas que mostram capacidade de levar a seqüências de causa e efeito. Exploração e Pobreza – determinantes. Acesso a alimentos e desnutrição – causa. Habitação aglomerada e tuberculose – causa. Determinantes englobam (subsumem) causas.

Agravos do Século XXI Asma, alergias respiratórias, doenças das vias respiratórias. Cancer Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares Doenças de veiculação alimentar e nutrição. Mortalidade e morbidade associadas com o clima e o calor. Disturbios de desenvolvmento humano. Saúde mental e afecções relacionadas com stress. (LER/DORT) Doenças e afecções neurológicas. Doenças de veiculação hídrica. Zoonoses e doenças transmitidas por Vetores (malaria, hantavírus) [ Quem é suscetivel e vulneravel; populações deslocadas; infraestrutura publica em saúde; capacitação e habilidades necessárias; comunicação e educação] . USA - NIEHS - National Institute of Environmental Health Sciences: A human health perspective on climate change, edited by DHHS - Department of Health and Human Services. Environmental Health Perspectives, 2010, pp. 80.

Confundimento Características ou fatores que influenciam o aparecimento de doenças em pesquisas e estudos epidemiológicos mas que não são ligadas aos mecanismos de causa considerados. O confundimento deve ser associado com a exposição e também pode desencadear o desfecho estudado na ausência da exposição estudada.

Baixo Peso PODE ser confundimento. Pode haver mortalidade neonatal por mecanismos outros que o baixo peso? Fumar Baixo Peso ao Nascer Mortalidade Neonatal

Trabalho fora do domicílio Confundimento Pode haver Malaria decorrente de suscetibilidade do sexo masculino (gênero?) que não depende de trabalhar fora do domicílio? Sexo Masculino Trabalho fora do domicílio Malária

Confundimento Pode haver cancer de colon por fatores ligados à dieta e não dependentes de renda e educação? Dieta Carente Em vitaminas Renda e Educação Câncer de Colon

Interação Fator ou característica que modifica o efeito de uma exposição de forma aditiva ou multiplicativa. Pode ou não causar o efeito isoladamente em menor escala. O quanto adiciona ao risco? _ Risco Atribuível. O quanto multiplica o risco? _ Risco Relativo.

Interação Exemplo típico – Isoladamente, fumar ou trabalhar com amianto causam câncer de pulmão. Trabalhar com amiando fumando multiplica a ocorrência por dez.

Interação ou Modificação do Efeito Fumo CaPlm CA de Pulmão Fumo CaPlm Amianto Amianto

Interação A busca da interação ou do fator que é Modificador do Efeito isolado é feita comparando subgrupos com exposição diferente. Buscam-se gradientes de efeito conforme varia a exposição ao fator de Interação.

Clínica e Epidemiologia Cânones de John Stuart Mill (1806 - 1873) - descobrir, provar ou demonstrar relações causais. [antes:Francis Bacon] 1 Método da Concordância Método da diferença Método da concordância e diferença Método dos resíduos Método da variação concomitante

Princípios Modernos de Causalidade Proceedings of the Royal Society of Medicine [Proc. R. Soc. Med.] 58:295-300,1965, BRADFORD-HILL, AUSTIN.2, 3 Força da Associação Consistência Especificidade Temporalidade Gradiente Biológico Plausibilidade Evidência Experimental Coerência Analogia

Causalidade múltipla Necessária e suficiente (alguns carcinogênicos e vírus, poucas bactérias) Necessária mas não suficiente (a maioria das bactérias e vírus incluindo a “pobre bactéria” Helicobacter Pylori) Suficiente mas não necessária (doenças nutricionais carenciais de causa múltipla4) Nem suficiente nem necessária (acidentes e lesões, episódios agudos em doenças crônicas)3

Conflito de interesse e pesquisa epidemiológica Riscos são “aceitos” por técnicos.5 Decisões são determinadas por fatores “extra-técnicos”. [Carlos Gentile de Mello (1974)] Contestação começa com a “Primavera silenciosa” - Rachel Carson, 1962.6,7 Trabalhadores e epidemiólogos organizam coortes e analisam exposição.8,9 Academia e organismos multilaterais organizam métodos.10,11,13,14

A produção e o consumo: o ponto de vista coletivo As epidemias de doenças crônicas e não-transmissíveis são decorrentes dos processos de produção e consumo típicos da nova sociedade urbana e internacionalizada 17,18 As abordagens individuais se mostram insuficientes face aos recursos coletivos para mudar padrões de produção, consumo e destino de dejetos e rejeitos.

Doenças ambientais e sociais causadas por exposição única ou múltipla: agente único; agente infeccioso (epstein-bar e linfoma); agentes químicos e físicos (freqüentemente impossíveis de demonstrar causalidade no indivíduo - somente possíveis de avaliar em população); agentes sociais e ergonômicos. agentes múltiplos - doses superpostas e intermitentes; poluição urbana, agrícola, de mineração e indústrias. rotinas de trabalho precário e assédio moral.

Doenças Crônicas e não transmissíveis História natural prolongada15,16 Multiplicidade de fatores de risco complexos no trabalho e no ambiente Interação de fatores etiológicos conhecidos e desconhecidos Causa necessária desconhecida Especificidade de causa desconhecida Segundo Ines Lessa sistematizou em publicação pela HUCITEC 1998. Não há possibilidade de caracterizar-se como crônico um ataque cardíaco embora a doença que lhe dá origem seja longamente desenvolvida até o momento da crise aguda. Nesse caso o período de latência é que é crônico.

Doenças Crônicas e não transmissíveis Ausência de participação ou participação duvidosa de microorganismos entre os determinantes Longo período de latência Longo curso assintomático Curso clínico em geral lento, prolongado e permanente Embora existam acasos em que doenças não transmissíveis sejam causadas por microorganismos – linfomas de Burkit, câncer de colo uterino e outros, a não transmissibilidade refere-se à doença e não ao agente envolvido na geração da mesma. O agente pode até não ser a única causa e depender de outros fatores para a expressão final que inicia, promove ou acelera o aparecimento da doença.

Doenças Crônicas e não transmissíveis Manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação Lesões celulares irreversíveis Evolução para graus variados de incapacidade ou morte (“DANT” segundo Inês Lessa, 1998 – apud Silva Jr, Gomes, Cezário & Moura, cap 10 [in 23] Rouquayrol & Almeida Fo. 2003, p.289-312)

Doenças Crônicas e não transmissíveis Modelo agente-hospedeiro-meio ambiente não permite ação e intervenção Suscetibilidade é socialmente determinada. Fatores de risco são constitucionais, comportamentais, sociais e culturais. O modelo da tríade ecológica da medicina preventiva dos anos 1960 não permite abordar a multicausalidade de maneira eficiente. Entram em cena questões coletivas sobre as escolhas do modo de trabalhar, produzir, viver e consumir.