Caso Clínico Imunodeficiências Primárias ESCS/FEPECS – SES, DF Caso Clínico Imunodeficiências Primárias Dda: Lenira Silva Valadão Preceptora: Dra. Elisa de Carvalho HRAS, Pediatria – 8/9/2006

Relato de Caso Data da Admissão: 30/08/2006 Identificação: VHLS, masculino, 1 ano e 1 mês, branco, natural do DF, procedente da Ceilândia Queixa Principal: Febre há 1 semana.

Relato de Caso História da Doença Atual: Lactente portador de imunodeficiência e apresentando fístula perianal infectada começou a fazer 1 a 2 picos febris de 38 a 40ºC quase que diariamente há 1 semana. A febre cedia com dipirona. Ausência de quadro gripal ou sintomas respiratórios. Mãe refere refluxo e vômitos pós-prandiais frequentes – criança sofre de DRGE. Negava diarréia e sintomas urinários.

Relato de Caso Revisão de Sistemas: Perda de peso não quantificada desde o aparecimento da sintomatologia Lesões eritematosas em face e pescoço há 3 dias

Relato de Caso Antecedentes Fisiológicos: Mãe G3 P1(C1) A2 RN nascido de parto cirúrgico, pré-termo (32 s) P: 1075g Est: 35cm PC: 27cm Apgar: 9-10 RN de baixo peso e PIG assimétrico - RCIU Pré-natal com intercorrência: DHEG Período neonatal: ficou 3 meses internado na UTIN devido a pneumoperitônio (perfuração gástrica iatrogênica) + enterocolite necrotizante + pneumonia + sepse (fungemia?)

Relato de Caso Antecedentes Fisiológicos: Também apresentava taquipnéia transitória, icterícia leve, hepatoesplenomegalia e pequena dilatação biventricular Aleitamento materno (não exclusivo) até 1 mês Crescimento e desenvolvimento inadequado Peso < P3 Est. < P3 PC < P3 (NCHS/CDC, 2000) Desenvolvimento neuro-psicomotor atrasado

Relato de Caso Antecedentes Patológicos: Infecções de repetição e associadas: Pneumonia – 6 episódios GECA – 3 episódios Septicemia (infecção inespecífica) – 2 episódios OMA – 2 episódios Impetigo – 2 episódios Fístula perianal – desde os 3 meses de idade IVAS Endocardite (valva tricúspide) Herpes simples Candidíase cutânea e oral

Relato de Caso Antecedentes Patológicos: Rinite Dermatite atópica DRGE Anemia Faz uso profilático de Bactrim + Itraconazol, Colagenase, Domperidona + Omeprazol e Kaliamon. Necessita interferon gama. Nega alergia medicamentosa 6 internações prévias, de longa data (1 UTIN, 2 UTIP)

Relato de Caso Antecedentes Patológicos: Submetido a cirurgias devido a perfuração gástrica e enterocolite necrotizante; houve necessidade de administração de hemoderivados. Calendário vacinal reestruturado segundo orientação médica: Hib (3º dose), febre amarela e varicela atrasadas Anti-pólio Salk e DPT acelular, VZIG Anti-pneumocócia e anti-influenza adicionadas Nega reações adversas às vacinas (BCG)

Relato de Caso Antecedentes Familiares: Mãe, 22 anos; hígida, sem vícios Pai, 22 anos; apresenta rinite, tabagista Nega Consanguinidade História familiar de HAS (avós maternos), cardiopatia e neoplasia (avô materno) Tia materna apresenta abscessos de repetição e está em investigação de imunodeficiência

Relato de Caso Hábitos e Condições Sócio-Econômicas: Alimentação: leite ninho + mucilon, sopa, frutas e iogurte Co-habita com os pais em casa de alvenaria de 4 cômodos Ambiente controlado devido ao quadro alérgico Casa possui saneamento básico, água tratada, coleta de lixo e está localizada em região pavimentada Não possuem animais de estimação

Relato de Caso Exame Físico (30/08/06): REG, desnutrido, hipocorado (2+/4), hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupnéico, ativo P= 4640g Est= 60cm PC= 39cm Presença de lesões eritematosas em face e pescoço; xerodermia Ausência de linfadenomegalias Oroscopia: língua geográfica. Otoscopia: normal ACV: RCR 2T BNF c/ sopro sistólico 2+/6 em foco mitral, FC= 100 bpm

Relato de Caso Exame Físico (30/08/06): AR: MVF, simétrico bilateralmente, c/ roncos difusos, FR= 32 irpm ABD: semi-globoso, normotenso, RHA+, indolor, s/ VMG ou massas EXT: sem edema, bem perfundidas SNC: sem sinais meníngeos Presença de fístula perianal à direita drenando pequena quantidade de secreção purulenta, sem sinais flogísticos

Relato de Caso Exames Complementares (30/08/06): Hemograma HT: 33,2 Hg: 10,3 Hm: 4,91 VCM: 75 HCM:25 Leu: 29000 (S71 B01 L26 M02) Bioquímica Glicemia: 81 Uréia: 21 Creatinina: 0,4 TGO: 22 TGP: 9 Eletrólitos Na: 138 K: 5 Cl: 106 Ca: 10,8 Radiografia de tórax: infiltrado pneumônico nos lobos inferiores e superior direito

Hipóteses Diagnósticas Relato de Caso Hipóteses Diagnósticas Pneumonia Fístula perianal infectada Dermatite atópica Anemia normocítica normocrômica

Relato de Caso Conduta Cefepime 50mg/kg/dose IM 3x/dia (D0, D1 e D3) Ceftriaxona 100mg/kg/dose IM 1x/dia (D2) Amoxicilina+Clavulanato 125+31,2mg/kg/dose VO 3x/dia (D4) Metronidazol 10mg/kg/dose VO 3x/dia Hidrocortisona tópica Vitamina B12 5ml VO 1x/dia Omeprazol 2mg/kg/dia VO 1x/dia Domperidona 0,4mg/kg/dose VO 3x/dia

Imunodeficiência do Sistema Fagocítico Relato de Caso Imunodeficiência do Sistema Fagocítico Doença Granulomatosa Crônica Infecções de Repetição Pneumonia Outras infecções associadas DRGE NBT: Negativo Imunodeficiência Teste do Suor: Negativo Fibrose Cística

Revisão Bibliográfica Quando Suspeitar de Imunodeficiência? Infecções graves, crônicas Infecções microbianas recorrentes abscessos diarréias infecções cutâneas Infecções oportunistas ou por microorganismos incomuns Desordens hematológicas Auto-imunidade

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências Primárias: devidas a defeitos intrínsecos nas células do sistema imune, determinados geneticamente. Ti = 0,01% Células B (Humoral) Células T (Celular) Fagócitos Complemento Secundária: resultam de fatores extrínsecos como infecção, drogas e toxinas, distúrbios metabólicos e nutricionais e neoplasia. Ti = 10% Específica Combinada Inespecífica

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências Humorais Defeitos de células B Mais comum: 60-65% dos casos Predispõe infecções piogênicas por bactérias encapsuladas (Streptococcus, Staphylococcus e Haemophilus), enterovírus e enterobactérias Pneumonia, IVAS, otite, diarréia, meningite, sepse Infecções a partir de 6 meses de vida (↓IgG M.) Imunização não resulta em produção de anticorpos (agama/hipoglobulinemias)

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências Humorais Investigação laboratorial inicial: Quantificação dos níveis de imunoglobulinas: IgG, IgM, IgA e IgE Títulos de iso-hemaglutininas (anticorpos IgM específicos contra antígenos pré-sensibilizados e polissacarídeos) Resposta específica após imunização (níveis de anticorpos) Terapêutica: Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim Gamaglobulina EV: 400-500mg/kg 1x/mês

Revisão Bibliográfica Agamaglobulinemia Ligada ao X IgA, IgD, IgE e IgM = 0 e IgG < 100 Deficiência de IgA IgA < 5 IgA = 98 (> P97) IgG = 1246 (> P97) IgM = 254 (> P97) Imunodeficiência com ↑ IgM IgA e IgG = 0 e IgM > 200 Imunodeficiência Comum Variável agamaglobilinemia adquirida (20-40) Hipogamaglobulinemia Transitória IgG ↓ até 36 meses Deficiência de Subclasses IgG IgG normal

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências Humorais Deficiência de Subclasse IgG Não ocorre a diferenciação final das células B Os níveis de IgG não se encontram alterados, exceto para deficiência de IgG1 Crianças: deficiência de IgG2, associada a de IgG4 Adultos: deficiência de IgG3 Portadores podem ser assintomáticos: na ausência de uma subclasse, outra pode assumir sua atividade funcional Sintomáticos: infecções piogênicas recorrentes Quantificação dos níveis de subclasses de IgG

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências Celulares e Combinadas Defeitos de células T Resultam em comprometimento secundário da função humoral → Imunodeficiência Combinada Responsáveis por cerca de 15% dos casos Predispõe infecções (oportunistas) por vírus, bactérias intracelulares, fungos e protozoários; sepse e desordens hematológicas Pneumonia por P. jiroveci ou fungos, diarréia grave, candidíase cutânea e oral

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências Celulares e Combinadas Infecções precoces e de maior gravidade Restrição à imunização com microorganismos vivos ou atenuados (anti-pólio e BCG) Reação enxerto versus hospedeiro intensificadas Maior suscetibilidade a processos malignos

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências Celulares e Combinadas Investigação laboratorial inicial: Leucograma: número total de linfócitos Radiografia de tórax: sombra tímica Contagem de células T totais e subpopulações (células T auxiliares e T supressoras) Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia Terapêutica: Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim Interferon gama, transplante de fatores tímicos e de medula óssea

Revisão Bibliográfica Imunodeficiência Grave Combinada linfopenia e timo fetal Síndrome DiGeorge hipoplasia tímica Nº de linfócitos normal Timo adequado Ataxia-Telangectásica ↓ linfócitos T e ↓ IgA Síndrome de Wiskott-Aldrich Ig anormais e plaq. ↓ Deficiência de Células Ta ↓ CD4+ e ↓ anticorpos

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências Celulares e Combinadas Deficiência de Células Ta Incapacidade de expressar moléculas da classe II do MHC em células apresentadoras de antígeno Deficiência de células T CD4+ e de anticorpos Infecções recorrentes, principalmente do TGI Contagem de células T auxiliares

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências do Sistema Fagocítico Defeitos de neutrófilos e monócitos/macrófagos Causa cerca de 20% das IDP Predispõe infecções cutâneas e sistêmicas por bacterias piogênicas (catalase +) ou incomuns de baixa patogenicidade Pneumonias, infecções orais e do TGI, abscessos Restrição à imunização com BCG

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências do Sistema Fagocítico Investigação laboratorial inicial: Leucograma: número total de neutrófilos Nitroblue Tetrazolium (NBT), quimioluminescência, produção de superóxido (função dos neutrófilos) Avaliação do número e função das células NK Terapêutica: Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim Triazóis (fluconazol ou itraconazol) Interferon gama

Revisão Bibliográfica Deficiência de Adesão Leucocitária neutrofilia persistente Nº de neutrófilos normal NBT: Basal: 2,5% Estimulado: 4% (VR < 5%) Síndrome de Chediak-Higashi albinismo e células NK disfuncionais Doença Granulomatosa Crônica NBT Negativo NBT + NBT -

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências do Sistema Fagocítico Doença Granulomatosa Crônica Forma mais comum e grave é ligada ao sexo; outros 3 tipos têm herança autossômica recessiva Portadores possuem NADPH oxidase deficitária e não há formação de radicais do oxigênio e peroxido de hidrogênio Ocorre formação de granuloma (resposta contra antígenos microbianos persistentes) Infecções bacterianas e fúngicas: pneumonias, linfadenite e abscessos de pele e vísceras Incapacidade dos fagócitos em reduzir o corante NBT após estímulo fagocítico

Revisão Bibliográfica Imunodeficiências do Sistema de Complemento Defeitos nas proteínas do complemento Responde por 5% dos casos Predispõe infecções piogênicas (via alternativa) e infecções por Neisseria e Streptococcus (via terminal) Investigação laboratorial inicial: Número total de proteínas do complemento e função hemolítica (CH50 e APH50)

Revisão Bibliográfica Deficiência da Via Terminal Quantificação da properdina, frações C5-8 e fator D Deficiência da Via Alternativa C3 ↓ C3 = 148,5 C4 = 36,5 Deficiência da Via Terminal properdina ↓

Conclusão Doença Granulomatosa Crônica Deficiência de Subclasses IgG Imunodeficiência Secundária: Desnutrição Protéico-Calórica Deficiência de Nutrientes

Obrigada!

Bibliografia GRUMACH, A.S.; ABE JACOB, C.M.; et al. Imunodeficiências. In: MARCONDES, E.; COSTA VAZ, F.A.; et al. Pediatria Básica. 9º ed. Sarvier, 2003. vol. 2, cap. 8, s.2, p. 836-843. LEKSTROM-HIMES, J.A.; GALLIN, J.I. Advances in Immunology: Immunodeficiency Diseases Caused by Defects in Phagocytes. N Engl J Med 2000; 343:1703-1714, Dec 7, 2000. Review Article ROITT, I.; BROSTOFF, J.; et al. Imunodeficiências Primárias. In: Imunologia. 5º ed. Manole Ltda. cap. 21, p. 285-292. ROSEN, F.S.; COOPER, M.D.; et al. Medical Progress: The Primary Immunodeficiencies. N Engl J Med 1995; 333:431-440, Aug 17, 1995. Review Article