Analgesia e Sedação em Procedimentos em Pediatria Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência Médica em Pediatria Analgesia e Sedação em Procedimentos em Pediatria Monografia de conclusão da residência médica em Pediatria Autora: Flávia Watusi de Faria Orientador: Dr. Alexandre Serafim – UTI Pediátrica / HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br 5/11/2009

Introdução Ambiente hospitalar: sinônimo de dor? A dor como importante problema de saúde Alta prevalência Impacto negativo na qualidade de vida e de assistência JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations) Dor = 5º Sinal Vital Stinson JN. Paediatr Child Health, 2007. Perquin CW. J Pain, 2000.

Introdução Repercussões clínicas da dor Piora do estado clínico do paciente. Efeito psicológico extremamente danoso. Controle da dor: objetivo de cuidado imediato! Indicador de qualidade de assistência na perspectiva dos pais. Diminui o sofrimento do paciente. ............. Facilita as intervenções médicas Doyle L. Pediatr Clin N Am, 2006

Revisar brevemente a neurofisiologia da dor. Objetivos Geral Realizar revisão da literatura sobre sedação e analgesia em procedimentos em pediatria. Específicos Revisar brevemente a neurofisiologia da dor. Revisar as estratégias e princípios básicos para uma sedoanalgesia segura. Revisar a farmacologia e discutir a segurança e eficácia das drogas mais usadas em procedimentos dolorosos em pediatria.

Metodologia Revisão da literatura internacional utilizando livros e os bancos de dados PUBMED-MEDLINE e LILACS-BIREME Consulta às bibliografias referenciadas nos artigos. Seleção das drogas mais usadas em procedimentos pediátricos Pesquisa adicional para cada droga. Excluídos Estudos referentes a analgesia neonatal Estudos com crianças em cuidados intensivos ou condições que necessitavam de anestesia geral.

Revisão de Literatura Fisiopatologia Mecanismo Periférico Mecanismo Medular Mecanismo Central Percepção dos sinais nociceptivos; Aferentes primários Aferência e modulação dos sinais; Glutamato, substância P, alfa2 adrenérgicos, HT1b. Peptídeos opióides (mi/delta/kappa) e GABA (ácido gama-aminobutírico). Percepção consciente do processo doloroso Sensibilização ao estímulo nociceptivo. Memória. Cavalcanti IL. Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2003

Revisão de Literatura Princípios da Sedoanalgesia em Procedimentos Analgesia e sedação em procedimentos Técnica farmacológica de manejar a dor e a ansiedade dos pacientes pediátricos durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. A sedoanalgesia segura resulta de processo multifatorial Avaliação clínica pré-procedimento ; Monitoramento intra-procedimento; Evolução pós- procedimento. Mace SE. Ann Emerg Med, 2008 Hoffman GM. Pediatrics, 2002 Committee on Drugs. Pediatrics, 2002.

Princípios da Sedoanalgesia em Procedimentos História clínica e exame físico detalhados Fatores de Risco Roncos, estridor ou apnéia do sono Pneumonia ou necessidade de oxigênio Malformação craniofacial Hiper-reatividade brônquica História de obstrução de vias aéreas Hipovolemia, cardiopatia Vômitos; obstrução intestinal Sepse Refluxo gastrointestinal Período de jejum inadequado Status mental alterado História de falha em sedação anterior

Princípios da Sedoanalgesia em Procedimentos Monitoramento intra-procedimento Nível de consciência e qualidade da sedação. Freqüência, ritmo cardíaco e pressão arterial........ Freqüência respiratória, padrão respiratório e oximetria de pulso Reavaliação periódica Antes do procedimento e imediatamente após a infusão das drogas A cada 5 minutos durante o procedimento Imediatamente após o término do procedimento Pelo menos uma vez antes da liberação do paciente. American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002

Princípios da Sedoanalgesia em Procedimentos Estratificação do nível de sedação pela escala do Children`s Hospital of Wisconsin. Classificação da Sedação Escore da Sedação Descrição Inadequada 6 Ansioso, agitado ou com dor. Ansiólise 5 Abertura ocular espontânea. Sedação moderada 4 Sonolento, olhos abertos ou fechados, mas facilmente acordado com estímulo verbal. Sedação moderada - profunda 3 Acorda com estímulo tátil moderado ou aumento do tom de voz. Sedação profunda 2 1 Acorda lentamente com estímulo doloroso sustentado. Anestesia Irresponsivo ao estímulo doloroso. Hoffman GM. Pediatrics, 2002.

Princípios da Sedoanalgesia em Procedimentos A sedoanalgesia para procedimentos por não-anestesiologias é um processo seguro. A aplicação universal de práticas padronizadas tem reduzido o risco de complicações. Para a escolha das medicações, é importante distinguir o objetivo de seu uso: alívio da dor, medida ansiolítica ou os dois. Os profissionais responsáveis pela assistência devem ter habilidades para promover o manejo da via aérea / ventilação e suporte cardiovascular. Pitetti RD. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 / Hoffman GM. Pediatrics, 2002 Committee on Drugs. Pediatrics, 2002 / American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002

Princípios da Sedoanalgesia em Procedimentos A falha em monitorar adequadamente os pacientes é a principal causa de eventos adversos graves durante a sedoanalgesia para procedimentos. Committee on Drugs. Pediatrics, 2002. Godwin SA. Ann Emerg Med, 2005.

Revisão de Literatura Farmacologia da Sedoanalgesia em Procedimentos FENTANIL MIDAZOLAM KETAMINA PROPOFOL

Midazolam: farmacologia Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos Imidazobenzodia-zepínico hidrossolúvel Efeitos clínicos rápidos e com curta duração de ação. Agonista do ácido gama-aminobutírico (GABA): Amnésia Ansiolítica, hipnótica Miorrelaxante Sedativa Depressão respiratória, hipóxia, apnéia) Hipotensão Reações paradoxais Flumazenil: antídoto benzodiazepínico. Gan TJ. Clin Pharmacokinet, 2006

Midazolam: segurança e Eficácia O midazolam, em associação apenas a anestésicos locais ou a outras drogas, como a ketamina e o fentanil, mostra manter boa eficácia e segurança. Melhor performance hemodinâmica quando usada com a ketamina do que quando usada isoladamente ou com o fentanil. Menos alterações da FC, FR e do padrão respiratório; Diminuição da intensidade dos episódios de hipotensão e de dessaturações de oxigênio; Somação dos efeitos de depressão cardiorrespiratória quando associada aos opióides. Migita RT. Adolesc Med, 2006 Acworth JP. Emerg Med, 2001 Pruitt JW. J Oral Maxillofac Surg, 1995

Fentanil: farmacologia Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos É o opióide mais usado em procedimentos em pediatria. Mais utilizado em associação ao midazolam e ao propofol. Agonista dos receptores opióides (, , ): Analgesia intensa; Sedação, sonolência inconsciência; Depressão respiratória e ação antitussígena. Rigidez torácica e muscular Naloxona: antídoto opióide. Devlin JW. Crit Care Clin, 2009 / Gan TJ. Clin Pharmacokinet, 2006 Doyle L. Pediatr Clin N Am, 2006 / Pitetti RD. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003.

Fentanil: segurança e eficácia A associação do midazolam com fentanil para procedimentos é eficaz e segura em pediatria. As complicações graves são relativamente raras. Pena and Krauss, 1999  1180 pacientes : sem risco aumentado de complicações respiratórias ou hemodinâmicas, em relação a outros esquemas. Considerado o mais provável agente responsável por complicações cardiorrespiratórias, quando associado ao midazolam. Mace S. Ann Emerg Med, 2004. Peña B. Ann Emerg Med, 1999.

Ketamina: farmacologia Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos Sedativo/hipnótico dissociativo. Produz um tipo único de anestesia. Qualidades de um agente sedativo ideal: rápido início de ação, curta duração, rápido retorno ao nível basal de consciência Bloqueador do receptor NMDA: Analgesia profunda; Sedação, sonolência inconsciência; Estimula o sistema cardiovascular; Reflexos de proteção das vias aéreas são mantidos. Broncodilatador. Náuseas e vômitos Nistagmos Sialorréia Aumento da pressão intracraniana Não tem antídoto. Bergman SA. Anesth Prog, 1999. White PF. Anesthesiolology, 1982.

Ketamina: farmacologia Contra-Indicações Lesões ou doenças intracranianas. Cardiopatias com hipertensão arterial. Glaucoma ou outras doenças agudas do globo ocular. Psicoses. Porfiria. Desordens tireoidianas. Crianças abaixo de 3 meses. Contra-indicações ao uso da Ketamina. Green SM. Ann Emerg Med, 1998.

Ketamina: segurança e eficácia A droga mostra ser segura para administração em procedimentos em pediatria Green SM, 1998 – 1022 pacientes : ketamina como droga altamente efetiva e com grande margem de segurança. Green SM, 1999 – 9 casos de superdosagem: nenhum desfecho adverso. A ketamina, isoladamente ou em associação ao propofol e midazolam, vem sendo cada vez mais usada, com altos índices de sucesso. Excelente efeito analgésico, amnéstico e boa margem de segurança por manter estabilidade hemodinâmica. Gliger MA. Gastrointest Endosc, 2004

Propofol: farmacologia Conceitos Ações Farmacológicas Efeitos Adversos É um agente sedativo-hipnótico não-opióide, não-barbitúrico. Usada na Emergência, em eco –transesofágicos, em injeções intratecais, broncoscopias. Mais rápido início de ação e de recuperação. Potencializa a ação neurônios gabaérgicos: Potente sedativo. Anticonvulsivante e amnéstico. Protetor do sistema nervoso central. Hipotensão. Dor no local de injeção  Lidocaína Não tem antídoto. Havel CJ. Acad Emerg Med, 1999. / Devlin JW. Crit Care Clin, 2009. Guenther E. Ann Emerg Med, 2003.

Propofol: segurança e eficácia Propofol como agente altamente efetivo e seguro para uso em procedimentos de emergência e por não-anestesiologistas. Guenther, 2003 e Bassett, 2003. Não há estudos de grande porte que comprovem sua segurança. Vários estudos randomizados conduzidos em UTIs pediátricas mostraram que a droga é segura para procedimentos menores. As descrições da associação à ketamina, ao midazolam e ao fentanil mostram boa segurança. Godambe, 2003 - ECR: propofol / fentanil x ketamina / midazolam. A vigilância e monitorização constantes do paciente, além da necessidade de habilidades para estabilização hemodinâmica limitariam o seu uso por não-anestesiologistas.

As drogas mais usadas para a sedoanalgesia são eficazes e seguras. Conclusão A analgesia e sedação para procedimentos , por médicos não-anestesiologistas, é uma técnica segura. As drogas mais usadas para a sedoanalgesia são eficazes e seguras.

OBRIGADA!