CASO CLÍNICO: Meningites Pedro Brandão Roberta T. Tallarico Coordenadora: Dra. Luciana Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF Brasília, 20 de junho de 2007. www.paulomargotto.com.br

Caso Clínico H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade do Rio de Janeiro. QP: febre e cefaléia há dois dias. HDA: Há 2 dias início do quadro com febre não aferida e cefaléia pela manhã. À tarde, passou a apresentar vômitos tendo feito tratamento sintomático com metoclopramida. À noite, apresentou lesões cutâneas que pioraram na manhã do dia seguinte, evoluindo também com sonolência. Transferido para o Hospital sendo iniciado antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol).

Caso Clínico Ao exame: Temperatura retal - 39ºC Hipocorado+/4+, hidratado, acianótico, anictérico. Hipotenso (75x45mmHg), taquicárdico (140 bpm), taquipneico (32 irpm sem esforço). Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem déficit focal de força, presença de sinal de Kernig. Presença de lesões petequiais com áreas de confluência, principalmente em MMII, acometendo também tórax e MMSS. Restante do exame sem alterações.

Caso Clínico Resultado do líquor 9.783 cel/mm3 PMN 100% Proteinorraquia >1g% Glicose - 0mg/dl

Caso Clínico Resultados dos exames laboratoriais Creatinina -1,1 mg/dL Uréia - 68 mg/dL Sódio sérico -139 mEq/L Potássio - 3,0 mEq/L Hematócrito - 33,4% Plaquetas - 101.000/mm3 Leucócitos - 5200 (21% seguementados e 47% batões)

Caso Clínico Evolução Evoluiu com regressão das lesões petequiais (crostosas), porém houve persistência da febre e da rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho direito no terceiro dia de internação. Foi utilizada aspirina como anti-inflamatório e antitérmico, obtendo-se regressão da febre e da artralgia. Recebeu alta após duas semanas de internação sem seqüelas neurológicas.

Diagnósticos Diferencias Desidratação Doenças febris hemorrágicas (Dengue hemorrágica) Febre purpúrica brasileira Septicemias Encefalites Meningites bacterianas ou meningoencefalites; Meningite: Bacteriana X Viral

Sinais de irritação meníngea Rigidez de nuca Kernig Brudzinski

Meningite viral – Agente Etiológicos Enterovírus - 80% Herpes simples EBV Varicela zoster Vírus da caxumba Sarampo Arbovírus Treponema pallidum e outros

Meningite Viral - Quadro clínico Síndrome clínica clássica Irritação meníngea Hipertensão intracraniana: cefaléia, náuseas vômitos Toxemia: febre, mal estar Sinais menígeos: Kerning e Brudsinsk Curso benigno e auto limitado

Meningite Viral - Laboratório Pressão Normal Citologia Pouco aumentada Perfil citológico Predomínio de linfócitos Proteínas Glicose Lactato Exame de visualização direta (% positividade) - Cultura 50%

Meningite Viral - Tratamento Corticosteróides Se sintomas muito proeminentes 0,4mg/kg/dia de 12/12h por 2 dias Acyclovir Meningites por Herpes Vírus

Meningite Bacteriana Definição: infecção/inflamação das meninges causadas por bactérias História Natural: Bacteremia silenciosa, originada por germes da orofaringe (mais comum) Infecção por extensão de um foco próximo Sinusite Otite Trauma Neurocirurgia

Meningite Bacteriana - Clínica: História de IVAS ou diarréia, otite, celulite periorbitária, pneumonia Febre, prostração, hipoatividade, letargia/ alteração do nível de consciência, cefaléia, náuseas, vômitos Associados a sinais de irritação meníngea (dor e rigidez cervicais)

Meningite Bacteriana - Quadro Clínico A clínica decorre fortemente da resposta do hospedeiro ao agressor, e conseqüente ação das citocinas Possui 2 padrões predominantes: 1° : início súbito, manifestações rapidamente progressivas de choque, púrpura, CID, e do nível de consciência, que pode resultar em morte em 24h. 2°:meningite precedida por sintomas do trato respiratório ou gastrintestinal, seguidos por sinais inespecíficos do SNC, como letargia e irritabilidade. (padrão mais comum)

Meningite Bacteriana - Quadro Clínico Outras manifestações: agitação, irritabilidade, fotofobia, anorexia, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, rash cutâneo petequial ou púrpura, edema de papila. <2 anos: faixa etária mais acometida (sinais meníngeos costumam estar AUSENTES) <3 meses: quadro inespecífico. Porém, pode ser observado abaulamento de fontanela, convulsões e rigidez nucal

Meningite Bacteriana - Etiologia Idade Agentes Etiológicos Tratamento 0 a 2 m S. Grupo B(49%), E.Coli (18%), L. momocytogenes (7%) Pseudomonas, Salmonella, Proteus Cefotaxima+ ampicilina. Ceftriaxona sem ↑ Bb. Associar ampicilina pelo risco de Liesteria. Pode-se usar tb ampi + genta ou amica (como na sepse precoce) 2m a 5 a S. pneumoniae, H. influenzae tipo B (não vacinados), N. meningitidis Cefotaxima ou Ceftriaxona ou (ampi+clorafenicol) Acima de 5 a S pneumoniae Penicilia cristalina ou ampicilina

Meningite Bacteriana - Etiologia Condição Agentes Etiológicos Tratamento Imunodeprimido Pseudomonas, S aureus, S coagulase -, Salmonella, L. monocytogenes, fungos Ceftazidime + ampicilina Derivação(DVP-DVE) ou Trauma Craniano S. Pneumoniae (fístula para ouvido,nariz, seios da face, e fratura de base de crânio) S. coagulase - (fratura externa) Ceftazidime + vancomicina

Meningite Bacteriana - Patogenia Ocorre quando fatores de virulência se sobrepõe ao mecanismo de defesa do organismo. Primeiro, há colonização e adesão à mucosa, com conseqüente invasão da mesma. Para isso, a bactéria secreta IgA do hospedeiro protease Segundo,no espaço intravascular, a bactéria com sua cápsula polissacarídica impede a ativação do complemento via alternativa. Terceiro, para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli para cruzar a barreira hemoliquórica.

Meningite Bacteriana - Patogenia No líquor a proliferação bacteriana é favorecida devido à quase ausência de imunoglobulinas e do sistema complemento. Componentes da superfície bacteriana (peptideoglicano + ácido teicóico do S.Pneumoniae e lipopolissacarídeo do H. influenzae) resposta inflamatória no SNC e rompimento da barreira hemo liquórica

Meningite Bacteriana - Fatores de risco Defeitos específicos da imunidade do hospedeiro, como: Produção de imunoglobulinas alterada em resposta a patógenos encapsulados Defeitos no sistema complemento (infecção recorrente) Defeitos do sistema properdina (doença letal) Disfunção esplênica ou asplenia(aumenta chance de sepse) Defeito dos linfócitos T ( infecção por L. Monocytogenes)

Meningite Bacteriana - Fatores de risco Ausência de imunidade contra patógenos específicos associados à baixa idade; Colonização recente; Contato íntimo com portadores; Aglomeração; Pobreza; Raça negra; Sexo masculino; Possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade

Meningite Bacteriana - Diagnóstico É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleicitose neutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida Além disso, deve-se observar diretamente o líquor ( pressão e aspecto) Turvo: celularidade Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia, [ ] ↑ de proteínas

Gram leuco diferen ptn glicose Normal >3m Normal<3m Ausência germes Menor 7/mm mono>75% PMN=0 20-45 mg/dl >50mg/dl >75%glic. Normal<3m ausência germes 15a20 RNPT: 0-25 PMN <75% RNPT:até 61%de PMN <120 <170 >50 >75%glic. RNPT> 24 RNT>34 Bacteremia típica Presença bactérias Em geral 500-1000 Predom. PMN 75%-95% 100-500 <40 <66% glicemia virótica ausência de germes 10-1000 Predom. linfócito 50-200 em alguns casos tuberc Quase n aparece 50-500 Predom linfócito 100-3000 <30

Meningite Bacteriana - Diagnóstico Repetir líquor após 48h em: Todos RN; Falta de melhora clínica em 24-48h após início da ATB; Febre prolongada ou reaparecimento da febre; Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos; Imunossuprimidos

Meningite Bacteriana - Diagnóstico As contra-indicações da PL são: Evidências de HIC; Comprometimento cardiopulmonar; Infecção da pele sobre o local da PL; Trombocitopenia (relativa) *Nesses casos iniciar terapia empírica imediata *A TC (para evidenciar abscesso e HIC) também não pode adiar o tratamento.

Meningite Bacteriana - Diagnóstico Outros exames: Hemograma; Hemocultura(+ 80%); Plaquetas; TAP; PCR (diferenciar etiologia tuberculosa, herpética e HIV); Glicemia; Função renal; Raio x de tórax; TC/RM; Detecção de antígenos bacterianos (aglutinação de partículas de látex)

Meningite Bacteriana - Diagnóstico Indicação de TC/RM: Sinais de focalização e de HIC; Ausência de resposta ao tratamento Antimicrobiano; Suspeita de encefalite herpética, de foco parameníngeo, tumores e hemorragias Detecção de antígenos bacterianos: pacientes que estavam em antibioticoterapia quando culturas foram colhidas. (glicose, ptn e neutrófilo do LCR não se alteram tanto como cultura e Gram pelo uso do ATB)

Meningite Bacteriana - Diagnóstico Diferencial Meningite viral; Meningite por bactérias atípicas, fungos e parasitos; Abscessos retrofaríngeos; cerebral, parameníngeo Faringite ou adenite cervical grave; Pneumonia em lobo superior Artrite ou osteomielite em vértebras cervicais; Hemorragia subaracnóidea; Tétano; Pielonefrite grave; Tumores intracranianos; Intoxicações por metais pesados

Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano O tratamento dos casos suspeitos deve começar imediatamente após a coleta do LCR, com ATB venosa dirigida para germes mais prováveis. Nos maiores de 2 m: Ceftriaxiona(100mg/Kg/d/2 doses) ou Cefotaxima(300mg/Kg/d/4 doses) Alternativa:Clorafenicol(100mg/Kg/d/4d)+ampicilina(400mg/Kg/d/4d) Cepas resisitentes às cefalosporina de 3°: associação de Ceftriaxona ou Cefotaxima com Vancomicina (60mg/Kg/d/4d)

Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano Cultura meningocócica: penicilina cristalina ou ampicilina na dose de 200 a 400mg/Kg/d/4d Cultura pneumocócica sensível: penicilina ou Ampicilina Cultura pneumocócica resistente: ceftriaxona (ou cefotaxima) associada à vancomicina ou com vancomicina associada à rifampicina Cultura de H. influenzae: ceftriaxona ou, nos alérgicos, clorofenicol Tempo de tratamento: 7 d c/ 5d afebris na meningocócicas, 10d na haemophilus, 14-21d p/ gram -, e 21d p/ as estafilocócicas.

Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano Nos RN e menores de 2 m: 1° escolha é as Cefalosporina de 3°, melhor Cefotaxima, pois Ceftriaxona tem contra- indicação relativa. Associação de ampi+genta ou amica também é eficaz Se suspeitar de L. monocytogenes, manter ampicilina (200mg/Kg/d) associada à cefalosporina de 3°. Germes multirresistentes: cefepime ou meropenem/imipinem + aminoglicosídeo

Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte Controle da hidratação, pressão arterial, volume urinário, peso da criança, avaliação neurológicas repetidas Corticoterapia: Dexametasona(0,15mg/Kg/dose EV 6/6hpor 2 a 4 dias) iniciada 30 min antes da 1° dose de ATB; Maiores de 2 m; Reduz seqüelas auditivas na meningite por Haemophilus; Melhora a mortalidade e seqüelas nas pneumocócicas

Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte Convulsões: Terapia imediata com diazepan EV ou Lorazepam; Monitorizar glicemia, eletrólitos; Terapia de manutenção: fenitoína (menor efeito sedativo no SNC que fenobarbital) HIC: intubação, hiperventilação, furosemida e manitol SIADH: restrição hídrica, mas evitar hipovolemia

Meningite Bacteriana - Complicações Convulsões (focais ou generalizada) devido a cerebrite, infarto ou anormalidades eletrolíticas. Ocorre em 20-30% dos casos. Sinais de localização Hipertensão Intracraniana em decorrência dos edemas. É traduzida por cefaléia em crianças maiores e abaulamento da fontanela em crianças menores, além de paralisia do nervo oculomotor e abducente SIHAD que resulta em hiponatramia e hipoosmalaridade sérica com sódio e osmolaridade urinária aumentados

Meningite Bacteriana - Complicações Seqüelas neurológicas, como déficits motores e cognitivos, retardo neuro psicomotor Abscesso cerebral, cerebrite, coleção subdural Hidrocefalia que é mais comum no período neonatal

Meningite Bacteriana - Profilaxia Meningococos: contatantes do lar, especialmente cça pequenas; contatantes da creche (nos últimos 7 d); exposição direta às secreções; dormiu e comer no mesmo cômodo. Rifampicina 10mg/Kg/vez de 12/12h por 2d Haemophilus: contatantes do lar com menos de 48 m e imunização incompleta; contatantes do berçário ou creche(para crianças menores de 2a incompletamente vacinadas); Se ocorrer 2° caso dentro de 60d, administrar em todas crianças. Rifampicina 20mg/Kg/d por 4 dias

Suspeita de meningite? Solicitar exames laboratoriais Solicitar exames de imagem, se necessário. Realizar exame de líquor após confirmada ausência de hipertensão intracraniana Iniciar antibioticoterapia empírica

Meningite Asséptica X Bacteriana Aspectos clínicos • Início insidioso • Sintomas gerais mais brandos - melhor condição clínica • Presença de conjutivite, miocardite e pericardite • Aumento de parótidas ♦ Bacteriana • Início rápido • Sintomas gerais mais importantes • “Olhar parado”, febre alta, hipoatividade e coma • Manifestações hemorrágicas e exantema

Meningite Asséptica X Bacteriana Aspectos Liquóricos Meningite Bacteriana Cor Incolor Opalescente Aspecto Límpido Turvo Células Aumentadas (20 a 1.000) Linfócitos ou PMN no início Aumentadas (acima de 1.000) PMN Proteínas Abaixo de 100mg% Acima de 100mg% Glicose Normal (2/3 da glicemia) Diminuída Globulinas Ausentes Presentes

Tratamento – Meningite bacteriana Idade Agente mais provável Esquema terapêutico Esquema alternativo < 3 meses Strepto B., Listeria, E. coli, Pneumo. Ampicilina+ Ceftrioaxona (ou cefotaxima) Cloranfenicol+ Gentamicina 3 m. a 18 anos & 18 a 50 anos Meningo, Pneumo, Hemophylus Ceftriaxona + Vancomicina Meropenem ou Cloranfenicol > 50 anos Meningo, Listeria, Gram - Ampicilina + Ciprofloxacina

Referências Bibliográficas Baldacci, E.R. Meningite Bacteriana in Pediatria Básica,Marcondes, TOMO II, 9° edição, Sarvier, 2003 Prober, C.G. Infecções do Sistema Nervoso Central in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara, 2004 Murahovschi, J. Meningoencefalites in Pediatria Diagnóstico e Tratamento, 6° edição, Sarvier, 2003 Oliveira, R.G. Meningite in Blackbook Pediatria, 3° edição, Black Book, 2005 Manual Merck, 2006. Manual da FUNASA, 2004.