Orientador: Dra Lisliê Capoulade ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS MENORES DE 5 ANOS INTERNADOS POR PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NO DISTRITO FEDERAL Aline Vilela Mees Orientador: Dra Lisliê Capoulade www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de novembro de 2014

Pneumonia possui incidência maior de 5 a 10 vezes Introdução As infecções respiratórias agudas (IRA): Frequência anual de IRA é uniforme em todo o mundo (4 a 8 episódios anuais nos primeiros 5 anos de vida) Elevada incidência e impacto sobre a morbimortalidade infantil Pneumonia responsável pela grande maioria dos óbitos. Pneumonia possui incidência maior de 5 a 10 vezes Países em desenvolvimento

Introdução Fatores de risco para internação por pneumonia: Desnutrição Desmame precoce Baixa cobertura vacinal Tabagismo domiciliar Baixo peso ao nascer Aglomerados de pessoas na casa Baixo nível socioeconômico dos pais Dificuldade de acesso à assistência à saúde

Introdução Pneumonia é uma doença inflamatória das vias aéreas que atinge o parênquima pulmonar, envolvendo bronquíolos, brônquios e, ocasionalmente, a pleura. Classificação: Comunitária ou nosocomial A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é aquela que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão hospitalar

Introdução Investigações científicas Dificuldade para obter material do tecido infectado Ausência de métodos confiáveis que possam de modo rápido informar sobre a participação dos diversos agentes Investigações científicas Dados clínicos de fácil obtenção, como a Idade

Introdução

Dor abdominal Meningismo Introdução Manifestações Clínicas: Taquipnéia: Mais importante Febre Tosse (não é específica da PAC) Irritabilidade Cefaléia Redução do apetite Vômitos Dor pleurítica Dor abdominal Meningismo

Introdução Os indicadores de gravidade: Aspecto toxêmico Presença de tiragem Gemidos Cianose Apneias Vômitos ou dificuldade de ingerir líquidos Hipotermia Desidratação Sinais semiológicos de consolidação extensa ou comprometimento pleural

Introdução Vacina conjugada antipneumocócica-10 foi incorporada ao calendário básico de vacinas do SUS em 2010 e é uma das formas mais eficazes de prevenção. A previsão do Ministério da Saúde é que, até 2015, sejam evitadas cerca de 45 mil internações por pneumonia, por ano, no Brasil Já outras formas de prevenção são vacinação contra o vírus influenza, aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade e evitar o tabagismo passivo

Introdução Segundo o ‘The integrated Global Action Plan for Pneumonia and Diarrhoea’ (GAPPD) publicado em 2013 e elaborado pela OMS e UNICEF: A pneumonia continua a matar todos os anos 1,8 milhões de crianças com menos de cinco anos, o que representa 18% dos 9 milhões deste grupo etário que morrem anualmente no mundo

Introdução Infecções respiratórias corresponderam a 41.5% na distribuição de gastos segundo as causas de hospitalização em 2001 no Brasil A mortalidade infantil no DF por pneumonia em 2012 correspondeu a aproximadamente 5% entre óbitos por causas evitáveis, que foi o mesmo valor encontrado no país neste mesmo ano Diante a elevada morbimortalidade da pneumonia, torna-se necessário identificar o seu comportamento em nosso hospital.

OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos Descrever o perfil epidemiológico de pacientes pediátricos menores de 5 anos internados por pneumonia adquirida na comunidade no Hospital Materno Infantil de Brasília. Objetivos Específicos Relacionar idade e gênero nos pacientes estudados. Identificar complicações e desfechos nos pacientes estudados. Relacionar início dos sintomas com a primeira avaliação médica nesses pacientes.

MATERIAL E MÉTODOS Estudo observacional transversal retrospectivo predominantemente analítico PS do HMIB com os pacientes internados com o diagnóstico PAC entre 01 de Junho a 31 de Agosto de 2014. Diariamente são armazenados em uma tabela do Microsoft Excel os seguintes dados dos pacientes internados: número do prontuário data de internação, data de nascimento, diagnóstico, tratamento proposto e destino.

MATERIAL E MÉTODOS Por meio desse controle interno foram selecionados os pacientes com o diagnóstico de PAC e identificados os seguintes dados em seu prontuário eletrônico: Idade Gênero Duração da internação Complicações Tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e o primeiro atendimento médico.

MATERIAL E MÉTODOS Fatores de inclusão: Idade de 2 meses a 4 anos 11 meses e 29 dias com diagnóstico de PAC não complicada. ---- Sendo consideradas complicações: Derrame pleural, atelectasia e abscesso pulmonar.

MATERIAL E MÉTODOS Fatores de exclusão: Faixa etária menor que 2 meses ou superior a 5 anos de idade, Pneumonia complicada na admissão Crianças com comorbidades associadas como, por exemplo, neuropatia, cardiopatia e sibilância. Utilizado o software estatístico R 3.1.1.

crianças com diagnóstico de Pneumonia RESULTADOS No PS do HMIB foram internadas 1605 crianças no período de junho a agosto de 2014. Porém, foram excluídos: 229 crianças com diagnóstico de Pneumonia 14% das Internações 137 Sibilância 16 Cardiopatia 20 Neuropatia 15 já com complicações

RESULTADOS O total daqueles que atenderam aos critérios de inclusão foram de 50 pacientes, correspondente a 21.8% das crianças internadas por pneumonia no PS neste período.

RESULTADOS Na amostra estudada houve uma predominância de 58% do sexo masculino Gráfico 01- Internações por PAC segundo o gênero no período de Junho a Agosto de 2014

RESULTADOS Prevalência da PAC nos primeiros anos de vida em ambos sexos

RESULTADOS A faixa etária entre 0 a 1 ano ocupou 32% da nossa amostra:

RESULTADOS Em relação ao gênero e duração dos sintomas até o primeiro atendimento médico, A distribuição do tempo é basicamente a mesma. Teste de Shapiro-Wilk : Feminino p-valores 0.01 Masculino p - 0.002 Logo, eles não pertencem a distribuição de probabilidade normal. O teste não paramétrico de Wilcoxon fornece um p-valor igual a 0.82. Não se pode afirmar que a média de ambas as distribuições difere. Gráfico 03 – Duração dos sintomas até primeiro atendimento médico em relação ao gênero

RESULTADOS O tempo de internação em relação ao sexo do paciente: Teste de Pearson, não pertenceu a distribuição normal (ambos p-valores são inferiores a 0.0001). Teste de Wilcoxon obtém-se p-valor igual a 0.796, indicando que não existe diferença significativa entre as médias das distribuições do tempo de internação por gênero. Gráfico 04 – Tempo de internação em relação ao gênero

RESULTADOS Realizada uma correlação linear de Pearson para analisar o tempo de internação em relação à idade do paciente, obtendo um valor de 0.307 (p-valor = 0.029). Revelando que os dados são pouco correlacionados.

RESULTADOS Apenas 4 crianças (8%) evoluíram com complicações Tempo de internação da nossa amostra foi em média de 3 ± 3.6 dias Complicações: média 8.8 ± 5 dias Não apresentaram complicações: média 2,2 ± 2 dias Abscesso pulmonar 2 crianças (50%) Derrame pleural 3 crianças (75%) 1 criança apresentou ambas complicações

RESULTADOS Gráfico 06 – Tempo de internação de pacientes que complicaram durante hospitalização

RESULTADOS Tempo do início dos sintomas até o primeiro atendimento médico: Sem complicação: 6 ± 3,4 dias Evoluíram com complicação após internação: 8,7 ± 4,3 dias Na população estudada não houve óbito e não foi necessário transferência para UTI pediátrica

Discussão IRA nos países em desenvolvimento são responsáveis por cinco milhões de mortes a cada ano em crianças menores de cincos anos, sendo 70% secundários a pneumonia Estima-se, atualmente, a incidência anual de pneumonia em menores de cinco anos em cerca de 150 milhões de casos no mundo, dos quais 7 a 13% necessitam de cuidados hospitalares Em estudos brasileiros foi evidenciada uma média de internação de 2.9% a 15%

Discussão No período de 2011 a 2013 foram internados no HMIB (0 a 18 anos) Em nosso estudo, as internações por pneumonia em menores de 5 anos incompletos: Para explicar tamanha diferença podemos nos basear no fato de as doenças de base, especialmente aquelas que afetam os sistemas cardiopulmonar, imunológico ou neuromuscular aumentarem o risco para desenvolvimento de quadros infecciosos como a pneumonia. 45,85% Quadro respiratório 15% Pneumonia 21% PNM como único diagnóstico 14% do total de internações

Discussão Gênero e faixa etária: Descrito por Vejás et al e Sehgal et al, que encontraram maior risco de morte por pneumonia neste grupo de pacientes. Sexo masculino e de menores de um ano

Discussão Somente 8% dos pacientes (n=4) evoluíram na internação com complicações. Tempo de internação dos pacientes que evoluíram com algum tipo de complicação foi superior daqueles que não apresentaram nenhuma complicação. Importante ressaltar que não houve óbito e nem mesmo necessidade de Unidade Intensiva nesses pacientes complicados, todos foram tratados nas enfermarias do hospital e tiveram alta para domicílio

Discussão A duração média de internação em nossa amostra foi de 3 ± 3.6 dias, valor abaixo da maioria dos estudos realizados em outros locais onde a média variou de 7.5 a 10 dias. Comparando o tempo de inicio dos sintomas até o primeiro atendimento médico entre pacientes complicados e não complicados, não houve diferença significativa.

Discussão Provavelmente os fatores de risco como prematuridade, desnutrição, baixo nível socioeconômico, tabagismo passivo, frequência a creches, sexo masculino e baixa idade possuem um impacto muito maior do que o tempo de duração da doença. Vários trabalhos têm tornado evidente a relação entre o risco de complicações de pneumonia com menor idade, sexo masculino e desnutrição.

Conclusão PAC é mais frequente no sexo masculino e em menores de um ano Portanto, em nosso serviço, uma baixa morbidade e mortalidade por PAC foi encontrada no período estudado e não houve relação entre complicação e uma maior demora na procura de atendimento médico. Poucos pacientes após a internação evoluíram com complicações. Não houveram óbitos no período e, também, não foi necessário transferências para a unidade de terapia intensiva.

OBRIGADA!!!

Bibliografia 1- Amaral JJF, Cunha AJLA, Silva MAFS. Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da Saúde; 2000. 2- Nascimento CMN, Marques HHS. Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária. Rev Panam Salud Publica. 2004; 15(6): 380-87 3- UNICEF.http://www.unicef.org/media/files/Final_GAPPD_main_Report-_EN-8_April_2013.pdf . Acessado em 15/08/2014. 4- Nascimento LFC, Marcitelli R, Agostinho FS, Gimenes CS. Anáise Hierarquisada dos fatores de risco pra pneumonia em crianças. JBras Pneumol 2004 Set/Out. 30(5):445-5 5- Schuchat A, Dowell SF. Pneumonia in children in the developing world: new challenges, new solutions. Semin Pediatr Infect Dis. 2004;15(3):181-9. 6- Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T. Pneumonias na criança. I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias. J Pneumol 1998 Mar/Abr.24:101-8. 7- Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J Bras Pneumol. 2007;33 (Supl 1):S 31-S 50. 8- Ministério da Saúde (2011) Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde, Brasília. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde

Bibliografia 9- Autoria: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Sociedade Brasileira de Pediatria. Pneumonia adquirida na comunidade Projeto diretrizes 1-0- Portal da Saúde – Ministério da Saúde. Acessado em 01/09/2014 11- Ministério da Saúde (2011) Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde, Brasília. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. 12- WHO Global Health Observatory. ttt://www.who.int/gho/child_health/en/index.html. Acessado em 10/08/2014 13- DATASUS.http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2001/matriz.htm. Acessado em 10/09/2014 14- DATASUS. http: // w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php. Acessado em 20/08/2014. 15- Correia AG. Diagnostic approach to pneumonia in children. Semin Resp Infect 1996;11(3):131-8 16- Santos AL, Ruza F, Guerra AJM, Alves A, Dorao P, Garcia S, et al. Evalución nutritional de niños con insuficiência respiratória (IR): antropometria al ingresso en cuidados intensivos pediátricos. Anales Españoles de Pediatria 1998;49:11-6. 17- Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian 15. guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis. 2000;31:383-42

Bibliografia 18- Riccetto AG., Zambom MP, Morcillo AM. Características de crianças com pneumonia atendidas no pronto-socorro. Rev Ciências Médicas. 2003; 12: 55–62 19- Sucupira ACSL, Kobinger MEBA, Saito MI, Bourroul MLM, Zuccolotto SMC. Pediatria em consultório. 5. ed. São Paulo: Sarvier; 2010. 11. 20- Veras NT, Sandim G, Mundim K, Petraukas R, et al. Perfil epidemiológico de pacientes pediátricos internados com pneumonia. Scientia Medica (Porto Alegre) 2010; volume 20, número 4, p. 277-281 21- Perfil Epidemiológico da internação do Pronto Socorro do Hospital Materno Infantil de Brasilia HMIB [trabalho de conclusão de curso]. Gabriela Figueiredo Melara. Brasília: Hospital Materno Infantil de Brasília, Curso de Residência médica em Pediatria; 2013. 22- Véjar EL, Casterán VJC, Navarrete P, Sánchez S, Lecerf SP, Castillo Durán C. Factores de riesgo de fallecer en domicilio por neumonía de niños chilenos de estratos socioeconómicos bajos, Santiago de Chile: 1990-1994. Rev Méd Chile 2000; 128:627-32. 23- Sehgal V, Sethi HPS, Sachdev HPS, Satyanarayana L. Predictors of mortality in subjects hospitalized with acute lower respiratory tract infections. Indian Pediatr 1997; 34:213-9. 24- Gentile AS, Bakir J, Moar AM, Burna VD, Bayley Bustamante G, Mistchenko AS. Perfil epidemiológico de las infecciones respiratórias agudas bajas en un hospital pediátrico. Arch Argent Pediatr 1996; 94:2-9. 25- Filho EFS, Tenório DA, Dutra EG. Perfil epidemiológico dos pacientes pediátricos com diagnóstico de pneumonia na Associação Beneficente de Campo Grande - MS/Santa Casa. Pediatria Moderna V 47 N 1 Jan/Fev 11 26- Silvério, A. Perfil dos pacientes internados na divisão de pediatria do Hospital Universitário do UFSC. Arq. Cat Med. 1997 Jan/Dez 26(1-4) 31-5. Monografia HRAS/HMIB-2013:Perfil epidemiológico da internação do Pronto Socorro do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB) – DF (Apresentação) Gabriela Figueiredo Melara