Brasília, 13 de dezembro de 2014 Introdução de alimentos complementares e a relação com alergia alimentar Pediatrics 2013;132:e1529–e1538 Apresentação: Isadora de Carvalho Trevizoli (Residente de Pediatria HRAS/ HMIB/SES/DF) Coordenação: Dra. Vanessa Macedo Silveira Fuck Brasília, 13 de dezembro de 2014 www.paulomargotto.com.br

Consultem o Artigo Integral! Introduction of complementary foods and the relationship to food allergy. Grimshaw KE, Maskell J, Oliver EM, Morris RC, Foote KD, Mills EN, Roberts G, Margetts BM. Pediatrics. 2013 Dec;132(6):e1529-38. O que é conhecido sobre este assunto: O leite materno é protetor contra muitas condições, mas o seu papel na alergia não tem sido estabelecido. Recomendações de alimentação infantil apóiam amamentação exclusiva durante 26 semanas, enquanto que na prevenção de alergias, recomendações aconselham a amamentação exclusiva por 4-6 meses, com a continuidade da amamentação depois disso.

Introdução Recomendação da OMS: Amamentação exclusiva até 26 semanas. Recomendação adequada para crianças em países desenvolvidos?

Introdução Benefícios nutricionais e emocionais do aleitamento materno Exclusivo até 26 sem Adequado (nutricional) Proteção contra doenças Introdução de sólidos entre 4 e 6 meses Menor incidência de GECA Maior incidência de alergia Benefícios nutricionais e emocionais do aleitamento materno

Objetivo Avaliar a relação entre aleitamento materno, alimentação complementar e alergia alimentar.

Métodos Estudo prospectivo desde o nascimento EuroPrevall Estudo prospectivo desde o nascimento Alergia alimentar em 12 000 crianças PIFA Prevalence of Infant Food Alergy Corte do Reino Unido - 2006 a 2008 Presente Estudo Crianças com diagnóstico de alergia alimentar Grupo controle com idade pareada

Métodos Delineamento do Estudo Estudo caso-controle aninhado. Diário alimentar até 1 ano de idade Sinais de Alergia Mães interessadas: TCLE Dados ambientais, socioeconômicos e familiares. Questionário a cada 2 meses Contactar equipe do estudo Questionário por telefone com 1 e 2 anos PIFA

Métodos Diagnóstico de Alergia Alimentar História clínica Exame físico Triagem por telefone Suspeita de Alergia Prick teste Critérios do EuroPrevall Dosagem de IgE específica

Métodos Diagnóstico de Alergia Alimentar História clínica convincente de alergia alimentar Evolução com melhora Dieta de exclusão Estudo duplo cego, controlado com desafio oral Prick test ≥ 3mm e/ou IgE específica ≥ 0.35 kU/L *Reações até 48 horas após a exposição ao alimento

Métodos Análise Estatística Variáveis contínuas: Média (desvio padrão) ou mediana (intervalo). Variáveis categóricas: número e percentual. Teste qui-quadrado, Mann-Whitney U: avaliação da ingesta alimentar. Análise de Kaplan-Meier: duração do aleitamento. Eegressão logística multivariada.

Resultados 1170 crianças elegíveis para o estudo - PIFA 210 alergias notadas pelo paciente 30 com dados incompletos 140 alergias avaliadas pelo médico 1140 – Coorte do estudo final 173 telefonemas 407 com dados incompletos 70 diagnósticos provisórios de alergia 733 (64%) 1 ano de coleta de dados 61 questionários positivos 317 com dados incompletos 41 alergias alimentares 823 (72%) 2 anos de coleta de dados

41 casos de alergia alimentar Resultados Amostra estudada 41 casos de alergia alimentar 82 controles n = 123 Nascidos entre janeiro de 2006 e outubro de 2007. Idade materna: 33 anos (19 a 43 anos) Peso ao nascimento: 3420g (2160 a 5060g)

Resultados Amostra estudada Alergia Sintomas: 24 semanas (0 a 64) Enfrentamento: 56 semanas Alérgeno mais comum: ovo (22) leite de vaca (20) 12 pacientes com alergia a > 1 alimento Sintoma mais comum: eczema (12) vômitos (11)

Resultados Aleitamento Materno 95% das mães amamentaram Duração: 20 semanas (0 a 64 semanas) Aleitamento exclusivo: 8 semanas (1 a 26 semanas) 1) Fórmula com proteína polimérica do soro: 78% dos casos * 2 – fórmula extensamente hidrolisada ou predominando caseína 2) Farináceo com base de arroz

Resultados Aleitamento Materno Sem diferenças entre os dois grupos

Resultados Aleitamento materno + proteína do leite de vaca Alergia Controle n = 72 p Duração 5,5 semanas 9 semanas 0,047 Avaliar a importância da duração da amamentação concomitante com LV Variável categórica p 0,015 Idade da amamentação concomitante com LV Não houve diferença p 0,300

Resultados Introdução de alimentos sólidos Média de idade: 20,3 semanas 20 semanas – arroz 21 semanas – cenouras 22 semanas – bananas e maçãs Derivado do leite introduzido inicialmente: iogurte Sólidos foram introduzidos precocemente nos pacientes com alergia (p 0,44). Leite de vaca (p 0,49) Amendoim (p 0,37)

Resultados Introdução de alimentos sólidos Sólidos introduzidos primeiro no grupo controle. Em maior número no grupo com alergia. Significantemente mais alimento alergênico foi intriduzido na alimentação complementar ≤16 semanas do que nos controle (35% versos 14%-p=0,011)

Resultados Introdução de alimentos sólidos < 16 semanas Crianças com alergia: 35% Controle: 14% P = 0,011

Resultados Modelo de regressão logística multivariada Idade na introdução de sólidos Aleitamento materno complementado Leite de vaca (em qualquer forma) Fatores maternos: asma, alergia, educação, idade Animais de estimação Gênero Único filho Fatores previamente analisados Fatores associados com desenvolvimento de alergia

Desenvolvimento de alergia alimentar? Resultados Modelo de regressão logística multivariada Introdução de sólidos com mais de 17 semanas Desenvolvimento de alergia alimentar? Introdução do leite de vaca concomitante com aleitamento materno

Discussão Introdução de alimentos sólidos Associado com maior risco de alergia! Introdução entre 12 e 16 semanas mais frequente no grupo com alergia Recomendado atrasar a introdução de alimentos potencialmente alergênicos. Maioria dos estudos não mostrou melhora; 2 mostraram associação entre introdução tardia de leite e ovo com eczema e atopia

Discussão Introdução do leite de vaca concomitante com aleitamento materno Presença de imunomoduladores no leite materno reduzem o risco de alergia. Evidência contraditória com outros estudos TGF-ß Variações na composição do leite materno; Dieta materna; Diferenças na prática do aleitamento materno; Imunomodulação do leite materno ocorre após a exposição antigênica. Sibilância IL-12, resposta Th-1 e CD4 Eczema

Conclusão Introdução de sólidos após os 4 meses; Iniciar alimentação complementar e manter aleitamento materno. Não fornece evidência quanto à relação entre aleitamento materno exclusivo até 26 semanas e alergia. ? Poucas mulheres amamentaram até esse período!

Abaixo do recomendado pela OMS Conclusão Abaixo do recomendado pela OMS Reino Unido: 12% amamentam até 4º mês Estados Unidos: 46% amamentam até o 3º mês Recomendações entram em conflito no aconselhamento do tempo do aleitamento materno exclusivo! Faltam estudos para determinar o tempo de aleitamento materno exclusivo, mas…

Promover o aleitamento materno!!! It Rocks!!

Avaliação do Artigo Pontos Positivos: Estudo prospectivo desde o nascimento, antes dos sintomas; Duplo cego, controlado com placebo, com desafio oral: Padrão ouro! Pontos Negativos: Avalia apenas alergia IgE mediada; Não avalia a dieta materna (uso de leite de vaca e derivados).

O que este estudo acrescenta: A evidência de que a continuidade da amamentação enquanto os sólidos são introduzidos na dieta e retardar a introdução de sólidos de até, pelo menos, 17 semanas de idade estão associados com menos alergias alimentares.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Estudando juntos!

Gastroenterologista Pediátrica Alergia Alimentar Dra Vanessa Macedo Gastroenterologista Pediátrica HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de agosto de 2013

Intolerância Alimentar ? Qual a diferença entre Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar ?

Gastroenterologista Pediátrica Alergia Alimentar Dra Vanessa Macedo Gastroenterologista Pediátrica HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de agosto de 2013

Intolerância Alimentar ? Qual a diferença entre Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar ?

Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Prevenção Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Janela Imunológica Dieta Saudável

Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Prevenção Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Janela Imunológica Dieta Saudável

Falando em hipersensbilida na infância… Falando em hipersensbilida na infância…. Sangramento retal isolado (SRI) neonatal e o risco de Síndrome de Hipersensibilidade No presente estudo, as crianças com o SRI não apresentaram uma maior taxa de sinais clínicos de alergias a alimentos e medicamentos ou qualquer outro sintoma de hipersensibilidade (definidos como a asma, dermatite atópica ou rinite alérgica) na sua primeira infância comparado com o grupo controle. Isso apóia a idéia de que a etiologia da SRI não é um mecanismo alérgico. Como fatores de risco para sintomas de hipersensibilidade entre a população em estudo, os autores detectaram: prematuridade e menor período de aleitamento materno. Os resultados deste estudo sugerem que os lactentes que apresentam SRI não possuem um risco mais elevado de desenvolver sintomas gastrintestinais ou sintomas de hipersensibilidade durante a infância.

SANGRAMENTO PEQUENO RETAL VIVO Estudo coreano de 2012 foi realizado com o objetivo de identificar a causa e a frequência da proctocolite induzida pela proteína alimentar em 16 recém-nascidos (RN) não doentes com pequeno sangramento retal vivo. Dos 16 RN 4 receberam leite materno exclusivo, 5 leite materno e fórmula e 7, fórmula. Em apenas 2 RN foi confirmado a proctocolite induzida pela proteina alimentar, pelo teste de restrição e enfrentamento. Nos outros 14 pacientes (87,5%) o sangramento retal espontâneo desapareceu após 4 dias (1-8 dias), sendo assim diagnosticados como colite neonatal transitória idiopática. Nos RN doentes (febre, distensão abdominal, diarréia), sangramento retal vivo e pequeno torna-se necessário diferenciar infecção, enterocolite necrosante, doença cirúrgica, isquemia, e malrrotação com volvo.Nos RN não doentes, pequeno sangramento retal vivo é geralmente benigno e autolimitado e não precisa de extensiva investigação. Se o sangramento durar mais de 4 dias, testes deverão ser realizados para confirmar proctocolite induzida pela proteína alimentar. Hoje, dia 15 de maio, recém-nascido de 33 semanas, 1250g, 9 dias, ar ambiente, dieta pela sonda orogástrica com leite materno exclusivo apresentou 3 episódios de pequeno sangramento retal vivo. O RN não apresenta abdomen inocente (flácido, indolor), corado, boa perfusão e sem distermia. A conduta foi expectante quanto à investigação Interessante que em 1996, Anveden-Hertzberg L et al descreveram sangramento retal em 9 RN alimentados com leite materno exclusivo. A retosigmoidoscopia mostrou mucosa edematosa com hemorragias petequiais em todos. A restrição do uso de leite de vaca em 7 mães resultou na melhora do sangramento retal em 6 RN com 4 semanas. Um RN melhorou espontaneamente. Proctocolitis in exclusively breast-fed infants. Anveden-Hertzberg L. Eur J Pediatr. 1996 Jun;155(6):464-7 The etiology of small and fresh rectal bleeding in not-sick neonates: should we initially suspect food protein-induced proctocolitis?Jang HJ et al. Eur J Pediatr. 2012 Dec;171(12):1845-9

Frente a um Recém-nascido pré-termo ou a termo, não doente que apresenta sangramento retal vivo em pequena quantidade, em uso de leite materno de banco de leite ou seja, de pool. Qual seria a melhor conduta conduta? Com base na literatura, pequeno sangramento retal vivo nos recém-nascidos não doentes geralmente é benigno e é um distúrbio autolimitado. Acredita- se que possa tratar de colite neonatal transitória idiopática, não devendo inicialmente suspender a dieta que deveria ser de preferência leite materno da sua própria mãe,com restrição do uso restrito de proteínas derivadas do leite de vaca. Persistindo além de 4 dias, deverá ser confirmado a presença de proctocolite induzida pela proteína alimentar, devendo ser submetido ao teste de restrição e enfrentamento. Nesta situação, o uso de hidrolisado proteico (NeocateR) poderá estar indicado por um certo período. Estas crianças não apresentam risco elevado de desenvolver sintomas gastrintestinais ou a síndrome de hipersensibilidade gastrintestinal na primeira infância. Estudos recentes tem mostrado menor evidência para colite alérgica nos recém-nascidos com sangramento retal isolado.

ELE AGRADECE, com absoluta certeza!